原发性甲状腺淋巴瘤的CT表现(附2例报告及文献复习)

原发性甲状腺淋巴瘤的CT表现(附2例及文献复习) 刘 芳，廖伟华，陈长青，姜新雅 (中南大学湘雅医院放射科湖南长沙410008) 【摘要】 目的：探讨原发性甲状腺淋巴瘤(PIL)的Cr表现及其临床诊断价值。方法：回顾性分析本院2例经病理学确 诊为PIL的cI．特征，并总结了近10年国内外发表的PIL的相关文献。结果：1例为外周T细胞性淋巴瘤，1例为B细胞 源性非霍其金淋巴瘤。Cr表现：甲状腺双叶受累，弥漫肿大，病灶呈不规则均匀低密度，边界不清，呈不均匀强化，病灶压 迫、侵犯周围组织。结论：结合临床表现和Cr特征有助于PIL的术前诊断，而且CI．可确定病变侵犯的范围及程度，便于 临床分期及治疗的确定。 【关键词】 甲状腺肿瘤，淋巴瘤；体层摄影术，x线计算机 中图分类号：R736．1：11814．42文献标识码：A 文章编号：1006—9011(2010)05—0630—04 crnndjIlgsofprimarythyroidlymphomawitllreportoftwocases 廿UFang。／_240Wei-hua，CttENChang-qing，JIANGXin-ya D甲田删ofRadiology，Xio．,蟛yaHospital，CentralSouthUniversity，Cha,gsha410008，P．R．Ch／na 【Abstract】Objective：ToinvestigatediagnosticandtheclinicalvalueofCTfindingsforprimarythyroidlymphoma(PrL)．Methods： CTcharacteristicsandpathologicalfindingsof2patientswithprimarythyroidlymphomainourhospitalwereretrospectivelyreviewed，and correspondingpapersaboutPTLinrecent10yearswerereviewed．Results：OnecasewaspathologicallydiagnosedperipheralT-celllym· phoma，theotherwagB-cellDonI-Iodskinlymphoma．InCTfindings，bothofthethyroidlobeshadadiffusegoiter．Thelesionshadir- regularuniformity，homogeneoushypodensity，discriminalrimandheterogeneousenhancement．Thelesionscompressedandinfiltratedthe adjacemstructures．Metastaticlympadenopathyontheneckwerenotrevealedinbothcases．Conclusion：ThecrfindingsofF1Lcom· binedwithclinicalmanifestationscouldhelptOsuggestpreoperativediagnosisofPTL，anditcouldPⅫifirmthescopeandextentionofthe infiltratedsurroundingstructures．determineclinicalclassificationandclinicalstrategj∞． 【Keywords】Tomography，X—raycomputed；Thyroidneoplasm；Lymphoma 原发性甲状腺淋巴瘤(primarythyroidlymphoma， PIL)极为罕见，目前的诊断主要依赖于病理学，但 细针穿刺细胞学方法具有结果受穿刺点选择影响的 局限性，外科手术虽可获取足够标本有利于诊断，但 增加对患者不必要的损伤。因此，提高对甲状腺淋 巴瘤的认识有助于临床早期作出准确的诊断和治疗 方案，避免延误病情和不必要手术。国内关于肌 的Cr表现的报道较少【t,2]，且未见关于甲状腺外周 T细胞性淋巴瘤CT表现的报道。