婴幼儿食物过敏及牛奶蛋白过敏的诊治PPT课件

此下载后可自行编辑 过敏的流行病学趋势及婴儿期常见过敏原过敏的发病机理过敏预防过敏预防总体建议CMPA的诊断和治疗内容过敏–全球性的健康问题 过敏：位于全球疾病的第六位，WHO 哮喘：3亿 特应性皮炎：～30%（2岁以下的儿童） 美国每年特应性皮炎医药费用：3亿6千4百万美元 食物过敏发生率:4-6%儿童 中国和发达国家一样也呈快速上升趋势儿童过敏人数急剧增加-1近几十年西方工业国家儿童特应性皮炎的流行状况Elchenfield2003上海市0岁~14岁儿童支气管哮喘患病率10年内上升了153%上海医学会儿科呼吸组.上海市0岁～14岁儿童支气管哮喘患病情况调查.临床儿科杂志,2002,20(3):146-149儿童过敏人数急剧增加-2上海1978年与1990年儿童哮喘流调患病率分别为1.60%与1.79%，本次为4.52%，10年内上升了152.51%，与国内外近几十年来有关小儿哮喘患病率呈上升趋势的结果相似。*易导致过敏的过敏原5种最常见的过敏原(90%)其他 牛奶 大豆 小麦 花生/坚果 鸡蛋 牛乳是婴儿最常接触和致敏的抗原 大多数普通配方由牛乳改进而来**食物过敏交叉反应 同类食物交叉反应 对牛奶过敏,对羊奶、马奶也可能过敏 对鸡蛋过敏，对鸭蛋、鹅蛋也可能过敏不同类食物交叉过敏对牛奶过敏，40%会对豆蛋白过敏（欧洲）因此，当婴儿发生食物过敏时，食物替代是不安全的IgE诱导过敏的简化机理，致敏阶段与发敏阶段（APC=抗原提呈细胞，Th2=T辅助细胞-2淋巴B=B淋巴细胞；TCR=T细胞抗原受体；IL-4=白细胞介素-4；IgE=免疫球蛋白E）过敏的机制:致敏阶段和发敏阶段无临床症状婴儿免疫应答不平衡出生后增强Th1的优势和/或削弱Th2优势，有利于减低过敏的发生过敏风险与遗传因素婴儿发生过敏性疾病的风险与遗传史的关系（Croner1992） 母乳喂养 低敏婴儿配方奶粉 益生菌对过敏的预防作用 推迟婴儿引入固体食物的时间：六个月后添加辅食一级预防的营养措施母乳喂养—最佳过敏预防措施母乳喂养可以预防过敏SaarinenU,Breastfeedingasprophylaxisafgainstatopicdisease:prospectivefollowupstudyutile17yearsold.Lacet.1995;346;1065-69母乳喂养明显降低特应性皮炎和呼吸道过敏发病率年母乳与过敏预防母乳喂养需至少4个月以上才会对预防过敏产生作用益生菌的特点 非致病性 不会被机械消化过程所破坏 不会被胃酸和胆汁消化 可以粘附于肠道上皮或在肠道内形成细菌集落 对宿主有一定益处TeitelbaumJEandWalkerWA.AnnRevNutr2002;22:107-138.****OptionalSpeakerNotes: Bydefinition,aprobioticshouldbenon-pathogenic.Althoughanyorganismcanbepathogenicinnature,thebest-studiedprobioticsareexpectednottocausediseaseinthehost. Probioticsneedtobeviableintheproductinwhichtheyareconsumed.Therefore,theyneedtoberesistanttothetechnicalprocessingpriortoconsumption. Probioticsshouldremainviableafterpassagethroughthestomachandthesmallbowel,andthereforeneedtoberesistanttogastricacidandbiledigestion. Untilrecently,someconsidered“beingofhumanorigin”asanecessarycharacteristicforabacteriumtobeconsideredaprobiotic.Thatisnolongerthecase. Ingeneral,tohaveaneffect,aprobioticbacteriumneedstotransientlycolonizetheintestinalepithelium.Oncetheintestinalfloraofthehostiswell-established,theoralintakeofbacteriawillmodifythecompositionofthefloraandmayhavethevariousimmunologiceffects;howeveronceconsumptionstops,thequantitiesofthespecificprobioticspeciesbeingingestedwilldecreaseandmostoftendisappear.Therefore,formaintainingitsprobioticeffects,mostofthesebacterianeedtobeconsumedregularlyandconsistently. Mostimportantly,aprobioticbacteriumcanonlybecalledaprobioticifabenefittothehosthasbeendemonstrated.Notallbacteriathatareingestedandsurvivedigestionarenecessarilyprobiotics.