甲亢(本)竑

nullnull 甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism 海医附院内分泌科 陈竑 null 甲状腺分左右两叶，中间以峡部相连，成人甲状腺平均重约25g，女性的甲状腺略重，并在月经期与妊娠期略增大。甲状腺表面包有薄层结缔组织被膜。结缔组织伸入腺实质，将其分成许多大小不等的小叶，每个小叶内含有20～40个甲状腺滤泡和许多滤泡旁细胞。nullnull 甲状腺内的有效成分，叫做甲状腺素，1919年经肯德尔（Kendall）分析出来，其化学构造则在1926年经哈林顿（Harington）测定。他还在实验室中把甲状腺素合成出来。甲状腺素含有大量的碘，食物中缺乏碘质可使人患病，只需服用碘盐，其效果有时与甲状腺提取物相同。null 概念 1.甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。可分为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。 ２.甲状腺功能亢进（简称甲亢）：是指甲状腺本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。 ３. Graves病（GD）：是甲状腺功能亢进 的最常见病因，主要临床表现：甲状腺毒症；弥漫性甲状腺肿；眼征；胫前粘 液性水肿。 nullnull甲状腺机能亢进的病因 （一）甲状腺功能亢进类型 弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病） 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤 碘致甲状腺功能亢进 桥本甲状腺毒症 新生儿甲状腺功能亢进 滤泡状甲状腺癌 妊娠一过性甲状腺毒症（GTT） 垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进 null（二）非甲状腺功能亢进类型 亚急性甲状腺炎 无症状性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎） 产后甲状腺炎（） 外源甲状腺激素替代 异位甲状腺激素产生Graves病Graves病主要特征： 甲状腺毒症 弥漫性甲状腺肿 眼征 胫前黏液性水肿病因和发病机制病因和发病机制 Ts缺陷 精神刺激 感染 免疫细胞失控 产生大量TRAb 病因和发病机制病因和发病机制 体液免疫 TSH受体刺激性抗体(TSAb) TSH受体抗体 TSH刺激阻断性抗体(TSBAb) (TRAb) 甲状腺生长免疫球蛋白(TGI) 细胞免疫 Ⅰ型辅助性T 细胞---细胞免疫损伤致病 Ⅱ型辅助性T细胞---抗体介导的免疫反应致病 遗传因素:HLA类型(亚洲人：HLA-BW46) 环境因素:感染、性激素、应激、锂剂病理改变病理改变甲状腺弥漫性肿大，血管丰富、扩张、甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状，滤泡腔内胶质减少，滤泡间可见与淋巴组织生发中心相关的淋巴细胞浸润。 淋巴细胞的构成特点：T细胞为主，伴少数B细胞和浆细胞。nullnull Graves眼病：框后组织中有脂肪细胞浸润，纤维组织增生，大量黏多糖糖和糖胺聚糖沉积，透明质酸增多，淋巴细胞和浆细胞浸润，同时眼肌纤维增粗，纹理模糊，肌纤维透明变性、断裂和破坏。 骨骼肌及心肌也有类似改变。在病变较久的患者中，可见肝细胞局灶或弥漫性坏死，门脉周围纤维化。 少数病例尚有两下肢胫前对称性局部粘液性水肿，皮层增厚。镜下可见黏蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞和成纤维细胞浸润。临床表现临床表现甲状腺毒症表现 高代谢综合征：交感神精兴奋性增高，碳水化 合物、脂肪、蛋白质等新陈代谢加速。 