纵膈肿瘤的外科诊治_附25例报告_

切除为手术方式,近些年来越来越多的外科专家主张行 甲状腺腺叶全切除,认为这种手术方式使病人受益多于受害。 因为有些良性甲状腺疾病术中往往难以排除是否甲状腺癌, 而甲状腺癌术前诊断也有一定困难 ,甲状腺微小癌往往是因 良性甲状腺疾病手术切除标本中偶然发现。本组 19 例甲状 腺癌中, 术前诊断 8 例, 术中诊断 5 例, 而术后从病理获得诊 断6 例,其中 1 例病灶只有 0. 1 mm。由于存在一定的误诊 率,特别是缺乏条件的基层医院对甲状腺癌的误诊率更高。 因此,我们主张对性质不明的甲状腺内实质肿块行患侧甲状 腺腺叶加峡部切除,避免漏诊术后再次追加手术, 这样既可免 除再次手术的痛苦, 又可消除病人的心理压力。而王深明�1� 认为某些良性甲状腺疾病,如滤泡性腺瘤、Graves 病和多结节 甲状腺肿,应行全甲状腺切除, 理由是: 无复发的危险 ; ! 对 内分泌突眼症有良好的缓解作用; ∀ Graves 病有冷结节存在 时,恶性肿瘤发生率可高达 15% , 滤泡性腺瘤术前或术中难 以排除是否滤泡性甲状腺癌,再次手术并发症发生率高 ,增加 病人痛苦及心理压力。 3. 2# 分化型甲状腺癌的手术切除范围 # 分化型甲状腺癌的 治疗一直是甲状腺外科界争论的热点问题。既往分化型甲状 腺癌的治疗是根据组织病理学结果考虑手术方式。由于近代 新药物的不断开发和手术技术水平不断提高, 更多的是根据 甲状腺癌的临床分期和 TNM 分期来决定治疗和手术方 式。大多数人赞同根据病人的具体情况采取个体化治疗方 式,不主张千篇一律的广泛性根治性切除。因为广泛根治性 切除具有致残性,术后并发症多, 尤其是喉返神经损伤和甲状 旁腺功能减退,导致病人的生活质量严重下降; 这些与甲状腺 癌带癌长期生存对比, 促使人们选择较为保守的治疗方案。 我们主张∃、%期分化型甲状腺癌, 行患侧腺叶加峡部切除即 可,如有淋巴结转移, 行同期同侧改良颈淋巴结清扫;术后长 期甲状腺素抑制治疗,这样既切除了癌灶, 又维持正常生活质 量,一般不主张预防性颈淋巴洁清扫, 因为病人生存期与广泛 根治性切除无明显差异。&、∋期分化型甲状腺癌, 在肿瘤能 够完整切除的基础上考虑扩大手术切除范围,术后行131I 放射 治疗或终身甲状腺素替代治疗。本组 1 例滤泡状癌∋期患 者, 脑部转移灶 10 cm ( 8 cm,行甲状腺患侧腺叶加峡部切除、 改良同侧颈淋巴结清扫, 脑部转移灶大部切除后 ��刀治疗, 术后甲状腺素抑制治疗, 术后随访 3 年, 未发现新病灶,病人 生活质量高, 提示对于较晚期患者也应积极采用相应的治疗 方案。 3. 3# 关于二次手术 # 甲状腺手术后颈部出现复发性肿块时, 二次手术的难度增大, 易出现手术并发症, 本组病例中二次手 术并发症发生率为 16�7% , 这与首次手术方式、相隔时间长、 二次手术分离面大有密切关系。对于甲状腺癌,一般来说, 应 行残留甲状腺叶连同甲状腺周围纤维结缔组织及部分粘连的 颈前肌全部切除, 对侧腺叶可行次全切除或大部分切除。为 保证残留腺叶切除干净, 提倡这种情况下解剖喉返神经, 以便 保护之。许坚等�2�主张术中沿喉返神经周围组织浸润注射神 经营养药物, 这对喉返神经的刺激起到保护、恢复功能的作 用, 术后不会出现声嘶现象。对颈部可触及或 B 超探及同侧 颈部有肿大淋巴结者, 应行同侧改良式颈清扫术。若 B 超未 发现有肿大淋巴结, 不必做颈淋巴结清扫术。有远处转移的, 行甲状腺全切除后做放射性131 I治疗,亦能取得较好疗效。本 组二次手术者均获良好效果。我们认为,对于二次手术应根 据患者情况, 采用术式但不应一味追求根治术。有癌残留者 应作131I 后续治疗或甲状腺素替代治疗。 参 # 考 # 文 # 献 1# 王深明. 甲状腺外科的进展与热点问题[ J] . 中国实用外科 杂志, 2003, 23( 3) : 174~ 175. 