心脏舒张功能的研究进展-史宏伟

null 心脏舒张功能的研究进展 心脏舒张功能的研究进展史宏伟 南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病医院麻醉科讲座背景讲座背景舒张功能异常在心力衰竭的症状和体征方面起到重要的作用 心脏的舒张期充盈异常对诊断、治疗和预后有重要意义 超声心动图是目前评价心脏舒张功能和左室充盈压力的主要方法理想方法：超声心动图理想方法：超声心动图心脏导管直接测量左心室压力超声心动图评价左心室舒张功能“金标准”理想方法null心室舒张功能异常约占充血性心力衰竭（CHF）患者的40% Lenzen等研究欧洲24个ESC成员、ll5家医院的6806例住院的CHF患者，分析证实：54％患者存在左室收缩功能不全(LVSD)，46％具有左室射血分数储备（PLVF，定义EF≥40％)1 Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC, et al. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA ,2003,289:194–202. 2 Hamlin SK, Villars PS, Kanusky JT.et al.Role of diastole in left ventricular function, Ⅱ: diagnosis and treatment. Am J Crit Care，2004,13:453-468. 3 Lenzen MJ, Scholte op Reimer WJ, Boersma E, et al. Differences between patients with a preserved and a depressed left ventricular function: a report from the EuroHeart Failure Survey.Eur Heart J,2004 ,25:1214-1220.提 纲提 纲心室舒张功能 生理 病理 舒张功能异常的评估 诊断与治疗进展 1 心室舒张功能异常相关概念1 心室舒张功能异常相关概念舒张功能：松弛、抽吸、充盈和心房收缩 舒张期功能障碍：松弛损害、心室的抽吸力减小、充盈不良或心房无收缩 结果：心室压力升高，引起心力衰竭的症状和体征4 Ommen SR, Nishimura RA.A clinical approach to the assessment of left ventricular diastolic function by Doppler echocardiography:update 2003.Heart，2003,89:18-23 .null舒张功能受损定义：射血分数大于40%的心力衰竭，这一综合征与正常压力下左心室不能充分充盈有关 其它更微细的舒张功能损害,包括运动时心输出量不能相应增加等。 Hamlin SK ：（EF≥50%） Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article：a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to update the 1997 guidelines for the clinical application of echocardiography) . Circulation. 2003,108:1146-1162.2 影响心室舒张的因素2 影响心室舒张的因素心室舒张：心室弛张（主动耗能过程）和心室顺应性 LVDF障碍分为四级： 松弛异常（1级） 左室充盈假性正常化（2级） 限制性充盈异常（3级） 晚期不可逆限制性充盈异常（4级） 表1 影响心室舒张的因素 表1 影响心室舒张的因素 3个基本因素 3 左心室舒张功能不全的危险因素3 左心室舒张功能不全的危险因素独立危险因素 左室肥厚 高血压 冠心病 糖尿病 肥胖 改善各种危险因素，可有效预防舒张性心力衰竭（DHF） 4 评价左心室舒张功能方法和指标4 评价左心室舒张功能方法和指标4.1 超声心动图 最广泛应用于评价舒张功能的诊断和机制 无创、反复 Garcia MJ. Clinical decision making based on cardiac diagnostic imaging techniques (III) :diagnosis and therapeutic guidance of diastolic heart failure. Rev Esp Cardiol， 