精神神经系统：呈亢奋状态。 心血管系统；心动过速，心律失常，心音改变，血压改变，心脏扩大，甲亢心。 消化系统：食欲改变，胃肠蠕动快，肝脏受损。 肌肉骨骼系统：甲亢性周期性瘫痪，甲亢性肌 病，重症肌无力，骨密度降低。 null甲亢性周期性瘫痪 诱因：剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素。 特点：双下肢对称性肌无力，呈自限性，发作时血清钾降低，尿钾正常。 甲亢性肌病 特点：开始近端肩胛肌和骨盆肌，其次是远端肌萎缩、无力，登楼、蹲起、梳头困难。对新斯的明无效。 病因：与过多的甲状腺激素作用于肌细胞线粒体，发生肿胀变性有关。 重症肌无力 特点：累及眼部肌群，眼睑下垂，眼球活动障碍、复视、朝轻幕重。对新斯的明治疗有效。 null造血系统：周围血改变。淋巴、单核细胞比例增 加，白细胞、粒细胞减少，可伴发血小板减少性紫 癜。 生殖系统：女性月经减少、闭经。男性阳痿，乳房 发育。 皮肤、毛发及肢端：皮肤光滑、细腻、温暖、潮湿，可有色素加深或减退。毛发稀疏脱落，可有秃班。肢端可出现粘液性水肿。 内分泌系统：早期肾上腺皮质功能活跃，重症或危象时，其功能呈相对减弱，储备功能轻微受损。葡萄糖耐量减退。 null 甲状腺肿大：弥漫性、对称性、质地不 等、无压痛，可触及震颤或闻及血管杂音。少数甲状腺无肿大。 眼症 单纯性突眼：<18mm，有眼征。与交感神经兴奋性增高有关。 浸润性突眼: >18mm，有不适感，查体有阳性体征。与框周组织的自身免疫炎症反应有关。 null弥漫性甲状腺肿null 单纯性突眼征： 眼球向前突出:突眼度19mm—20mm 瞬目减少，炯炯发亮 上睑挛缩，睑裂增宽 双眼下视时上睑不能下落，呈现白色巩膜 眼球向上看时，前额皮肤不能皱起 两眼看近物时，眼球辐辏不良 null特殊临床表现及类型 甲状腺危象(thyroid crisis) 甲状腺毒症性心脏病 淡漠型甲亢 T3型甲亢、T4型甲亢 亚临床型甲亢 妊娠期甲亢 胫前粘液水肿 Graves眼病   null一. 甲状腺危象 原因： FT3 、心脏和神经儿茶酚胺激素受体数目增加、机体对甲状腺素的耐受性下降。 诱因： 感染、手术、创伤、精神刺激、严重药物反应、严重躯体疾病、过度挤压甲状腺 、口服过量TH制剂。 null甲状腺危象的临床表现 早期表现为原有甲亢症状加重，继而出现： 高热，体温>39℃； 心率快，140～240次/分，可伴房颤或房扑； 体重锐减，烦躁不安，呼吸急促； 大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，腹泻等；终至虚脱、休克、昏迷； 部分患者可伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸； 白细胞总数、中性粒常升高，FT3、FT4升高。 null 二.甲状腺毒症性心脏病 （一）高排出量型心力衰竭：由于心动过速、排血量增加引起心衰，特点： 1、年轻甲亢患者多发；2、心脏增大；3、心律失常(心房颤动)；4、心力衰竭；5、甲亢控制后，心功能恢复。 （二）心脏泵衰竭：老年已有或潜在缺血性心脏病患者多发，心房纤颤是常见诱因。 三.淡漠型甲亢 多见老年、起病隐蔽、神智淡漠、反应迟钝、厌食、消瘦、乏力、恶液质、心悸、心房纤颤，临床表现极为不典型、极易长期误诊。 null四. 三碘甲状腺原氨酸（T3）和甲状 腺素（T4）型甲状腺毒症 T3型甲亢：表现同寻常甲亢，但症状较轻， 血清TT3 ↑、FT3 ↑， TT4 、 FT4正常， TSH ↓。 T4型甲亢: TT3 、 FT3 正常， TT4 ↑、 FT4 ↑，TSH ↓。 五. 亚临床甲亢 TT3 、FT3 、TT4 、FT4 正常，TSH ↓。不伴或轻微甲亢症状，2-4个月复查。 null六. 妊娠期甲状腺功能亢进 诊断依赖FT3 ↑ 、FT4 ↑、TSH ↓。 