下颌骨放射性骨坏死截骨术后缺损游离腓骨肌皮瓣修复重建

·临床经验· 下颌骨放射性骨坏死截骨术后缺损游离 腓骨肌皮瓣修复重建 李芸 游云华 梁军 刘金刚 荆少红 放射治疗是头颈部恶性肿瘤主要的治疗手段之一，随着鼻咽癌根治性放射治疗和头颈部恶性肿瘤术前、术后放射治疗的 广泛应用，颌骨放射性骨坏死(osteoradionecrosis，ORN)发生率也逐渐增多。局部疼痛、死骨外露甚至病理性骨折给患者身体、 精神带来极大痛苦。颌骨 ORN的临床治疗比较困难，特别对于广泛的软组织、骨组织坏死者的治疗更难以达到满意的治疗效 果。总结中山大学附属第五医院口腔颌面外科 2006 年 5 月至 2010 年 3 月收治的 4 例病变范围较大的下颌骨 ORN伴软组织 坏死病例，应用吻合血管的游离腓骨肌皮瓣一期修复缺损，报道如下。 一、资料与方法 1. 一般资料:中山大学附属第五医院口腔颌面外科收治的下颌骨 ORN经截骨术后缺损应用游离腓骨肌皮瓣同期修复下 颌骨缺损 4 例，其中男 3 例，女 1 例，年龄 37 ～ 54 岁，平均 48 岁。原发肿瘤:鼻咽癌 3 例，颌下腺鳞癌 1 例;放射线种类均为 60Co，放射剂量最小为 70 Gy，最大为 100 Gy，此患者颌下腺鳞癌术后未做放射治疗，术后 2 年复发，共放射治疗 2 次，累计剂量 为 100 Gy;临床现有局部疼痛 4 例、张口受限 4 例、死骨暴露 3 例、口内或口外脓性分泌物 4 例、病理性骨折 2 例和口内外瘘 1 例。所有患者均经过抗炎、死骨刮除术、高压氧等治疗，症状暂有改善，后又复发。4 例患者临床治疗及随访情况见表 1。 表 1 4 例下颌骨 ORN患者临床治疗及随访情况 病例 性别 年龄 (岁) 临床诊断 放射剂量(Gy) 缺损部位 受区血管 游离腓骨肌皮瓣 术后情况 随访时间(月) 1 男 54 左颌下腺鳞癌术后 +放射治疗后 8 年 100. 0 左下颌体、升支， 颌下软组织 左面横动脉、 静脉 术后4 d腓骨肌皮瓣坏死， 改用胸大肌皮瓣 6 2 女 48 鼻咽癌 放射治疗后 11 年 70. 0 右下颌体， 颌下软组织 右颌外动脉， 颈外静脉 全部成活 36 3 男 53 鼻咽癌 放射治疗后 3 年 72. 0 左下颌体、升支， 颌下软组织 舌动脉、颈外 静脉 全部成活 28 4 男 37 鼻咽癌 放射治疗后 7 年 78. 0 右下颌体， 颌下软组织 右颌外动脉， 颈外静脉 全部成活 45 2. 治疗方法:(1)保守治疗:对于局部感染严重的患者，每天用生理盐水、3%过氧化氢及抗生素交替冲洗伤口，碘仿纱条 填入瘘管控制感染，促进肉芽组织生长。对于外露的死骨，应用咬骨钳咬除，以减少局部刺激，促进伤口愈合。同时辅助高压 氧治疗［1］，在 0. 2 MPa下吸纯氧 60 min，其间吸空气 10 min，加、减压各 30 min，共 130 min，1 次 /d，10 d为 1 个疗程，连续进行 2 ～ 3 个疗程。经保守治疗后，症状均有改善，但 4 例患者因病变范围大经多次住院治疗均复发。(2)手术治疗:常规取同侧腓 骨作为供区，术前摄下颌骨全景片和颌骨、小腿 CT血管造影(CTA) (图 1) ，确定病变骨范围和受区、供区血管走向，排除下肢 血管变异情况。(3)病灶切除、受区血管解剖:全麻鼻插管，患侧下颌下切口，切除病灶周围溃烂的皮肤、口腔黏膜等软组织; 翻瓣暴露病变下颌骨，截除坏死下颌骨至正常骨范围;解剖出受区动脉、静脉(图 2)。本组皮肤及软组织平均缺损 48 mm ×65 mm;下颌骨平均缺损长度为 70 ～ 125 mm;受区动脉采用颌外动脉 2 例，舌动脉、面横动脉各 1 例;静脉采用颈外静脉 3 例，面 横静脉 1 例。