专题笔谈_脑疝

�急诊急救� 专笔谈 � � � 脑疝 赵奇煌, 李 涛 作者单位: 100020北京市, 首都医科大学 附属北京朝阳医院神经外科 !关键词 ∀ 脑疝; 临床特点 !中图分类号 ∀ R 651�1 !文献标识码 ∀ A !文章编号 ∀ 1007- 9572 ( 2008) 04A- 0598- 01 疝是正常位置人体的组织或脏器, 由 于某种原因其位置发生改变, 移动到人体 存在的孔隙内的病理现象。什么是脑疝 ( bra in hernia) 呢? 当正常颅腔内某一分 腔有占位性病变时, 该分腔的压力比邻近 分腔的压力高, 脑组织从高压区向低压区 移位, 被挤到附近的生理孔道或非生理孔 道, 使部分脑组织、神经及血管受压, 脑 脊液循环发生障碍而产生相应的症状群, 称为脑疝。脑疝是一种十分凶险的临床危 重症, 发生速度快, 极短时间内就可能造 成生命体征严重紊乱, 病死率、致残率均 极高, 对患者的生命和生活质量造成严重 影响。临床上常见的脑疝主要包括小脑幕 切迹疝、枕骨大孔疝和大脑镰下疝。 任何颅内体积较大的占位性病变引起 颅内压增高、颅腔内压力分布不均达到一 定程度时都可导致脑疝的发生。颅内压增 高是引起脑疝的先决条件, 即脑疝患者一 定有颅内压增高, 脑疝是颅内压增高的最 终病理表现与结果。引起脑疝的常见病变 有: ( 1) 各种颅脑损伤, 如急性硬膜外 血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤 等; ( 2) 各种急性脑血管病, 如高血压 脑出血、脑动静脉畸形、大面积脑梗死引 起的脑组织水肿等; ( 3) 各种颅内肿瘤, 尤其是一侧大脑半球的肿瘤和后颅窝肿 瘤; ( 4) 颅内脓肿、颅内寄生虫病及其 他各种慢性肉芽肿。 脑疝是临床危、急、重症, 其病死 率、致残率高。脑疝的临床问题应引起急 诊科、神经内科、外科及相关科室医生的 高度重视。由于脑疝发生较为迅速, 预后 较差, 因此预防脑疝的发生和抢救脑疝同 等重要。首先要关注的是脑疝发生的迹 象、脑疝的时间、脑组织的受压程度。脑 疝救治成功率因人而异、因脑疝时间而 异、因年龄而异。 迅速辨别脑疝迹象并确诊脑疝有着十 分重要的临床意义。脑疝迹象主要有头痛 加剧、呕吐频繁、意识淡漠或烦躁加重、 血压升高等, 此时应想到是否因颅内压进 一步增高所致, 尤其对于颅脑创伤、脑血 管病及颅内占位病变的患者应提高警惕, 及时进行神经科查体及影像学检查, 在脑 疝发生前去除病因, 尽量防止病情进一步 加重。 1 小脑幕切迹疝 又称海马钩回疝, 是由于幕上的脑组 织 (海马回、钩回 ) 通过小脑幕切迹被 挤向幕下。此类脑疝较为多见, 尤其是脑 创伤及脑出血患者, 在脑疝早期进行有效 救治尚有望挽救生命。 1�1 颅内压增高症状 颅内占位病变可 致颅内压增高, 且脑导水管受压变窄后脑 脊液循环受阻, 加剧颅内压的升高。表现 为剧烈头痛及频繁呕吐, 其程度较脑疝形 成前更加剧烈, 并可伴有躁动。 1�2 意识障碍 疝出的脑组织使脑干受 压, 脑干网状结构受影响, 引起患者嗜 睡、昏迷等意识障碍, 对外界的刺激反应 迟钝或消失。 1�3 瞳孔改变 同侧动眼神经在穿过小 脑幕裂孔处受压, 引起同侧瞳孔一过性缩 小, 对光反射稍迟钝, 继而瞳孔逐渐散 大, 略不规则, 直接及间接对光反射消 失, 并可有同侧眼睑下垂及眼球外斜, 对 侧瞳孔仍可正常。