2003，56:396-406.nullTEE被以为是评价心室舒张功能不全的最佳选择TEE对舒张功能损害病人的诊断、治疗和随访是 一种可靠的、重复性好的无创方法       Nishimura RA, TajikJA. J Am Coll Cardiol 1997; 30:8-18心力衰竭患者LVEF的临床意义心力衰竭患者LVEF的临床意义TEE区分为舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭 4.1.1 二维或M型超声心动图4.1.1 二维或M型超声心动图二维2D: 左房增大但LVEDV正常 室壁厚度增厚或正常 EF正常 内径缩短率>25％ 二尖瓣前叶舒张 中期关闭速度(EF斜率)降低 nullFPV可定性和定量评估左室舒张功能 彩色色壁运动技术（CK）彩色色壁运动技术（CK）null4.1.2 多普勒超声心动图4.1.2 多普勒超声心动图表2：ACC/AHA/ASE推荐的2003版超声心动图临床应用指南多普勒超声心动图的舒张功能参数表2：ACC/AHA/ASE推荐的2003版超声心动图临床应用指南多普勒超声心动图的舒张功能参数4.1.2.1 二尖瓣血流频谱（MVF）4.1.2.1 二尖瓣血流频谱（MVF）E波降低，A波升高，E/A降低 二尖瓣E峰减速时间DTＩＶＲＴ（左室等容舒张时间） ＩＶＲＴ（左室等容舒张时间） 4.1.2.2 肺静脉血流频谱（PVF）4.1.2.2 肺静脉血流频谱（PVF）AR间期延长大于MVF的A波间期30ms 表 39例OPCABG患者吻合期间TMF、PVF与血流动力学的变化表 39例OPCABG患者吻合期间TMF、PVF与血流动力学的变化与术前比，*p＜0.05，**p＜0.01；与术后比，△p＜0.05，△△p＜0.01。null图5 吻合目标血管Cx前的TMF的E波和A波,E/A=0.8图6 吻合目标血管Cx时TMF的E波和A波，A波流速显著加快，E/A=0.5图7 吻合目标血管Cx后，TMF的E波和A波，E/A=1经过AA或LVOT 计算CO及AS压力差PG经过AA或LVOT 计算CO及AS压力差PG 结 论 结 论 本研究条件下： 1．冠心病患者术前普遍存在以左心室松弛功能减低为主的舒张功能减退 2．CABG后左心室收缩功能迅速改善，早期依然存在舒张功能减退 3．吻合目标血管期间，可加重左心室舒张功能减退，而收缩功能影响较小 4．制定血流动力学管理目标是有益的方法 5．TEE监测可从物理学上更好解释血流动力学的变化，尤其是左心舒张功能的变化。重要指标是E/A、S/D、VP、DT、FAC 4.1.2.3 多普勒组织成像(DTI )4.1.2.3 多普勒组织成像(DTI )DTI可区分假性正常化，预测舒张功能不全 二尖瓣E波与Ea比率（E/Ea）可预测左室充盈压 : 当E/Ea<8--左室平均舒张压(MLVDP)正常 E/Ea > 15---MLVDP升高 E/Ea 8～15时，应考虑充盈压力的变异性 Lisauskas J, Singh J, Courtois M, et al. The relation of the peak Doppler E-wave to peak mitral annulus velocity ratio to diastolic function. Ultrasound Med Biol, 2001,27:499–507.nullCardim认为多普勒组织成像(DTI )充盈早期二尖瓣环运动峰值速度(Ea)和充盈晚期的二尖瓣环运动峰值速度(Aa )，共同反映室壁的舒张功能 Gaertner等在动物实验中发现E/Ea与左室舒张末压(LVEDP)呈强相关性，E/Ea消除了左室弛缓功能的影响4.1.2.4 PCWP与 PVF的关系4.1.2.4 PCWP与 PVF的关系ＰＣＷＰ＝0.48ＡＲ-1.6 PCWP = 2 + 1.3 (E/Em)（经二尖瓣侧壁环Em) ( Groban L ，Dolinski SY. Transesophageal echocardiographic evaluation of diastolic function . Chest ,2005,128:3652–3663. ) 我们的研究：PCWP=0.4AR+2.6　 (r=0.5，F值=6.2,p=0.02， PCWP单位为mmHg ，AR波单位用cm/s)史宏伟,施韬,葛亚力,魏海燕,石莉,朱健明,陈鑫,. 冠状动脉旁路移植术患者左心室舒张功能的初步评估[J]. 