(4)腓骨肌皮瓣制备［2-3］:根据皮肤及口腔黏膜软组织缺损面积皮岛大小，延长皮岛切口，在比目鱼肌和腓 骨长肌间隙进入，顺该筋膜间隙向深层分离找到腓动静脉，再沿腓骨表面向前切断腓骨长短肌、趾长伸肌、⻊母长伸肌的附着， 向后切断比目鱼肌附着，保留 0. 5 cm的肌袖于腓骨上，向前分离胫前血管神经束达小腿内侧骨间膜，截断腓骨向后旋转切开 骨间膜，再向前旋转切断腓动静脉远端，切开胫骨后肌腓骨附着达腓动脉起始处，完成腓骨肌皮瓣制备(图 3)。(5)腓骨塑 形、下颌骨重建与皮肤软组织缺损修复:根据下颌骨缺损大小，将腓骨塑形分成 2 ～ 3 段，固定于下颌骨成形钛板上，每段均保 留骨膜和肌肉及腓血管束，腓骨肌皮瓣血管束从内侧引出后与颈部受区动、静脉吻合;皮岛修复口内外软组织缺损(图 4)。术 DOI:10． 3877 /cma． j． issn． 1674-0785． 2010． 11． 055 作者单位:519000 广东珠海，中山大学附属第五医院口腔颌面外科 通讯作者:游云华，Email:youyunh1963@ 163． com ·8032· 中华临床医师杂志(电子版)2010年 11月第 4卷第 11期 Chin J Clinicians(Electronic Edition) ，November 15，2010，Vol． 4，No． 11 后 5 d行颌间牵引固定 2 ～ 3 周，并给予抗炎、抗凝血、高营养、负压引流等对症治疗。 二、结果 4例下颌骨 ORN截骨术后均采用吻合血管的游离腓骨肌皮瓣修复及下颌成形钛板内固定。其中 3 例腓骨瓣和携带的皮 岛全部成活;1 例术后第 3 天组织瓣出现血管危象，经扩张血管、保温、升压等处理，腓骨肌皮瓣仍全部坏死，术后第 6 天清理 坏死的腓骨肌皮瓣及拆除成形钛板，见吻合血管内有大量血栓形成，改用胸大肌皮瓣关闭口内外软组织缺损创面，下颌骨组 织缺损留待二期修复。 4 例患者术后随访时间为 6 ～ 45 个月，3 例面部外形和余留牙咬牙合关系、咀嚼功能基本正常，开口度 2. 0 ～ 3. 2 cm;1 例因 未做下颌骨修复，出现健侧下颌骨偏移，咀嚼功能差，影响进食;4 例均未发生小腿运动功能障碍，术后语音功能基本正常。 三、讨论 下颌骨 ORN是鼻咽癌及头颈部恶性肿瘤放射治疗后引起的较为常见而严重的并发症，它是由于骨组织和局部血管受到 放射线的照射损伤导致局部营养障碍，继发感染后引起的骨坏死［4］。因下颌骨骨质致密，位置表浅，血供单一，侧支循环少， 放射治疗时吸收的射线剂量多，因此下颌骨 ORN的发生率明显高于上颌骨，骨坏死的程度也更严重。颌骨 ORN治疗比较困 难，单纯通过抗炎、死骨刮除术等保守治疗只能缓解、控制感染，而无法根治，难以获得满意的疗效，且病情反复给患者带来巨 大痛苦。下颌骨截骨术是根治下颌骨 ORN 最有效的治疗手段，但下颌骨 ORN 根治术后除有骨缺损外，还常伴有大面积软组 织的缺损，修复较复杂。目前可用于该类修复的方法有游离腓骨肌皮瓣、带肋骨的胸大肌皮瓣、游离髂骨肌皮瓣等［5-8］，但肋 骨的强度较低，髂骨修复大段下颌骨缺损的长度不足及不易塑形等缺点而限制了其临床广泛应用。 自 1989 年 Hidalgo［9］率先将腓骨肌皮瓣应用于下颌骨修复重建以来，腓骨肌皮瓣已成为下颌骨缺损修复最为常用的治疗 方法，它最大可提供 25 cm长度的骨段，截成多段后根据下颌骨的外形塑形，其具有强度坚硬，血管蒂可达 10 cm以上等优点。 这为完成大段下颌骨缺损修复及受区血管有更多的选择在放射治疗区外，足够长度的血管蒂对于皮瓣成功有较大影响，为保 证腓骨肌皮瓣的成活提供了良好的条件，因此，腓骨肌皮瓣较适用于下颌体以及下颌升支区域的颌骨缺损的修复［10］。但由于 放射治疗后下颌骨区域局部软组织纤维化以及血管放射损伤造成该区域营养障碍，修复技术要求高，肌皮瓣成活困难。