如脑疝继续发展, 脑干 内动眼神经核受压, 则可出现双侧瞳孔散 大, 对光反射消失。 1�4 运动障碍 大多发生于瞳孔散大侧 的对侧, 表现为肢体的自主活动减少或消 失。脑疝的继续发展可引起双侧肌力减 退, 或出现去大脑强直,表现为头颈后仰, 四肢强直, 躯背过伸, 呈角弓反张状。 1�5 生命体征紊乱 表现为血压、脉搏、 呼吸、体温的改变。严重时血压不稳定, 呼吸节律不规则, 体温可高达 41 # 以上, 或低至 35 # 以下, 最终可出现呼吸、心 跳停止而导致死亡。 2 枕骨大孔疝 也叫小脑扁桃体疝, 是由于后颅窝病 变或颅内压增高时, 小脑扁桃体被挤入枕 骨大孔并嵌顿而产生。枕骨大孔疝发生 后, 延髓、脑神经及血管被挤压, 延髓随 小脑扁桃体下移, 生命中枢受损, 引起中 枢性呼吸衰竭和循环衰竭, 患者常突然出 现呼吸停止, 深度昏迷, 四肢瘫痪, 双侧 瞳孔散大等。此类患者常有剧烈头痛, 反 复呕吐和生命体征紊乱, 意识改变出现较 晚而呼吸骤停发生较早。由于此类脑疝对 生命中枢影响较严重, 若抢救不及时, 可 能很快导致死亡, 后果严重。 3 大脑镰下疝 又称扣带回疝, 是因一侧大脑半球特 别是额、顶、颞叶的血肿或肿瘤等占位性 病变, 引起中线向对侧移位, 同侧扣带回 从大脑镰的游离缘向对侧膨出而形成。可 引起同侧大脑半球内侧面受压部的脑组织 软化坏死, 出现对侧下肢轻瘫, 排尿障碍 等症状。 4 治疗 脑疝是颅内压增高引起的严重状况, 一旦出现脑疝, 病死率极高, 因此正确判 断脑疝迹象, 在脑疝未发生之前采取有效 的措施减轻脑组织压迫、降低颅内压, 对 降低病死率有十分重要的意义。而脑疝发 生后, 必须做紧急处理, 以尽量挽救患者 的生命。 4�1 脱水、降颅压治疗 减轻脑水肿是 治疗脑疝的关键。常用药物有: 20%甘露 醇、10%甘油果糖、利尿剂、肾上腺皮质 激素等。 (下转 601页 ) �598� 表 4 动态血压监测各指标与危重病人预后回 归分析 Table 4 Logistic regression analysis of th e rela� t ion sh ip betw een ambu latory blood pres� sure and pat ien ts 'prognosis � S�E P OR APACHE∃ 0�75 0� 091 0� 014 0�285 24 h PP 0�32 0� 078 0� 020 1�129 昼间收缩压变异 - 2�03 1� 390 0� 041 0�710 24 h SBP 0�08 0� 135 0� 037 2�549 血压变异表示一定时间内血压波动程度, 其大小依赖于自主神经功能的完整性和压 力反射对血压的精确调节。在多种病理情 况下均有改变, 且与病情和预后相关 [ 4 ]。 危重病人自主神经功能完整性和协调性受 损, 交感神经持续兴奋, 血压昼夜节律消 失, 昼夜血压波动在血压变异中所占比例 减少。本观察发现, APACHEII> 20分者 的昼间和 24 h的收缩压和舒张压变异明 显增高。危重病人血压变化复杂, 既有生 理性反应也有病理性因素的影响。血压变 异主要由快速、瞬间波动引起, 瞬时血压 变化依靠压力反射调节, 应激性高血压 时, 压力反射调节功能减退, 血压变异增 大。此外, 肾素 -血管紧张素 -醛固酮系 统激活也是导致危重病人血压变异性增高 的主要原因 [ 2]。血压变异增大引起血管 壁高切力, 特别是血管狭窄部位, 导致血 小板激活, 血黏度增高, 纤维蛋白活性降 低, 诱发动脉血栓形成。