根本原因分析

1 根本原因 RCA Root Cause Analysis 根本原因分析 失败的控制、程序、技术问题 意外事件的发生 GN炉故障 导致生产任务未达成 面原因：备件的更换 根本原因：设备的预防性维护 MTBF(Mean Time Between Failures) 课程内容 RCA概念 RCA目的 RCA工具 方法步骤 案例 RCA概念 起源：美国海军核部门 应用行业：石油、化工、电力、制造 对象：突发的重大事故 长期出现的异常状态 RCA目标 降低解决问题的成本 找出问题的根本原因 找到问题解决办法 制定预防措施 RCA常用工具 鱼骨图 FTA原因树 Why-why分析法 鱼骨图 FTA原因树分析 对问题的原因树分析 因素 控制点 实际数据 设备 材料 方法 人员 发生 决定 标准 质量 O X O X 注意：○表示OK，×表示不好，△表示有疑问 判断 问题为什么 会发生 检查真实 数据 用4M方法来确 定主要和次要 因素 确定控 制点 将真实数据及测 量值与标准进行 对比 确认标准（技术 说明、公差数 据） Why-why分析法 三种工具特点 鱼骨图 FTA原因树 对技术知识的要求 分析框架复杂 花时间 三种工具特点 Why-why法（5why 法） 简单的分析方法 不需要复杂的统计学知识 着眼于整个系统和过程，而 非个人执行上的究责 Why-why法步骤 发生了什么问题（定义和描 述问题） 为什么发生（问5次为什 么） 措施（什么办法能够阻止再 次发生） 步骤一、问题描述 发现了多少How much 怎么发现的How 为什么它是个问题Why 什么时候发现的When 在哪里发现的Where 谁发现的Who 发生了什么问题what 5W2H法 步骤二、建立因果关系表 不断地问为什么前一个事件会 发生。 直到回答“没有好的理由”或新 的故障模式被发现。 解释根本原因防止问题重复发 生。 步骤三、措施 找到根本原因 采取有效措施。 Why-why法案例一 问题１为什么机器会停？ 电量超过了负荷 Why-why法案例一 问题２为什么机器会超载？ 轴承润滑不足 Why-why法案例一 问题３为什么轴承润滑不足？ 润滑泵失灵了 Why-why法案例一 因为轮轴上有杂质 问题４为什么润滑泵失灵呢？ Why-why法案例一 因为没安装滤网 问题５为什么轮轴有杂质呢？ Why-why法案例二 摔跤 地面有水 喝水时水洒了 因为没有杯托 地面滑 一个人摔了 一跤 游戏 请用四条线将下列九点连线 不能断笔回笔、连线可交叉 游戏 请用四条线将下列九点连线 不能断笔回笔、连线可交叉 游戏 教训 跳出图外思考 虽然违反直觉，可以找 到解决 案例分析 案例：问题描述 1有多少产品零件？缺陷成本？How much 通过驾驶汽车什么方法How 我不能按时上班了这关系到使用者或顾客Why 今天早上日期、时间、班车、频次When 在上班的路上库存？半成品？来料检查？Where 我作业员？检查人员？客户？Who 车子停住了发生了什么事What 案例：问题描述 我们于2010年11月11日在装配线上发 现零件84707不良，该零件的毛刺影响 到产品功能，批号为P060301，数量为 955pcs。零件不能通孔。 发生了 什么问 题 为什么 是个问 题 什么时 候发生 的 谁发现 的 在哪里 发现的 怎样发 现的 数量多 少 案例：根本原因分析 发生事件的根本原因 没有发现的根本原因 系统的根本原因 案例：发生的根本原因 汽车停在了上班的路上 太累了 没有油了 油箱空了 昨晚忘记加油了 引擎发动不了 案例：没有发现的根本原因 汽车停在了上班的路上 没洗车 警示灯没有亮 警示灯被遮盖了 仪表盘脏了 离开家时没有低油量警示 案例：系统的根本原因 汽车停在了上班的路上 定期保养系统缺少油料 表的项目 油料分配系统堵塞且没有信号警示 油料计量表坏 油料计量表没有定期维护 能量感应控制系统不工作 案例二 PPAP提交晚了 案例三 注意事项 参加人员：直接的、过程相 关的、回避高层管理者 问多少个为什么（不可控范 围如汽油价格、物理定律） 根本原因与过程相关，而不 少人员或技术 注意事项 误区：谴责的焦点往往是人 的行为，这无法解决问题 控制过程比控制行为更容 易。 注意事项 误区： 这绝对不行 我们很忙，没时间 我们已经试过了 这不符合我们的常规 想法很好，但不实际 领导不会同意 没人这样做 这是错的 我们一直那样做 练习 案例1 IP夹具管理表中， 要求验收时确定的项目在每 次使用时再确认，现场人员 在使用时并未按要求确认。 案例2 C15VVT的PFMEA 中，刮片切断工序分析了’开 口外观’的失效模式，但控制 中没有对应的项目。 The End