临床麻醉学杂志,2007,(6).4.1.3 阶式的评估4.1.3 阶式的评估2003年更新的指南提出阶式的评估左室舒张功能和充盈压 6 Ommen SR, Nishimura RA.A clinical approach to the assessment of left ventricular diastolic function by Doppler echocardiography:update 2003.Heart，2003,89:18-23 .见讲义：4.1.3 2003年更新 ………4.2 心电图4.2 心电图V1导联P波终末电势（terminal force of P wave in lead V1, Ptfv1 ） PTFV 1是指V1导联P波正负双向时,其终末部分(负相)电压的振幅(毫米)和时间(秒)的乘积 PTFv1值测定以窦性心律为前提，单位为mm.s； PTFv1≤-0.04mm.s为负值增大 PTFv！≥-0.02mm.s为正常 4.2.1 Ptfv1负值增大的临床意义 4.2.1 Ptfv1负值增大的临床意义判断临床心功能状态的指标 心肌供血不足 左心衰竭 左房负荷过重 与左心房的收缩及舒张功能均不全的关系--敏感性及阴性预测值均为100 % 左心收缩及舒张功能均不全者,PTFV1 全部为阳性孙凤秀， 沈华， 赵旭海 - 黑龙江医学, 2001 null冠心病患者心电图PTFV1与舒张功能指标E/A值存在正相关（r=0.52，P<0.01） 结论 ：心电图PTFV1有助于评价左室舒张功能的障碍 PTFV1 of ECG was correlated to the E/A （r=0.52, P<0.01）.Conclusion  There is positive correlation between PTFV1 of ECG and left ventricular diastolic function, PTFV1 can help to evaluate left ventricular function. 杨丽，朱平辉。冠心病患者心电图PTFV1与左室舒张功能的相关分析 《中华医药杂志》> 2008年1月8卷1期 4.2.2 P/P-R比值4.2.2 P/P-R比值P/P-R>1.6可提示LVDF异常 基于ECG的左房异常（ECG-LAA）可反映高血压患者左室充盈压力增高与随后的左室重构 Kohsaka S, Sciacca RR, Sugioka K, et al. Electrocardiographic left atrial abnormalities and risk of ischemic stroke.Stroke ,2005,36：2481-2483.4.3 胸部X线4.3 胸部X线 肺淤血或肺水肿 心影正常或稍大 诊断DHF有一定帮助Hamlin SK, Villars PS, Kanusky JT.et al.Role of diastole in left ventricular function, Ⅱ: diagnosis and treatment. Am J Crit Care，2004,13:453-468.4.4 放射性核素心血池造影4.4 放射性核素心血池造影主要参数： 射血分数(EF) 高峰射血率(PER) 高峰充盈率(PFR) 前1/3舒张分数(1/3FF) 等容舒张时间(IVRT)， 计算PFR/PER值， 缺点是不可评价左房和左室压力阶差，心肌舒张和充盈期左室压力和容量的变化。 4.5 心导管检查和心血管造影术 4.5 心导管检查和心血管造影术左室射血分数 左室压力和容量 -dp/dt max 左室心肌松弛时间常数（Tau）值-MPI（Tei指数＝（ICT+IRT）/ET ）0.4 心室顺应性能的指标dv/dp 心肌僵硬度常数（Kp） 5 .DHF的诊断5 .DHF的诊断近年来提出诊断DHF必须具备3个条件： ①有心衰的临床症状及体征； ②心脏收缩功能正常或大致正常； ③左室驰张、充盈、舒张顺应性异常，室壁僵硬度增加 有学者提出临床如具备2条标准，即诊断为DHF ：①有充血性心衰的症状和体征(Framingham标准)；②LVEF>50％。Hamlin SK, Villars PS, Kanusky JT.et al.Role of diastole in left ventricular function, Ⅱ: diagnosis and treatment. Am J Crit Care，2004,13:453-468. 心力衰竭的诊断标准(Framingham标准) 心力衰竭的诊断标准(Framingham标准) 　　主要标准：阵发性夜间呼吸困难；颈静脉怒张；肺罗音；心脏扩大；急性肺水肿；第三心音奔马律；静脉压增高（>16 cmHz0）。 　　