能否将控制血压 变异作为治疗目标, 有待进一步循证医学 证据。 大量研究证实, 脉压是预测心脑肾血 管疾病的独立危险因素 [ 5- 6]。本结果提 示, 危重病人随着脉压增高, 器官功能越 差, 病死率越高。脉压与 APACHE II评 分、 24 h SBP和昼间收缩压变异一样与病 人预后相关。脉压高低受大动脉僵硬度、 脉搏波反射时间、左室射血速度和心率等 因素影响。年龄和重复的循环应力作用, 使血管壁弹性下降, 传输血管硬度增大, 顺应性下降, 导致管道中脉搏波传递速度 增大, 使前向压力波从主动脉、外周传输 动脉传递到各个反射点及返回到心脏的时 间缩短, 提前返回的反射波到达中央动脉 的时相在收缩期而非舒张期, 这样就升高 了 SBP, 加宽了 PP。所以年龄越大, 脉 压越大。宽脉压使动脉血管受更大牵拉, 加速弹力纤维退行性变和内皮功能障 碍 [ 7 ]。增加心血管疾病危险性及其病死 率。此外, 应激时机体处于高分解代谢状 态, 神经内分泌调节失常, 加之治疗药物 应用, 机体在自身因素和外界环境作用下 易出现血压波动, 心率增快, 脉压增大。 脉压增高时左室壁应力和心肌耗氧增加, 冠状动脉灌注压降低。切应力变化可使斑 块纤维帽张力增大, 使斑块易破裂, 增加 斑块不稳定性 [ 5, 8]。R izzo等 [ 9 ]研究显示在 高血压人群中, 动态 PP与左室舒张末直 径、左房容积、左室重量指数呈正相关, 动态脉压大于 60 mm H g者有明显的左室 舒张功能障碍。本结果显示, 高脉压组心 血管病死率虽然增高, 但无统计学差异, 这可能与本组病人病情复杂危重, 观察病 例数偏少有关。 参考文献 1 G rillotM, Fauvel JP, Cottet- Emard JM , et a.l Spectra l an alysis of stress- induced ch ange in b lood pressu re and heart rate in norm otens ive sub jects [ J ]. 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(收稿日期: 2008- 01- 23) (本文编辑: 王如美 ) (上接 598页 ) 4�2 原发病的治疗 如颅脑损伤、急性 脑血管病、颅内肿瘤、脑脓肿、脑积水等 可手术治疗。尤其是颅脑损伤及急性脑血 管病引起的脑疝, 一般病程较短, 病因明 确, 手术治疗为可靠的治疗方法。 4�3 如病因一时不能明确或虽已查明病 因但尚缺乏有效治疗方法时, 则可选择下 列手术来降低颅内压: ( 1 ) 脑室外引流 术: 可在短期内有效地降低颅内压, 暂时 缓解病情。对有脑积水的病例效果显著; ( 2) 外减压术: 小脑幕切迹疝时可做颞 肌下减压术, 枕骨大孔疝时可做枕下减压 术; ( 3) 内减压术: 在开颅术中若脑组 织大量膨出, 无法关颅时, 可做部分脑叶 切除以达到减压目的。 总之, 脑疝是脑部疾病进一步发展所 导致的严重临床病理现象, 预后极差, 应 引起临床医生的足够重视。对于脑部疾 患, 应采取有效措施尽量预防脑疝的发 生, 而当脑疝出现后, 应进行合理的药物 或手术治疗以最大限度地减轻脑神经功能 的进一步损伤, 挽救患者生命, 改善患者 预后。 (收稿日期: 2008- 01- 18) (本文编辑: 王如美 ) �601