神经调控疼痛微创治疗

nullnull慢性疼痛的微创治疗美敦力脊髓电刺激SCS与 鞘内药物输注IDDS疗法介绍 null慢性疼痛 如何选择美敦力疼痛微创治疗 脊髓电刺激简介 鞘内药物输注简介 美敦力中国疼痛患者术后管理目录 null慢性疼痛 疼痛的分类 疼痛的分类神经病理性疼痛 Neuropathic Pain 伤害感受器性疼痛 Nociceptive pain 混合性疼痛 Mixed Pain 神经病理性疼痛的分类神经病理性疼痛的分类由于神经损伤产生的 神经根直接损伤：神经根病 神经根损伤综合征 围神经纤维化 束内纤维化 粘连性蛛网膜炎 外周传入神经受损 幻肢痛 交感神经疼痛综合征 带状疱疹神经痛 糖尿病多发神经病变 中枢传入神经受损：丘脑卒中 Cole AJ. In Low Back Pain Handbook, 2nd ed. 2003; pg 361-374 伤害感受性疼痛的分类伤害感受性疼痛的分类由于肌肉，组织或器官损伤引起的 割伤或瘀伤 骨折 烧伤 机械性下背痛 大部分的术后疼痛 混合性疼痛（伤害感受性+神经病理性）混合性疼痛（伤害感受性+神经病理性）腰背术后疼痛综合征 (FBSS)* 癌痛 *也称“术后慢性腰背疼痛” Cole AJ. In Low Back Pain Handbook, 2nd ed. 2003; pg 361-374. 疼痛治疗阶梯的再思考疼痛治疗阶梯的再思考与早期疼痛治疗阶梯相比较，微创治疗手段现在被置于更早期阶段1Krames ES. Intraspinal Opioid Therapy for Nonmalignant Pain: Current Practices and Clinical Guidelines. J Pain Symptom Manage 1996;11:333-352. 2Stamatos JM, et al. Live Your Life Pain Free, October 2005. Based on the interventional pain management experience of Dr. John Stamatos. 如何选择慢性疼痛微创治疗 SCS or IDDS如何选择慢性疼痛微创治疗 SCS or IDDS 脊髓电刺激和鞘内药物输注疗法脊髓电刺激和鞘内药物输注疗法Cole AJ. In Low Back Pain Handbook, 2nd ed. 2003; pg 362. Refer to full prescribing information for Medtronic Neurostimulation Systems and Synchromed® II Drug Infusion Systems.脊髓电刺激 患者选择的考虑因素患者选择的考虑因素神经病理性疼痛的患者适用脊髓电刺激（SCS）疗法 伤害感受性疼痛患者适用鞘内药物输注（IDDS）疗法 脊髓电刺激治疗无效的患者可能考虑鞘内药物输注疗法Cole AJ. In Low Back Pain Handbook, 2nd ed. 2003; pg 362. 推荐患者进行疼痛治疗测试 null脊髓电刺激简介 脊髓电刺激疗法脊髓电刺激疗法治疗慢性顽固性躯干/四肢疼痛，包括单侧肢体或双侧肢体的疼痛 脊髓电刺激疗法脊髓电刺激疗法是一种硬膜外电刺激治疗 在外周感受神经传入的疼痛感觉信息到达大脑之前将其以一种可以忍受的麻刺感或异常感觉覆盖疼痛的区域，从而缓解疼痛 null闸门控制学说Source: Melzack and Wall, Science 1965(Pain)(Touch)(Touch)Pain PathwayDorsal Columns – Sensory Pathway+ 疼痛的门控理论 (Gate Control Theory) 阻断疼痛信息向大脑的传递 – 即大脑不能接受到疼痛的信号 脊髓电刺激的优势脊髓电刺激的优势微创可逆 改善顽固性疼痛 降低对止痛药物的需求 可通过分步骤治疗评估患者疗效 可通过程控体外进行系统调整 在预设参数范围内患者自我管理Kumar K, Taylor R, Jacques L, et al. Neurosurgery. 2008;63:762-770. Burchiel KJ, Anderson VC, Brown FD, et al. Prospective, multicenter study of spinal cord stimulation for relief of chronic back and extremity pain. Spine. 1996;21:2786-2794. 