* 厌氧菌，无活力，革兰氏阳性弯曲杆菌 产酸：醋酸和乳酸 pH=5.5时生长受抑 不被肠道消化，在粪便中存在 母乳喂养的婴儿的微生物群中大部分是双歧杆菌双歧杆菌双歧杆菌Nomenclature-B.lactisalso:B.animalissub-specieslactis,B.bifidum,strainBb12****OptionalSpeakerNotes: Bifidobacteriahaveallthecharacteristicsofaprobioticbacteria. Importantly,thegenusBifidobacteriumconstitutemostofthemicrofloraofbreastfedinfants. AmongstthebifidobacteriabetterstudiedforapplicationasaprobioticisBifidobacteriumlactis. B.lactisistheshortnameforB.animalissubspecieslactis,previouslyalsocalledB.bifidum,strainBb12.*益生菌预防特应性皮炎KalliomäkiM.,etal.Lancet2001;357:1076-1079.KalliomäkiM.,etal.Lancet2003;361:1869-1871.RR=0.51CI(0.32-0.84)RR=0.57CI(0.33-0.97)*P<0.05*****OptionalSpeakerNotes: Theoccurrenceofdifferencesinintestinalfloraininfantswithallergicdiseasehasledtotheuseofprobioticagentsforthemanagementofatopy. Inadouble-blind,randomizedplacebo-controlledtrial,probioticsweregivenprenatallytomotherswhohadatleastonefirst-degreerelative(orpartner)withatopiceczema,allergicrhinitis,orasthma,andpostnatallyfor6monthstotheirinfants.Atopiceczemawassubsequentlydiagnosedin35%ofthe132childrenaged2years. Resultsfromthisstudy,whichhasnowfollowedchildrenformorethanfouryears,showedthattheconsumptionofprobiotics,inthiscaseLactobacillusrhamnosusGG,ininfantsborntofamilieswithahistoryofallergy,significantlydecreasedatopydiagnosisatthetwo-yearandfour-yearfollowupperiod.* 4个月前不添加固体食物 4-6个月无研究 6个月后存在争议 APP建议（过敏高风险婴儿） 延迟添加固体食物至6个月后 延迟高致敏食物的引入至一岁以后固体食物引入与过敏预防有证据证明早期引入固体食物可能增加湿疹的风险纯母乳喂养至少6个月如不能母乳喂养或母乳不足，建议至少从出生至6个月使用适度水解配方6个月后引入固体食物过敏预防总体建议*牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断与治疗* 在婴儿和低龄儿童CMPA/I是最常见的食物不良反应 5%-15%儿童存在着疑似CMPA/I的症状 发病率实际为2%-3%（激发试验结果）牛奶蛋白过敏或不耐受（CMPA/I）发生率牛乳蛋白过敏的表现(CMPA)大多数牛乳蛋白过敏婴儿在1月龄之内出现症状 大多数婴儿有二种或更多的症状 症状: 呕吐,胃肠道症状:食用后最快1-2小时 腹泻:食用后2-6小时Hostetal.,Allergy1990食物过敏:症状急性过敏综合征!喘息哮喘咳嗽鼻炎湿疹搔痒皮疹荨麻疹水肿干燥腹泻直肠出血呕吐拒食生长发育迟缓反流便秘腹痛口腔过敏综合征咽/唇/舌水肿/搔痒**特应性皮炎（AD）与CMPA/I 单纯AD（平均年龄17.6m）:CMPA/I发生率37%（20/54例） 1岁内CMPA/I儿童:AD发生率40%-50%NovembreE.Allergy2001;56(Suppl67):105-8吞咽困难，呕血，黑便反刍，恶心/嗳气弓腰，心动过缓呃逆，SANDIFER’S综合征吸入，喉炎/喘鸣感染，声嘶腹泻，血便，鼻炎鼻粘膜充血，过敏症便秘，湿疹/皮炎血管性水肿，嘴唇水肿荨麻疹/搔痒易激惹肠绞痛拒食生长发育障碍呕吐反流缺铁性贫血呼吸暂停/婴儿猝死综合征喘息睡眠障碍胃食管返流牛奶蛋白过敏胃食管返流和牛奶蛋白过敏SalvatoreS,VandenplasY.Pediatrics2002;110:972-8416%-42%胃食管返流性疾病患儿会出现牛奶蛋白过敏的症状食物蛋白不耐受对反流性食管炎婴儿的影响 