笔者收集了湘雅 医院2001年一2009年2例经病理证实的PTL患者 的Cr和临床资料，其中B细胞源性非霍其金淋巴 瘤l例，外周T细胞性淋巴瘤l例，并复习近10年 国内外公开发表的相关文献。 作者简介：刘芳(1982一)。女，河北石家庄人，在读硕士，主要从 事神经影像学研究 通讯作者：姜新雅 医学博士，主任医师E-mail：璐jiangxa@ tom．COOl 630 1与方法 1．1临床资料 病例l女，70岁。发现颈部肿大20余天，当 地医院行颈前肿块穿刺术，诊断为“甲状腺肿”，未接 受任何治疗，近日颈部肿块增大，伴声嘶，呼吸不适， 吞咽稍困难入我院。查体：颈软，气管右偏，左、右颈 部分别可扪及一大小约4cm×5cm×7cm、4cm×3cm ×2．5cm的肿块，质硬，无压痛，表面皮肤无红肿，移 动尚可，边界清楚，可随吞咽上下移动，颈部未扪及 肿大的淋巴结，无大血管杂音。实验室检查：FT4减 低，TSH、甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗 体均明显升高，m正常。 病例2 男，40岁。2月前出现发热，体温达 38℃，39。C，多为下午发热，伴乏力、头痛，3天后颈 部肿大且局部红肿热痛，当地医院诊断为”亚急性甲 状腺炎”给予抗炎及激素治疗，症状稍有好转出院， 但颈部肿块无明显缩小或增大，近一月出现声音嘶 万方数据 哑，吞咽困难，伴有平卧时呼吸困难入本院。查体： 体温38．8℃，急性面容，颜面潮红，颈部粗大，局部 皮肤红肿热痛，咽部充血，甲状腺Ⅲ度肿大。左侧叶 及峡部可及一个大小约3cm×4era×6era肿块，质 硬，活动可，触痛。边界清楚，可随吞咽上下移动，左 侧叶可及收缩期吹风样杂音。全身体表淋巴结未扪 及肿大。实验室检查：TSH减低，m、171"4、抗甲状腺 球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体均正常；血沉： 21ram／h；血象：白细胞低；病毒抗体阴性。ECT：甲 状腺冷结节。 1．2 CT扫描方法 检查设备使用PhilipsBrilliance16层螺旋CI’。 扫描式，120kVp，探测器组合16mm×1．5mm，螺 距0．6—0．9，重建矩阵512X512，重建视野250ram， 放大倍数1．2；患者取仰卧颈部100～250mAs过伸 位，扫描范围从下颌角水平至主动脉弓上缘；扫描层 厚为5—10mm，层距5。10ram；增强扫描：60％优维 显(总量按1．5ml／kg体重计算)，自患者前臂静脉以 2．5ml／s流率注入，2例均行多方位多平面重建 (mR)影像后处理。 2结果 2．1 CT表现 ①病例1甲状腺左、右叶均见一均匀低密度 肿块，大小分别为4．0era×6．0eraX9．2era、2．3eraX 2．1cm×3．9era，平扫CT值约60HU，略低于肌肉组 织，增强后CT值约107HU，边界不清，气管明显受 压塌陷、右移，病灶向下生长伸入上纵膈内：甲状软 骨未见明显破坏，双颈部动、静脉受压外移，左颈内 静脉受压变扁(图1—4)；②病例2：甲状腺左叶、峡 部及部分右叶明显肿胀，呈均匀低密度影，平扫Cr 值约51HU，增强后病灶CI'值约69．2HU，病灶大小 约6cm×4crnX7．5cm，周围脂肪间隙欠清晰，临近软 组织稍肿胀，甲状腺右叶可见部分正常组织，强化明 显，颈部未见明显肿大淋巴结，气管受压变窄并向右 侧移位，左颈部动静脉受压外移(图7～lo)。 2．2治疗与病理 ①例1行双侧甲状腺次全切术，病理诊断为甲 状腺B细胞源性淋巴瘤(图5)。免疫组化：LEA (+)，CD20(+)，CD45RO(+)，cmo(灶性+)，bcl一 6(+)，CD56(散在+)，TIA(+)(图6)；②例2行甲 状腺肿块活检术，病理诊断为甲状腺T细胞性淋巴 瘤(图11)。免疫组化：CD45RO(+)，CD20(～)。 CD79(一)(图12)。 3讨论 PTL约占所有甲状腺恶性肿瘤的1．6％一 5．O％。占结外淋巴瘤不到2％【3l。发病率约2．06× 1a6，平均年龄64。66岁，男：女为l：3～1：8H“J。 