2# 许坚, 张哲,杨剑波, 等.甲状腺癌二次手术的探讨[ J] . 中 国实用外科杂志, 2000, 20( 8) : 480~ 481. (收稿日期: 2006�04�22# 修回日期: 2006�07�19) 纵膈肿瘤的外科诊治 ( 附 25例 ) 广西医科大学第九附属医院 广 西 北 海 市 人 民 医 院胸心外科 # (北海 # 536000) # 王 # 平 # 钟 # 宏 # 陈冠中 # 梁大昌 # # 纵膈肿瘤在胸外科临床较常见 ,而巨大纵膈肿瘤表现较 复杂,手术难度较大, 术后易发生并发症,我院自 1998 年 6 月 至 2004年 10 月共收治各类纵膈肿瘤 25 例,现报告如下。 1 # 资料与 1. 1# 临床资料 # 本组男 13 例, 女12例, 年龄 16~ 72岁 ,平均 44 岁。大多数病人均有不同程度的胸闷, 活动后气促, 以胸 部隐痛最为常规。少数病人因其它疾病就诊或体格检查发 现。其中肿瘤位于左侧胸腔 14例, 右侧胸腔 18 例, 前正中双 侧位 3 例。直径> 10 cm, 以上巨大纵膈肿瘤 6 例, 均合并有 颈静脉怒张,气管移位等征象。分类: 胸腺瘤 6 例, 畸胎瘤 7 例,神经源性纤维瘤 8 例,结核性淋巴瘤 2例, 心包囊肿 2 例。 病理结果: 良性肿瘤 22 例,恶性肿瘤 3 例。 1. 2 # 手术方法 # 本组病人均在气管插管全麻下进行手术。 手术入路: 胸正中切口 3例 ,前外侧切口 8 例, 后外侧切口 11 例, 听诊三角切口 3 例。手术完整切除肿瘤 23 例, 同期行肺 切除(肿瘤侵犯肺组织) 2 例,姑息性切除 2 例。 2 # 结 # 果 全组病人术后恢复良好。2 例胸腺瘤患者术后并发重症 肌无力危象, 经处理后康复。全部病人随访 1~ 2 年, 身体状 况良好, 可正常工作、学习、生活。 1445广西医学 # 2006年 9 月 # 第 28 卷 # 第 9期 3 # 讨 # 论 3. 1# 临床上纵膈肿瘤患者大部分缺乏典型的临床表现, 部分 病人同其它疾病或体格检查发现。巨大纵膈肿瘤患者有胸 闷,活动后气促, 不能平卧,颈静脉怒张等表现。X线检查,对 纵膈肿瘤的诊断有重要价值�1�。本组 25 例患者均经 X 线检 查发现。良性者多表现边界清晰, 密度均匀。而恶性者多表 现不规则肿块影,边界不清, 结节或分叶状,密度不均, 可累及 周围组织器官。CT 检查有助明确病变范围与周围组织器官 关系。必要时可在 CT 定位引导下经皮穿刺活检以明确细胞 学诊断。 3. 2# 纵膈肿瘤的治疗除临床证实肿瘤无法切除或有胸外转 移外,只要患者能耐受手术, 均应行手术治疗。正确手术入路 的选择是保证手术顺利进行和减少术后并发症的关键。胸骨 正中切口具有视野开阔,显露良好等优点, 适用于前位双侧性 肿瘤,特别适用肿瘤较大具有侵袭性的胸腺瘤并重症肌无力 患者。胸前外侧切口,对肌体生理干扰小, 对位于前纵膈肿瘤 病灶较小且局限无侵袭性病变者,亦可获得较好的显露。胸 后外侧切口显露良好, 但创伤较大, 适用于中后纵膈病变, 特 别是术前诊断不明, 疑有纵膈内器官组织侵犯巨大肿瘤者。 微创听诊三角切口适用于病变较小的局限性良性肿瘤者。纵 膈肿瘤患者强调在良好术野暴露下, 尽可能将肿瘤与侵犯的 周围组织一并切除, 以免术后复发。本组 23 例完整切除病 变, 2 例侵及肺组织同期行肺楔形切除和肺上叶切除。2 例巨 大肿瘤因侵犯心包和上腔静脉呈冰冻固定状态, 仅行姑息切 除。术后行放疗化疗, 效果良好。 纵膈肿瘤特别是巨大胸腺瘤侵袭型肿瘤患者,病情复杂, 术后易并发重症肌无力危象,引起呼吸衰竭�2�。对这类患者 应重视围手术期的处理和手术切除的完整性。本组分别发生 2例, 均在术后第 2 天发生重症肌无力危象, 出现呼吸衰竭。 经气管切开, 呼吸机辅助呼吸,应用抗胆碱酯酶药物,激素, 支 持治疗等痊愈。