感染性心内膜炎

感染性心内膜炎 【病因】心脏内面面的微生物感染，伴赘生物形成。主要病原体为金黄色葡萄球菌。 【症状】 (1)发热最常见，热型多变，以不规则者为最多，可为间歇型或驰张型，伴有畏寒和出汗。亦可仅有低热者。体温大多在37.5～39℃之间，也可高达40℃以上。约3%～15%患者体温正常或低于正常，多见于老年患者和伴有栓塞或真菌性动脉瘤破裂引起脑出血或蛛网膜下腔出血以及严重心力衰竭、尿毒症时。此外尚未诊断本病前已应用过抗生素、退热药、激素者也可暂时不发热。 (2)70%～90%的患者有进行性贫血，有时可达严重程度，甚至为最突出的症状。贫血引起全身乏力、软弱和气急。病程较长的患者常有全身疼痛，可能由于毒血症或身体各部的栓塞引起。关节痛、低位背痛和肌痛在起病时较常见，主要累及腓肠肌和股部肌肉，踝、腕等关节，也可呈多发性关节受累。 (3)老年患者临床表现更为多变，发热常被误诊为呼吸道或其他感染。心脏杂音亦常被误认为老年退行性瓣膜病而忽视。有的可无发热和心脏杂音，而表现为神经、精神改变，心力衰竭或低血压。易有神经系统的并发症和肾功能不全。 (4)体征主要是可听到原有心脏病的杂音或原来正常的心脏出现杂音。 (5)皮肤和粘膜的瘀点、甲床下线状出血、Osler结、Janeway损害等皮损在近30年来发生率均有较明显下降。瘀点是毒素作用于毛细血管使其脆性增加破裂出血或由于栓塞引起，常成群也可个别出现。其发生率最高，但已由应用抗生素前的85%下降到19%～40%。多见于眼睑结合膜、口腔粘膜、胸前和手足背皮肤，持续数天，消失后再现，其中心可发白，但在体外循环心脏手术引起的脂质微小栓塞也可出现眼结合膜下出血，因而有人认为中心为灰白色的瘀点要比黄色者重要。全身性紫癜偶可发生。甲床下出血的特征为线状，远端不到达甲床前边缘，压之可有疼痛。Osler结的发生率已由过去50%下降至10%～20%，呈紫或红色，稍高于皮面，走私小约1～2mm，大者可达5～15mm，多发生于手指或足趾末端的掌面，大小鱼际或足底可有压痛，常持续4～5天才消退。Osler结并不是本病所特有，在系统性红斑狼疮性狼疮、伤寒、淋巴瘤中亦可出现。在手掌和足底出现小的直径1～4mm无痛的出血性或红斑性损害，称为Janeway损害。杵状指(趾)现已很少见。视网膜病变以出血最多，呈扇形或圆形，可能有白色中心，有时眼底仅见圆形白点称为Roth点。 (6)脾常有轻至中度肿大，软可有压痛。 【实验室检查】 （一）血培养　约有75%～85%患者血培养阳性。阳性血培养是诊断本病的最直接的证据，而且还可以随访菌血症是否持续。　　 （二）一般化验检查　红细胞和血红蛋白降低。偶可有溶血现象。白细胞计数在无并发症的患者可正常或轻度增高。红细胞沉降率大多增快。半数以上患者可出现蛋白尿和镜下血尿。在并发急性肾小球肾炎，间质性肾炎或大的肾梗塞时，可出现肉眼血尿，脓尿以及血尿素氮和肌酐的增高。肠球菌性心内膜炎常可导致肠球菌菌尿，金葡菌性心内膜炎亦然，因此作尿培养也有助于诊断。 （三）放射影像学检查　胸部X线检查仅对并发症如心力衰竭、肺梗塞的诊断有帮助，当置换人造瓣膜患者发现瓣膜有异常摇动或移位时，提示可能合并感染性心内膜炎。 （四）超声心动图检查　瓣膜上的赘生物可由超声心动图探得，尤在血培养阳性的感染性心内膜炎中起着特别重要的作用，能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态。经胸壁二维超声心动图对早期诊断生物瓣PVE很有价值，对机械瓣PVE则略差。 （五）血清免疫学检查　病人可有高丙种球蛋白血症、出现循环中免疫复合物。可检出类风湿因子阳性。 【治疗】 1.药物治疗原则：早期、大剂量、长疗程地应用杀菌性抗菌素。疗程大约6~8周，以静脉给药为主。 2.药物选择 对PG敏感，作为首选药物。 【护理措施】 　 一、体温过高 感染。 　　遵医嘱准确、按时给予抗生素。采取降温措施：物理降温，必要时使用退热剂。监测体温每4h1次。发热时遵医嘱抽血作培养。保持病房温度适宜，注意保暖。卧床休息，采取舒适体位，限制活动量。补充水分，鼓励病人多喝温热饮料。做好口腔护理。饮食上给予营养丰富、富含维生素的食物，鼓励进食。 　　二、疼痛 毒血症、败血症。头、胸、背、肌肉关节疼痛。 　　对病人的主诉疼痛给予关心并采取相应措施，避免病人因心理因素而加重痛苦。尽可能减少应激因素。遵医嘱给予止痛药物，观察疗效和可能出现的副作用。如果疼痛部位、性质有改变时及时医生。遵医嘱应用冷/热敷。指导病人使用非药物止痛方法： 松弛疗法：肌肉松驰，深呼吸。分散注意力，如听音乐、读。音乐疗法：每日2次，每次听45min音乐，音乐选择多为通俗舒缓音乐。心理调节：大脑放松入静，排除头脑中杂念。 　　三、心输出量减少心脏瓣膜损伤致关闭不全。 　　出入水量。观察病人精神状态、面色、皮肤。观察生命体征，有无咳嗽加剧、气急等心衰发作征兆。 　　四、潜在并发症——心力衰竭 瓣膜关闭不全所致血流动力变化。呼吸困难、咳嗽、咯粉红色泡沫痰。烦躁不安、面色苍白、紫绀。 　　采取高枕卧位或半卧减轻心脏前负荷，在急性期限制病人活动，降低氧耗。病房温、湿度适宜：温度20-22℃，湿度50%-60%，房内空气清新，利于呼吸。观察病人有无发作先兆，如情绪紧张、烦躁、咳嗽、被迫采取半卧位等。如果突发心衰，即予端坐位、下肢下垂、湿化氧气吸入，遵医嘱给予扩血管、强心、利尿药物。严格控制病人摄钠量以减少钠潴留。控制输液速度，记录出入水量。 　　五、知识缺乏　病情变化大，得不到及时指导。知识水平有限，缺乏相关信息。对病情发展不理解或盲目乐观。 　　为病人提供疾病的阅读资料讲解，尤其是心脏瓣膜的解剖生理知识以及菌血症的病因和防治。与病人讨论长期用药的必要性和方法。如何预防感染，如保暖、口腔卫生、进行口腔科治疗或外科治疗前后预防性应用抗生素等。 【评价】 体温正常、血培养阴性。　体温是否降至正常。血培养及血常规结果。　　病人诉病痛减轻、次数减少。会应用减轻疼痛的技巧。生活能自理。病人对治疗的了解程度。　　能应用技巧缓解疼痛。　能否挽描述出如何预防感染。心输出量充足，如血压正常、脉搏有力。　　血压、脉搏等生命体征。皮肤温度、颜色。是否发生心力衰竭。 【健康措施】 疾病知识指导，生活指导 【参考文献】 1.尤黎明. 内科护理学. 北京：人民卫生出版社.2008.1 2. 孙国珍 心血管系统病人的护理 人民卫生出版社 2009.7