19例CMPA/I婴儿（平均年龄5月）：9例食管炎、9例胃/十二指肠炎性 AAF治疗3个月，2周内症状缓解 激发试验：12/19不耐受普通婴儿奶粉牛奶蛋白过敏婴儿肠痉挛胃食管返流症食物过敏婴儿的胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘 CMPA/I或食物过敏可能导致婴儿胃食管返流性疾病、肠痉挛和便秘 这些疾病的婴儿常常对低敏奶粉或母亲饮食回避有反应 需要进一步明确婴儿肠道食物过敏的机制和临床指标 最常为IgE识别:酪蛋白和β-乳球蛋白 所有牛乳蛋白都是潜在的过敏原 75%牛乳蛋白过敏的患者对几种蛋白都致敏牛乳乳清蛋白20%酪蛋白80%Wal,Ann.AllergyAsthmaImmunol.,2002牛乳蛋白过敏原体内、外过敏原 皮肤点刺试验（SPT）：新鲜或完整CMP提取液 血清特异性IgE水平检测：RAST 斑贴试验（APT）：非IgE介导的过敏反应 食物激发试验：金标准皮肤点刺试验（SPT） 风团≥3mm，伴有皮肤潮红 风团＞阴性对照的风团3mm，且＞阳性对照风团50% 风团≥8mm（牛奶蛋白过敏100%特异性）KarilaC.ArchPediatr2002;9(Suppl3):338–343；SporikR.ClinExpAllergy2000;30:1540-6；SichererSH.AmFamPhysician1999;59:415-24. 对IgE介导的过敏反应的检测 何为阳性?*SPT阳性代表机体已被致敏，临床尚并不一定过敏*敏感性高：＜3mm，95%可除外IgE介导的过敏*特异性低：阳性反映对于激发试验的预期不确定RAST特异性IgE检测 特异性强，敏感性差 高阴性预测值 低阳性预测值，通常不如皮肤试验敏感 优点：SichererSH.AmFamPhysician1999;59:415-24 不受药物和过敏症状影响 可排除皮肤假阳性结果 用于严重皮炎不能做皮试者诊断性食物激发试验（膳食回避和激发试验是诊断食物过敏的金标准） 激发之前首先应回避可能引起过敏的食物或根据特异性IgE预期值确定是否性激发试验 方法（CPMA）： 先滴1滴在口唇（15min） 然后改为口服，并逐渐增加剂量： 0.5→1.0→3.0→10→30→50→100ml/30min 结束后观察2hr 无反应后250ml/d，持续1w 以疑似症状是否再现为阳性预防牛乳过敏的最新方案科学与消费者益处益处 一级预防:“高风险婴儿”(长期预防)二级预防/治疗科学理论 适度水解蛋白配方诱导免疫口服耐受完全水解蛋白配方避免激活肥大细胞应用适度水解蛋白配方(pHF)完全水解蛋白配方(eHF) 作为婴儿的唯一食物来源不能提供足够的营养(Vandenplasetal.,ArchDisChild,2008) 此外,由于存在交叉过敏的危险->不建议用于已被证实或怀疑为牛奶过敏的婴儿食物过敏的治疗大豆蛋白配方:没被改良的哺乳动物和豆与米类奶制品 可能的致敏原 牛奶过敏的婴儿对大豆蛋白有过敏反应(Klemolaetal,JPediatr,2002) 通常不建议使用于婴儿和儿童牛奶配方奶粉喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断和治疗方案适用于儿科全科医师和初级保健机构医师VandenplasY,KoletzkoS,IsolauriE,edal.Guidelinesforthediagnosisandmanagementofcow'smilkproteinallergyininfants.ArchDisChild,2007,92(10):902-908疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史（危险因素）轻、中度CMPA（表现为下述一个或多个症状）： 胃肠道：频繁反流、呕吐、腹泻、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便血和缺铁性贫血 皮肤：特应性皮炎、口唇或眼睑水肿（血管性）、非急性感染、药物或其他原因所致的荨麻疹 呼吸：非感染所致的鼻后滴流、慢性咳嗽和喘息 全身：持续性不适或腹痛（哭泣或易激惹≧3h/d）至少持续3d/w，连续持续＞3w 其他：少见重度CMPA（表现为下述一个或几个症状）： 胃肠道：由于慢性腹泻、反流、呕吐和（或）拒奶所致的发育不良；潜血或镜下血便所致的缺铁性贫血；蛋白丢失性肠病（低白蛋白血症）；内镜或组织学检查确诊的肠病或重度溃疡性结肠炎 皮肤：渗出性或重度特应性皮炎伴低白蛋白血症-贫血、发育不良或缺铁性贫血 呼吸：急性喉水肿或支气管阻塞伴呼吸困难 全身：过敏性休克需立即抢救的CMPA检测：皮肤：CMP点刺试验或斑贴试验血液：总IgE、CMP特异性IgE检测（RAST）疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史（危险因素）疑似轻、中度CMPA疑似重度CMPA膳食回避并服用AAF#至少2~4w转儿科专科医师诊治症状有改善症状无改善由儿科专科医师拟定诊断方案儿科专科医师行激发试验并#根据信价比或患儿是否接受eHF来确定上海1978年与1990年儿童哮喘流调患病率分别为1.60%与1.79%，本次为4.52%，10年内上升了152.51%，与国内外近几十年来有关小儿哮喘患病率呈上升趋势的结果相似。