注意问题： 妊娠一过性甲状腺毒症 新生儿甲状腺功能亢进症 产后甲状腺毒症 产后甲状腺炎 建议：甲亢未控制者，不怀孕；甲亢治疗后功能正常停药后或最小维持量可怀孕；怀孕期间发生甲亢选择继续妊娠者，选择药物或中期手术治疗。 null七. 胫前粘液性水肿 属自身免疫性疾病，常与浸润性突眼同时或 先后发生，可不伴有甲亢。仅约5%GD患者伴发本症。 多发胫前下1/3部位，皮肤增粗变厚，色泽红褐或暗紫，表面毛囊角化如橘皮样，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿。 null 八.Graves眼病 男性多见， 有不同程度的突眼超过正常上限4mm，有异 物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降。 43%与甲亢同时发生，44%先于甲亢，5%仅有突眼，无甲亢。 眼征65%自发性减轻，20%无变化，14%继续恶化。 检查可存在亚临床甲亢和多种甲状腺自身抗体。 GO活动评分法GO活动评分法眼球运动时疼痛 结膜充血 有自发性球后疼痛 结膜水肿 肉阜肿胀 眼睑水肿 眼睑红斑 积分达3分判断为疾病活动，积分越高，活动度越高 null甲亢眼征null甲亢眼征实验室和辅助检查实验室和辅助检查 甲状腺激素测定（TT3 、 FT3 、rT3 、 TT4 、FT4 、TSH） 甲状腺自身抗体测定(TRAb 、TSAb、 TmAb、TPOAb、TgAb) 甲状腺影象学检查(彩超、CT 、MRI、 核素扫描） 甲状腺细针穿刺活检 null实验室及其他检查 （一）血清甲状腺激素测定 常用的指标：TT3、TT4、FT3、FT4和TSH 1.TT4、TT3： 是检测甲状腺功能的主要指标，但易受结合球蛋白含量和与之结合力的影响，但稳定重复性好。null2.FT3、FT4 是判定甲功状态的首选指标，不受TBG的影响，但血中含量甚微方法上有许多问题尚待解决，稳定性不如T4、T3。 3.TSH 是反映甲状腺功能的最敏感的指标，筛查甲亢一线指标，诊断亚临床甲亢指标。 4.131I摄取率（Thyroid 131I uptake）: 典型病人 3小时>25%，24小时>45%，且高峰前移。主要用于甲状腺毒症病因的鉴别和用于计算131I治疗甲亢时需要的活度。 　 null 5.TSH受体抗体（TRAb) 是鉴别甲亢病因、诊断GD的指标。 6.TSH受体刺激抗体（TSAb） 是诊断GD的重要指标。有助于判定疾病的活动，是否复发以及决定是否停药均具有意义。 7.眼部电子计算机X线体层显影（CT）和磁共振显影（MRI）： 排除其他原因突眼，评估眼外肌受累情况。 null 甲状腺功能亢进症的诊断 高代谢症状和体征 甲状腺肿大伴或不伴血管杂音 血清 TT4↑ 、TT4 ↑、 FT3 ↑、FT4 ↑、 TSH↓ GD的诊断GD的诊断 甲亢诊断成立 甲状腺弥漫性肿大 伴浸润性突眼 TRAb和TSAb阳性 其他甲状腺自身抗体阳性 胫前粘液性水肿null 鉴别诊断 甲状腺毒症原因的鉴别：甲亢所致甲状腺毒症的与多种原因甲状腺炎导致甲状腺激素漏出所致的甲状腺毒症的鉴别 鉴别要点：病史、甲状腺体征、131I摄取率 甲亢的原因鉴别：GD、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤 鉴别手段：放射性核素扫描和B超 单纯性甲状腺肿的鉴别 鉴别手段：131I摄取率、甲功测定、自身抗体测定。 null嗜铬细胞瘤 鉴别要点：临床症状、甲状腺肿征、甲功 尿VMA、肾上腺影像学。 神经症 鉴别要点：症状、体征、甲功。 其他：结核、肿瘤、消化道疾病、心脏 病、眶内肿瘤。 治疗治疗 (一）抗甲状腺药物（ATD) 硫脲类：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶（PTU） 咪唑类：甲巯米唑（MMI）、卡比马唑 是甲亢基础治疗，治愈率50%，复发率50—60%。也用于手术和131I治疗前准备阶段。 