听力障碍儿童个案登记表

附件8： 听力障碍儿童个案登记表 1、 一般情况 姓名：　　　　　　性别：　　　　　　　　民族：　　　　　　 出生日期：　　　年　　月　　日；年龄：　　岁　　月　天　小时 家庭住址：　　　　　　　　　　邮编：　　　联系电话：　　　 父亲姓名：　　　　　　　　年龄：　　　岁　　职业：　　　　　 母亲姓名：　　　　　　　　年龄：　　　岁　　职业：　　　　　 二、筛查：　　　　　　　　　筛查时间：　　年　　月　　日 三、筛查结果： 1.左耳未通过　　　　　2.右耳未通过　　　　　3.双耳均未通过 四、个人情况： 1.出生情况：第　胎，第　产，出生体重　　（㎏）单胎/双胎/多胎 2.分娩方式：顺产/早产/足月产/过期产/负压吸引/产钳/剖宫产 3.出生缺陷：无、有（详述）　　　　　　 4.胎儿窘迫：无、有　　Apgar评分1分钟　　　　5分钟　　　　　 5.产伤：无、有（产伤部位）　　　　　　 6．羊水：Ⅰ度　　Ⅱ度　　Ⅲ度 7．异常分娩：无　　　臀位　　　脐带绕颈　　　胎膜早破 8．头颅、五官畸形：无、有（畸形部位）　　　　　　 9．出生后感染：无　　　　有　　病因　　　病程　　　　　 10．出生后患病：无 有 病因病程 11、头部外伤史：无、有 12、耳毒性药物应用史：（氨基糖类：链霉素、卡那霉素、妥布霉素和/或利尿剂）无、有 药物 剂量 疗程 13、中耳炎史：无、有 14、NICU抢救：无、有 原因 持续时间 15、呼吸机使用：无、有 ；持续时间： 16、对外界声音和其他感观刺激的反应：（1）灵敏 （2）迟钝 五、母亲妊娠情况： 1.妊娠年龄： 岁 2.流产史：无 有（流产时间 流产原因 　） 流产方式：自然流产 药物流产 人工流产 3.妊娠期病毒感染史：（1）无 （2）风疹 （3）巨细胞病毒（4）疱疹 （5）弓形体 （6）其它 。若有感染，感染时孕 周。 4、妊娠期外生殖器感染：（1）无 （2）淋病 （3）梅毒 (4)尖锐湿疣 （5）其他 。若有感染，感染时孕 周。 5、妊娠期放射性物质接触史：无、有（接触时间）孕 周。 6.妊娠期药物应用史：无、有（药物名称）：　　用药时间：孕　　周。 7、妊娠期有害物质接触史：（例如：汞、砷、苯、铅、有机磷农药等） 无、有；若有则接触时间为　　　　　　　　　。 8.妊娠期的不良生活习惯史： （1）吸烟：有　　无　　（2）饮酒：有　　无　　（3）吸毒：有　无 9.妊娠期疾病史： （1） 无　（2）糖尿病　（3）肾炎　（4）甲状腺功能减退　 （5）败血症　（6）其他　　　　　 10.异常妊娠：（1）无（2）妊高症（3）胎儿宫内发育迟缓 （4）母婴血型不和（5）其他　　　　 六、家庭史 1. 家庭的不良生活习惯：吸烟：有　无　吸毒：有　无　饮酒：有　无 2. 家族中有无耳聋患者：无、有　若有，说明与儿童的亲属关系： 　　　　　　　　　　耳聋情况　　　　　　　　　　。 3.父母是否近亲结婚：否、是　若是，请说明血缘关系：　　　　　　。 七、听力学检查结果： 八、诊断结果：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 九、诊断医师签名：　　　　　　 备注：此表由诊断机构填写，对象为诊断为听力障碍的儿童。