*******OptionalSpeakerNotes: Bydefinition,aprobioticshouldbenon-pathogenic.Althoughanyorganismcanbepathogenicinnature,thebest-studiedprobioticsareexpectednottocausediseaseinthehost. Probioticsneedtobeviableintheproductinwhichtheyareconsumed.Therefore,theyneedtoberesistanttothetechnicalprocessingpriortoconsumption. Probioticsshouldremainviableafterpassagethroughthestomachandthesmallbowel,andthereforeneedtoberesistanttogastricacidandbiledigestion. Untilrecently,someconsidered“beingofhumanorigin”asanecessarycharacteristicforabacteriumtobeconsideredaprobiotic.Thatisnolongerthecase. Ingeneral,tohaveaneffect,aprobioticbacteriumneedstotransientlycolonizetheintestinalepithelium.Oncetheintestinalfloraofthehostiswell-established,theoralintakeofbacteriawillmodifythecompositionofthefloraandmayhavethevariousimmunologiceffects;howeveronceconsumptionstops,thequantitiesofthespecificprobioticspeciesbeingingestedwilldecreaseandmostoftendisappear.Therefore,formaintainingitsprobioticeffects,mostofthesebacterianeedtobeconsumedregularlyandconsistently. Mostimportantly,aprobioticbacteriumcanonlybecalledaprobioticifabenefittothehosthasbeendemonstrated.Notallbacteriathatareingestedandsurvivedigestionarenecessarilyprobiotics.*****OptionalSpeakerNotes: Bifidobacteriahaveallthecharacteristicsofaprobioticbacteria. Importantly,thegenusBifidobacteriumconstitutemostofthemicrofloraofbreastfedinfants. AmongstthebifidobacteriabetterstudiedforapplicationasaprobioticisBifidobacteriumlactis. B.lactisistheshortnameforB.animalissubspecieslactis,previouslyalsocalledB.bifidum,strainBb12.****OptionalSpeakerNotes: Theoccurrenceofdifferencesinintestinalfloraininfantswithallergicdiseasehasledtotheuseofprobioticagentsforthemanagementofatopy. Inadouble-blind,randomizedplacebo-controlledtrial,probioticsweregivenprenatallytomotherswhohadatleastonefirst-degreerelative(orpartner)withatopiceczema,allergicrhinitis,orasthma,andpostnatallyfor6monthstotheirinfants.Atopiceczemawassubsequentlydiagnosedin35%ofthe132childrenaged2years. Resultsfromthisstudy,whichhasnowfollowedchildrenformorethanfouryears,showedthattheconsumptionofprobiotics,inthiscaseLactobacillusrhamnosusGG,ininfantsborntofamilieswithahistoryofallergy,significantlydecreasedatopydiagnosisatthetwo-yearandfour-yearfollowupperiod.*****