药物治疗分三个阶段药物治疗分三个阶段一. 治疗阶段 PTU （50mg/片） 300--400mg/日 他巴唑（5mg/片） 15--40mg/日 此阶段需6- 8周，每4周复查甲功，据病情而定。 二. 减量阶段 随病情好转，FT3、FT4、TSH接近正常，每 2—4周递减一次，每次1/2-1片，需3-4个月。 三. 维持阶段 他巴唑5--15mg/日，可在此 量继续减少。 他巴唑2.5mg--5mg，总疗程1.5--2年或更长。null 不良反应: 白细胞减少、粒细胞减少：发生率5%，常发生治疗后2-3月。治疗前后必要定期检查血常规。若白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L停药。 皮疹：发生率2%-3%，注意发生剥脱性皮炎。 中毒性肝病：发生率0.1%-0.2%，多用药3周后发生，表现为变态反应性肝炎，转氨酶显著上升，胆汁淤积性黄疸。必要用药前后定期查肝功能。 血管神经性水肿 急性关节痛停药指征停药指征1.症状消失、甲状腺缩小 2.眼征好转 3.他巴唑<2.5~5mg/日 4.甲状腺素正常 5.TSAb（或TRAb）转阴性三、放射131I治疗三、放射131I治疗 适应症 (1)成人Grave甲亢伴甲状腺肿大II度以上； (2)抗甲亢药物过敏者,或治疗无效； (3)甲亢手术后复发； (4)甲亢心或合并有其他病因的心脏病 (5)合并白细胞或血小板或全血细胞减少 (6)老年甲亢 (7)合并糖尿病 (8)毒性多结节性甲状腺肿 (9)自主功能性甲状腺结节合并甲亢 null相对适应症: (1)青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败，拒绝手术或有手术禁忌症； (2)甲亢合并肝肾功能损害 (3)轻度和稳定期中、重度GO可单用131I治疗，进展期加用泼尼松。 禁忌症： (1)妊娠及哺乳妇女； (2)甲亢危象 (3)白细胞减少<3×109/L、N<1.5×109/L (4)有严重心、肝、肾疾病，活动性肺结 核患者 (5)甲状腺不能摄碘者四、手术治疗 四、手术治疗 适应征: (1)中、重度甲亢、服药失效或复发 (2)甲状腺肿大压迫邻近器官 (3)结节性甲状腺肿伴甲亢 (4)胸骨后甲状腺肿 禁忌症: (1)浸润突眼 (2)严重心肝、肾损害 (3)病情轻者 (4)妊娠前3个月和第6个月以后其他治疗其他治疗 1.碘剂：抢救危象时及术前准备可用。 2.β受体阻断剂：用于治疗初期，有支气管疾病可选用β1受体阻滞剂。甲亢危象的治疗甲亢危象的治疗1 针对病因。 2 PTU :600mg/首剂量 ， 250mg ，Q6H，PO。 3 服用PTU一小时后服复方碘口服液: 5gtt ， Q8H，PO。用3-7D。 4 心得安:20～40mg，Q6-8H，PO。或1mg稀释后，iv。 5 肾上腺皮质激素:氢化可的松100mg6～8小时一次。 6 血透、腹透、血浆置换。 7 降温。忌用乙酰水杨酸类药。 8 其他支持。 Graves眼病的治疗Graves眼病的治疗治疗前首先区分病情程度，按EUGOGO病情分级法。轻度占40%，中度占33%，重度占27%。 轻度GO一般呈自限性，不需强化治疗，以局部和控制甲亢为主。一般不会发展为中度或重度。 中度和重度GO在上述治疗基础上强化治疗。活动期治疗效果好。null浸润性突眼的治疗 强制戒烟 高枕卧位或抬高床头 使用有色眼镜、滴眼液、眼药膏、夜间加盖眼罩 复视者使用棱镜矫正 中、重度GO活动期应用糖皮质激素和/或放射治疗 严重者行眼眶减压手术 控制甲亢 合用L-T4 null妊娠期甲亢治疗 药物治疗，禁碘治疗 手术治疗 产后GD治疗 哺乳期的药物治疗null甲亢心治疗 ATD治疗：立即足量控制至正常范围。 131I治疗:尽早使用足量破坏甲状腺组织，两周后继续ATD治疗，必要时加L-T4。 β-受体阻滞剂:必要时与洋地黄类联用。 房颤处理：控制甲亢后仍未转律者可施行电复律。null