目前PTL的诊断主要依赖于病理学，根据2004年 WHO淋巴瘤分类，PTL可分为：①非霍奇金淋巴瘤： 包括弥漫性大B细胞淋巴瘤、结外边缘区B细胞淋 巴瘤／低度恶性黏膜相关组织淋巴瘤、结外边缘区B 细胞淋巴瘤伴大细胞转化型／混合型淋巴瘤／高度恶 性低度恶性黏膜相关组织淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、髓 外浆细胞瘤、外周NK／T细胞淋巴瘤；②霍奇金淋巴 瘤。 提高对甲状腺淋巴瘤的认识有助于临床早期作 出准确的诊断和治疗方案，避免延误病情和不必要 手术。关于PTL的CT表现的报道较少，且均为B 细胞性m，目前国内未见关于T细胞性吼的CT 表现的报道，笔者收集了2例经病理证实的PTL患 者的CI’和临床资料，其中B细胞源性非霍其金淋 巴瘤l例，外周T细胞性淋巴瘤l例，并复习近10 年国内外公开发表的相关文献。 PTL绝大部分为B细胞源性淋巴瘤，主要为弥 漫性大B细胞淋巴瘤，其次结外边缘区B细胞淋巴 瘤／低度恶性黏膜相关组织淋巴瘤。国内外学 者[7“1J报道的甲状腺B细胞源性淋巴瘤的CrI'特 征：甲状腺增大，可单侧受累，也可双侧受累。病灶 可呈单发结节型、多发结节型或弥漫肿大型，密度多 均匀，多低于肌肉组织，钙化和坏死少见，轻度强化， 低于正常甲状腺强化程度，其边界可清晰，病灶可压 迫或侵犯周围组织。甲状腺B细胞源性非霍奇金 淋巴瘤的CI’特征与其病理学特征有关：甲状腺正 常结构破坏，为异型淋巴细胞浸润，免疫组化LCA 等阳性，异型淋巴细胞浸润肌性小血管壁的全层，但 不破坏血管腔，故肿瘤很少缺血坏死，这一点有助于 与甲状腺癌鉴别。 80％的PrL是在桥本甲状腺炎的基础上发生， 而且桥本甲状腺炎大多伴发弥漫性大B细胞型淋 巴瘤，目前学者认为PTL是一种与自身免疫缺陷相 关的疾病，可能由于桥本甲状腺炎激活B细胞分泌 自身抗体，导致甲状腺的淋巴组织增生，继而发生恶 变的结果[12“5J。临床上若在桥本甲状腺炎基础上 出现颈前甲状腺肿块无痛性迅速增大，伴呼吸道压 迫、声音嘶哑和吞咽困难等症状，并出现上述典型的 CT表现，则应高度怀疑PTL。本组病例一的实验室 检查显示Fr4减低，甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧 631 万方数据 图1—6病例l，B细胞性PTL图l为横断面平扫．甲状腺左、右叶均见一均匀低密度肿块，病灶大小分别为4．0cmX6．0cmX9．2em、 2．3emX2．1emX3．9em，平扫CT值约60HU，略低于肌肉组织图2．4分别为增强后横断面、冠状面重建图和矢状面重建图，增强后肿块 cr值约为107HU，边界不清．气管明显受压塌陷、右移。病灶向下生长，伸入上纵膈内．甲状软骨未见明显破坏。双颈酃动、静脉受压外移，左 颈内静脉受压变扁，颈部未见肿大淋巴结图5为HE(X160)：正常甲状腺结构消失，弥漫分布异型淋巴细胞图6为免疫组化(× 160)：lEA阳性图7．12病例2。T细胞性PrL图7为横断面平扫：甲状腙左叶、峡部及部分右叶明显肿胀，呈均匀低密度影．平扫Cr 值约51HU，病灶大小约6c．mX4eraX7．5era图8一lO分别为增强后横断面、冠状面重建图和矢状面重建图，增强后病灶a’值约为 69．2HU，周围脂肪问隙欠清晰。临近软组织稍肿胀，甲状腺右叶可见部分正常组织。强化明显．颈部未见明显肿大淋巴结。气管受压变窄并向 右侧移位。左颈部动静脉受压外移图1l为HE(×160)：甲状腺正常结构被破坏，可见多形性肿瘤细胞图12为免疫组化(×160)： CD45R0阳性 ． 化物酶抗体均明显升高，提示桥本甲状腺炎，而且近 日颈部肿块增大，伴声嘶，呼吸不适，甲状腺CI’提 示多发结节型肿块，密度均匀，轻度强化，故结合临 床表现和CI’特征有助于PTL的术前诊断。综合国 内外文献，笔者认为B细胞性PTL有以下特点：① 老年妇女多见，平均年龄60．70岁；②主要表现颈 部肿块，尤其以往有桥本甲状腺炎病史，近期颈部肿 块突然增大者；③Cr表现多以弥漫肿大型多见，单 发结节型及结节性甲状腺肿型少见，密度均匀。强化 不明显；④PTL较少出现周围组织的侵犯，但可出 现颈部淋巴结受累，淋巴结的形态及强化形式各异。 