主要临床适应症 主要临床适应症腰背部术后疼痛综合症(FBSS) 复杂性局灶性疼痛综合征(Complex Regional Pain Syndromes, CRPS) 幻肢痛/残肢痛(Phantom/stump limb pain) 周围缺血性疼痛(Chronic ischemic Pain) 慢性难治性心绞痛(Chronic Refractory Angina) 其他: 神经根病(Radiculopathies), 蛛网膜炎(Arachnoiditis), 带状疱疹后遗神经痛(Post Herpetic Neuralgia 理想的脊髓电刺激患者理想的脊髓电刺激患者神经病理性疼痛 单側肢体疼痛效果最佳 弥散性、多灶性或轴性疼痛效果欠佳浑身都痛的不适于SCS 脊髓电刺激系统的组成-体内部分 脊髓电刺激系统的组成-体内部分神经刺激器发放电脉冲 电极传递电脉冲至脊髓 延伸导线连接电极和神经刺激器 经皮穿刺电极经皮穿刺电极3487A 四触点经皮电极 3888 四触点经皮电极(长间距) 3887 四触点经皮电极(短间距) 3898 八触点经皮电极 外科电极 外科电极3587A 外科电极 3986 外科电极 3987 周围神经刺激电极 SCS神经刺激器与患者程控仪 SCS神经刺激器与患者程控仪 Model 7427 Synergy神经刺激器 (双侧) Model 7425 Itrel3 神经刺激器 (单侧) 8840体外程控仪8840体外程控仪 体外程控仪 软件--8870 脊髓电刺激-分步骤治疗脊髓电刺激-分步骤治疗第一阶段：脊髓电刺激疗法测试 第二阶段：永久植入全套装置，完成手术Kumar K, Hunter G, Demeria D. Spinal cord stimulation in treatment of chronic benign pain. Challenges in treatment planning and present status, a 22-year experience. Neurosurgery. 2006;58(3):481-496. SCS手术过程- 第一阶段俯卧位, 选取适当的穿刺部位SCS手术过程- 第一阶段硬膜外穿刺 SCS手术过程- 第一阶段 SCS手术过程- 第一阶段将刺激电极准确地植入到疼痛相应的脊髓阶段。C型臂定位。 经皮穿刺电极植入 SCS手术过程-第一阶段 SCS手术过程-第一阶段外科电极的植入 SCS手术过程- 第一阶段电极通过临时导线与临时刺激器相连 参数选择 调整使刺激覆盖疼痛区域并且患者对刺激感觉满意。SCS手术过程- 第一阶段术中测试 体外测试体外测试电极经皮固定 筛选测试期: 不超过十天 成功的测试: -刺激覆盖了疼痛区域 -患者愿意接受刺激的感觉 -达到预期的治疗目标: 50%以上的 疼痛缓解, 功能的改善, 生活质量的提高SCS手术过程- 第一阶段 固定电极固定电极经皮下隧道固定SCS手术过程- 第二阶段 永久植入永久植入将电极固定于脊上韧带 将神经刺激器埋入腹部皮下SCS手术过程- 第二阶段 SCS手术过程- 第二阶段SCS手术过程- 第二阶段皮下隧道和放置刺激器的皮下囊袋的准备 SCS手术过程- 第二阶段SCS手术过程- 第二阶段通过导线连接电极和刺激器, 关闭切口 鞘内药物输注系统简介鞘内药物输注系统简介 鞘内药物输注（IDDS）疗法鞘内药物输注（IDDS）疗法鞘内药物输注疗法指将止痛药物输注到鞘内。 药物输注泵连接着一根细而有弹性的导管，二者都植入皮下 由于药物直接输送到痛觉感受器，非常微小的药物剂量即可产生有效的镇痛效果 鞘内药物输注的优势鞘内药物输注的优势治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛 可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶心，呕吐，镇静，以及便秘 可减少或避免口服镇痛剂 增强日常生活能力 对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛Lamer TJ: Mayo Clin Proc. May 1994;69(5):473-80. Paice JA. Intraspinal morphine for chronic pain: a retrospective, multicenter study. J Pain Symptom Manage. 1996;11:71-80. Synchromed®药物输注系统可使用的药物Synchromed®药物输注系统可使用的药物硫酸吗啡无菌溶液（无防腐剂）（仅适用于美国） 盐酸吗啡无菌溶液（无防腐剂）（适用于美国外） Lioresal®（巴氯芬鞘内注射剂） 鞘内输注氟尿苷（FUDR）或甲氨蝶呤 鞘内药物输注系统适应症鞘内药物输注系统适应症癌痛 弥散性疼痛 背部手术失败综合征 轴性躯干性疼痛 骨质疏松症 蛛网膜炎 内脏性疼痛 头部/颈部疼痛 鞘内药物输注系统的组成-体内部分鞘内药物输注系统的组成-体内部分鞘内导管8709 药物输注泵 Synchromed®II 20ml 40ml SynchroMed II药物灌注系统© Medtronic, Inc. 2008SynchroMed II药物灌注系统 鞘内药物输注测试鞘内药物输注测试测试的目的是为了评估鞘内注射吗啡的疗效和副作用 测试包括： 硬膜外持续给药 鞘内持续给药 硬膜外大剂量给药 鞘内大剂量给药 镇痛效果超过50%的患者可以考虑长期植入 手术植入过程手术植入过程