次要标准：踝部水肿；夜间咳嗽；活动后呼吸困难；肝肿大；胸腔积液，肺活量降低至最大肺活量的1／3；心动过速（>120次／min）。 　　主要或次要标准包括：治疗5天以上时间后体质量减轻≥4．5 kg. 　　符合二项主要标准，或符合一项主要标准及二项次要标准者可确立诊断。 　　诊断要点：①左心衰竭：有劳力性呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、心脏扩大、肺底湿哕音、奔马律和肺静脉瘀血。②右心衰竭：静脉压升高、肝脏肿大、体位性水肿6. 相关基础与临床研究6. 相关基础与临床研究细胞水平的舒张功能障碍:ATP水解减少和/或细胞内的钙重吸收受损 心房利钠肽（ANP）与脑利钠肽（BNP） 评价左室舒张功能时BNP比ANP更敏感、更特异Maisel AS, Koon J, Krishnaswamy P, et al.Utility of B-natriuretic peptide as a rapid, point-of-care test for screening patients undergoing echocardiography to determine left ventricular dysfunction. Am Heart J, 2001 ,141:367-374.6.3 高级糖化终产物（AGEs）6.3 高级糖化终产物（AGEs）高水平的AGEs与I型糖尿病患者心脏的僵硬度密切相关 6.4 我们的临床研究6.4 我们的临床研究中华麻醉学杂志，已签版权协议，待发表 结 果 结 果 七氟烷对左室收缩功能的影响 （与CABG前未吸入七氟烷时比较 p＜0.05； p＜0.01； 与CABG后未吸入七氟烷时比较 p＜0.05； p＜0.01） 与吸入前比，吸入1MAC七氟烷5min后，MAP明显下降（CABG前p＜0.01， CABG后p＜0.05），FV系统所测CI明显下降（p＜0.05）；吸入1MAC七氟烷15min后，MAP、FV系统所测CI进一步下降（p＜0.01），EF、FS、CI也有明显下降（p＜0.05，p＜0.05，p＜0.01）。与术前相比，CABG术后EF、FS增加明显（p＜0.01,p＜0.05），CI亦有明显改善（p＜0.001） 采用技术采用技术肺动脉导管与CCOTEETEETEE监测TEE监测EFPVFFVPTMFnull动脉压力波形心排量测定（APCCO） 左心室心排血量的新方法 FV系统：FloTrac传感器与Vigileo监护仪 依据动脉压力波形曲线的面积与心排血量成正比的原理，通过分析动脉压力波形测定心排血量。 FloTrac传感器Vigileo监护仪吸入七氟烷后舒张功能指标的变化吸入七氟烷后舒张功能指标的变化 （ 与CABG前未吸入七氟烷时比较，p＜0.05； p＜0.01）吸入1MAC七氟烷5min后和15min后，E波和A波流速、 S、D、AR波以及E/A、S/D、Vp、 E/ V无统计学意义改变。 与术前相比，CABG术后反映舒张功能的指标:E、A、S、D波均有显著增加（p＜0.001），AR增加亦有统计学意义（p＜0.05）， 但E/A、S/D比值无明显变化 。 结论结论1.本实验显示78.4%的冠心病患者术前存在左心室舒张功能不全 2 . 吸入1MAC七氟烷后可明显抑制左心室收缩功能 3. 吸入1MAC七氟烷对舒张功能未发现有明显影响 4. CABG术后左心室收缩功能迅速改善，舒张功能未有明显变化，因此CABG患者术后应以防治心脏舒张功能不全为主。 7 左心室舒张功能不全的治疗7 左心室舒张功能不全的治疗药物治疗 洋地黄制剂：恶化DHF的病理生理过程 利尿剂 硝酸酯类药物 钙拮抗剂ESC指南认为维拉帕米对部分DHF患者可能有效 ，ACC／AHA指南也对钙拮抗剂作了Ⅱb级推荐 β受体阻滞剂ECC和ACC／AHA指南 Ⅱb级推荐 肾素血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) null非洋地黄类正性肌力药物儿茶酚胺类药物如多巴胺、多巴酚丁胺等能否用于DHF尚有争议、磷酸二酯酶抑制剂如米力农 醛固酮拮抗剂 中药:复方丹参滴丸、葛根素 等 控制心室率和维持窦性节律,优化心室充盈 小 结 小 结 将来目标构建实用的法则评估左室舒张功能 利用年龄校正值，采用E/A、DT、肺静脉血流频谱、传播速度和舒张期的心肌速度 彩色运动技术（color kinesis） 定量评估整体和局部左室舒张功能 多普勒超声心动图是目前评价心脏舒张功能和左室充盈压力的主要方法美空军“雷鸟”泰国航展表演美空军“雷鸟”泰国航展表演nullnullnullTHANK YOU！史宏伟 18951670892 mdshw@163.com