T细胞性PIL非常少见，T细胞的表型和来源 目前均不清楚，关于T细胞性的PrL国内外文献报 道不足20例，国内尚未见T细胞性PTL的CT表现 的报道。本文1例T细胞性m的Cr表现与B细 胞性PTL基本相同，表现为甲状腺弥漫型肿大。呈均 632 匀低密度影，强化不明显，周围脂肪间隙欠清晰，临 近软组织稍肿胀，与国外文献报道基本一致；T细胞 性PTL与B细胞性PTL的临床表现也很相似，表现 为近期颈部肿块突然增大，但本例T细胞性PIL无 桥本甲状腺炎病史，文献报道u“坞J也显示发生于 亚洲的T细胞性PrL多与桥本甲状腺炎无相关性。 而发生于西方的T细胞性m多与桥本甲状腺炎相 关，其原因目前不甚清楚。本文T细胞性PTL的临 床表现还存在一些特殊性：如有“感冒”前驱症状，持 续高热两个月，局部皮肤红肿热痛，可闻及收缩期杂 音，由T4性甲亢变为亚临床甲亢，血沉快。血象低， 激素治疗1月余，病情无明显好转，无明显恶病质。 笔者推测可能是甲状腺滤泡破坏，导致甲状腺激素 释放人血，升高的甲状腺激素刺激交感神经，作用于 外周血管；或甲状腺内分泌功能受损，为满足机体对 甲状腺激素的需求，甲状腺内血管代偿性扩张，血流 万方数据 加速，血流量增加。导致局部红肿，有收缩期杂音。 PTL的鉴别诊断：①亚急性甲状腺炎，发病前 有上呼吸道感染的病史，多为病毒感染，颈部疼痛， 甲状腺触痛，全身炎症反应。可有甲亢，出现131I吸 收率下降而血清T4升高(分离现象)。呈自限性，抗 炎及激素治疗有效；②桥本甲状腺炎，临床表现可 多种多样，一般无发热，典型表现为甲状腺肿大，质 地韧如橡皮，表面不光滑，多数患者甲状腺功能正 常，可伴有甲亢或甲减，有自然发生甲减的趋势，大 多数患者血抗甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物 酶抗体明显升高，可持续较长时间。CI．示其包膜增 厚，但一般较完整，边界清楚；③甲状腺癌，单个结 节多见，形态不规则，表面凹凸不平，质硬，边界不 清，活动度差，易发生淋巴结转移。CI．示单个结节， 形状不规则或呈分叶状，密度不均匀，坏死、液化、 出血及细颗粒状钙化多见，边界模糊，周围见不完整 假包膜，周围组织结构受侵犯，脂肪间隙消失，颈部 可见淋巴结肿大、融合。当然，术后病理学检查是明 确PTL诊断的金标准，HE染色联合免疫组化则是避 免误诊的关键[19]。治疗主要是手术结合化疗和放 疗综合治疗[20]。是否局限于甲状腺、上纵隔受侵和 国际预后指数是原发甲状腺淋巴瘤重要的预后因 素⋯。 总之。B细胞性PTL和T细胞性PTL的CT表现 基本相同，具有一定的特征，结合临床表现和CT特 征有助于PTL的术前诊断，而且C1I可显示病灶位 于甲状腺，确定病变对周围组织的侵犯情况，判断颈 部淋巴结有无肿大，有无远处转移，对于病变的定 位、定性、早期诊断、临床分期、适当治疗方案的选择 及患者预后的评估都十分重要。 参考文献： [1]陈德育，杨国栋，曾普元，等．甲状腺黏膜相关淋巴组织淋巴2 例报告并文献复习[J]．中国误诊学杂志，2008．8：1526—1528． [2]金宇飚。陈嘉薇。路光中，等．细针穿刺诊断甲状腺淋巴瘤2例 并文献复习[J]．实用医学杂志，2008．24：2665—2666． 【3] VegaF。unP，l～ledeirosIJ．Extranodallyn币homas0ftheheadand neck[J]．AnnalsofDiagnosticPathology．2005，9：340一350． [4]bliehelsJ．1，Delcan虹忙C，blamayJ，ela1．Primarythyroidlym- phomas：dinieomthologiestudy0f30脚andm4ew0ftheliterature [J]．AnnPathol，2002。22：10． [5]№CS。ShadleKM，lI_ledeirosU．et丑1．Localizednon-I-Iodglciniym- ph,ninvolvingthethyroid出nd【J]．Cancer。2001。91：629— 635． 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