通过临床实践, 我们认为: 胸部 X光片, CT 检 查是诊断纵膈肿瘤的重要手段, 充的术前准备, 选择合适手术 入路, 良好的术野暴露,细致的手术操作,严密的术后监护, 是 保证手术顺利进行, 减少术后并发症的有力措施。 参 # 考 # 文 # 献 1 # 滤英茹,耿道颖. X 线 CT 在胸腺瘤中的诊断和鉴别诊断[ J] . 中国 新医药, 2004. 2( 1) : 51. 2 # 周华富,陈铭伍,何巍,等.胸腺瘤合并重症肌无力的外科治疗 [ J] . 广西医学院学报, 2005, 22( 1) : 134. (收稿日期: 2006�02�16 # 修回日期: 2006�09�11) 以神经系统损害为首发症状的鼻咽癌 15例临床 广西医科大学第三附属医院 广西南宁市第二人民医院神经内科 # (南宁 # 530031) # 毛健萍 # # 鼻咽癌以头痛、颅神经损害为首发症状而先到神经科就 诊的病例并不少见,现将 1992 年 5 月至 2004年 5 月收住我院 神经内科的鼻咽癌 15例的临床资料进行分析,报告如下。 1 # 资料与方法 1�1 # 资料与方法 # 本组 15 例中男11 例,女 4 例;年龄 30~ 68 岁,平均 46 岁。 1�2 # 临床表现 # 起病较急者 3 例, 慢性起病者 12 例。表现 头痛 13例, 复视 11例, 上睑下垂 6 例, 面部麻木感 4 例, 咀嚼 无力 3 例, 耳闭塞感、听力减退 3 例, 视力下降 3 例, 闭眼不 全、口角歪斜 2 例,张口受限 2 例,声嘶、吞咽困难 2 例,Horner 征 1例。 1�3 # 脑神经损害 # 按颅神经损害出现例次的多少分别为:第 )颅神经 13 例次, 第∗ 颅神经 11 例次, 第&颅神经 6 例次, 第∋颅神经 5例次, 第+ 颅神经 3 例次, 第 %颅神经 3 例次, 第 , 颅神经 2例次, 第− 颅神经 2例次, 第. 颅神经 2 例次。 1�4 # 影像学检查 # 所有病例均行头颅 CT 检查。7 例有颅底 骨质破坏,岩骨尖、斜坡骨质破坏,蝶骨骨质破坏等异常表现, 其余 8例未发现异常, 5 例加行鼻咽部 CT, 发现有鼻咽部组织 界面欠清, 鼻咽侧壁或后壁软组织增厚, 咽隐窝被软组织充 填, 3例行鼻咽部 MRI, 可见鼻咽部肿物及浸润的异常信号, 咽旁间隙脂肪信号部分消失,颅底骨质破坏, 斜坡、岩骨尖、蝶 骨大翼、蝶窦被浸润的异常信号。 1�5# 病理结果 # 15 例患者均进行病理活检, 结果是低分化鳞 癌 13 例,未分化癌 1 例, 腺癌 1例。 1�6# 治疗情况 # 在神经内科按三叉神经痛、偏头痛、血管神 经性头痛、多颅神经炎、动眼神经麻痹等治疗, 症状无好转并 逐渐加重, 经确诊后均转入肿瘤科行正规放疗, 所有患者的神 经系统损害症状均有缓解甚至消失, 但出院后未进行进一步 的跟踪随访。 2 # 讨 # 论 鼻咽癌为我国南方多发的恶性肿瘤之一, 约占全身肿瘤 的 11�15% ,任何年龄均可发病, 大多在 40~ 60 岁之间发病, 男多于女�1�。本组男/女为 11/4,与文献报道相符。 鼻咽癌病灶多位于鼻咽顶、咽隐窝、鼻咽后壁�1�, 又与颅 底骨、颅神经等重要组织相邻,故易侵犯神经系统。鼻咽癌向 颅内侵犯的途径有 3 条: 肿瘤经鼻咽部直接向上破坏颅骨 进入颅内, ! 经鼻咽旁间隙沿筋膜上升破坏蝶骨大翼和卵园 孔入颅内, ∀ 沿破裂孔、颈内动脉管、后组筛窦上升入颅内�2�。 当肿瘤侵袭这些区域时都可引起相应的颅神经损害, 绝大多 数颅神经均可受累。本组资料显示, 最易受累的是三叉神经 ( 13 例次) ,其次是外展神经 ( 11 例次) , 其它前组颅神经如动 眼神经、滑车神经、位听神经、视神经、面神经亦较易受损, 后 1446 Guangxi Medical Journal , Sep . 2006, Vol�28 , No�9