2006 ～ 2010 年我们应用吻合血管的游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨 ORN术后缺损 4 例，成活 3 例，失败 1 例，失败的主要原因是吻合 血管内有大量的血栓形成，使腓骨肌皮瓣缺血坏死。因此，术中及术后抗凝药的正确使用显得尤为重要，临床常用低分子右 旋糖酐 500 ～ 1000 ml /d，静脉滴注 10 d，其作用机制［11］是:(1)使血液稀释，扩充血容量;(2)减少血小板凝聚;(3)可使红细胞 和血小板的负电荷增加。另外，为使游离腓骨肌皮瓣移植成功，还应注意以下几点:(1)皮瓣制备与血管吻合时操作要熟练， 避免对血管束的过度牵拉;(2)放射治疗后颈部血管损伤大，正确地选择受区血管，必须避免受区血管曾受过放射性损伤;(3) ·9032·中华临床医师杂志(电子版)2010年 11月第 4卷第 11期 Chin J Clinicians(Electronic Edition) ，November 15，2010，Vol． 4，No． 11 术后保温，纠正血容量不足，采取头颈部制动等措施。 参 考 文 献 ［1］ 任艳云，游云华，宗伟．高压氧综合治疗颌骨放射性骨坏死的疗效评价．江西医学院学报，2005，45(1) :62-63． ［2］ 侯春林．带血管蒂组织瓣移位手术图解． 2 版．上海:上海科学技术出版社，1998:341-343． ［3］ 魏奉才，孙善珍．口腔颌面外科手术及典型病例点评．济南:山东科学技术出版社，2005:457-458． ［4］ Rayatt SS，Mureau MA，Hofer SO． Osteoradionecrosis of the mandible:etiology，prevention，diagnosis and treatment． Indian J Plast Surg， 2007，40(12) :65-71． ［5］ 毛驰，俞光岩，彭歆，等．游离组织瓣移植同期修复下颌骨放射性骨坏死术后缺损．华西口腔医学杂志，2004，22(4) :305-308． ［6］ 廖贵清，苏宇雄，杨小平，等．折叠腓骨瓣一期修复下颌骨放射性骨坏死．中华显微外科杂志，2006，29(1) :17-19． ［7］ 季平，杨凯，张劲松．带肋骨胸大肌肌皮瓣与腓骨肌皮瓣修复重建下颌骨疗效对比．中华创伤杂志，2005，21(3) :405-407． ［8］ Hao SP，Chen HC，Wei FC，et al． Systematic management of osteoradionecrosis in the head and neck． Laryngoscope，1999，109(8) :1324-1328． ［9］ Hidalgo DA． Fibula free flap:a new method of mandible reconstruction． Plast Reconstr Surg，1989，84(1) :71-79． ［10］ Slough CM，Woo BM，Ueeck BA，et al． Fibular free flaps in the management of osteomyelitis of the mandible． Head Neck，2008，30(11) : 1531-1534． ［11］ 邱蔚六．口腔颌面外科理论与实践．北京:人民卫生出版社，1998:136-137． (收稿日期:2010-04-21) (本文编辑:巨娟梅) 李芸，游云华，梁军，等．下颌骨放射性骨坏死截骨术后缺损游离腓骨肌皮瓣修复重建［J /CD］．中华临床医师杂志:电子版，2010，4(11) : 2308-2310． ·0132· 中华临床医师杂志(电子版)2010年 11月第 4卷第 11期 Chin J Clinicians(Electronic Edition) ，November 15，2010，Vol． 4，No． 11