0.4硬膜外腔注射预防及治疗术后头痛

临床和实验医学杂志 2011年6真 第10卷 第12期 ·935· 加温羟乙基淀粉 130／0．4硬膜外腔注射 预防及治疗术后头痛 王春华 雷宝 (1延安大学附属医院麻醉科；2延安市中医医院麻醉科 陕西 延安 716000) 【摘要】 目的 探讨预防和治疗术后头痛的方法。方法 17例手术患者，采用加温的羟乙基淀粉 130／0．4氯化钠 注射液+地塞米松硬膜外注射预防术后头痛，加用托烷司琼静脉注射治疗术后头痛。结果 14例硬膜穿破患者，治疗 后 13例未发生术后头痛，仅 1例出现恶心 、呕吐、轻微头晕，经静脉注射托烷司琼后症状消失。3例未穿破硬膜者出现 术后头痛，加用托烷司琼静脉注射治疗，症状消失。结论 加温的羟乙基淀粉 130／0．4氯化钠注射液 +地塞米松硬膜外 注射、加用托烷司琼静脉注射治疗术后头痛效果满意 ，可用于预防和治疗术后头痛。 【关键词】 术后头痛 羟乙基淀粉 130／0．4氯化钠注射液 硬膜外腔注射 硬一腰联合麻醉为临床常用的一种麻醉方法。行 硬膜外穿刺时因各种原因可致穿破硬膜。由于硬膜外 穿刺针较粗，一旦穿破硬膜及蛛网膜，头痛的发生率比 腰麻高数 10倍 |2 ，且头痛比腰麻更重。产妇腰麻后头 痛的发生率为40％，原因不清。术后头痛的预防和治 疗有多种方法，笔者从2009—2010年，经硬膜外腔注人 加温至36℃羟乙基淀粉130／0．4氯化钠注射液，用于预 防和治疗术后头痛，现将结果报告如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料 本组手术患者共 17例，男性2例，女 性 15例，年龄 18～62岁。下肢手术2例，妇科手术5 例，产科手术8例，其中产科3例未穿破硬膜，术后第2 天出现头痛，其余14例采用硬一腰联合麻醉，L：．，或L3． 椎间隙行硬膜外穿刺时穿破硬脊膜，可见清亮脑脊液自 硬膜外穿刺针流出。 1．2 方法 穿破硬脊膜后，自硬膜外穿刺针注入腰麻 药，将硬膜外穿刺针退至硬膜外腔，用注水法测试负压， 反复回抽无液体后置人导管；或者注入腰麻药拔出硬膜 外穿刺针，向下一个椎间隙重新硬膜外穿刺置管。根据 手术要求调整麻醉平面，术中当麻醉平面撤退时，于硬 膜外腔注入2％利多卡因3 ml，5 rain内严密观察生命体 征，再根据心率、血压、肌松及手术时间长短，硬膜外腔 追加 1％利多卡因+0．375％布比卡因。于手术结束前 20分钟，硬膜外腔注入加温至 36．5~C的羟乙基淀粉 130／0．4氯化钠注射液，10 rnl，观察10 min无不良反应 时，再注入加温至36．5℃的羟乙基淀粉130／0．4氯化钠 注射液10 ml+地塞米松5嘲，术毕拔除硬膜外导管，行 静脉镇痛，术后平卧6 h。术后观察 1周，有无头痛、寒 战，有无下肢感觉、运动异常及心率、血压变化。产科3 例未穿破硬膜者，术后第2天坐位时出现头痛、恶心 、 呕吐，因行硬膜外术后镇痛，会诊时按上述方法处理，并 静脉注射托烷司琼5 mg。 2 结果 14例硬膜穿破患者术后第2天行坐位，第3天拔除 尿管后下地活动，1例出现恶心 、呕吐、轻微头晕，经静 脉注射托烷司琼5 mg症状消失；其余 13例均未发生术 后头痛。3例未穿破硬膜者出现术后头痛经上述处理 后，头痛明显减轻，第2天头痛症状消失。观察发现，无 寒战、下肢感觉、运动异常及心率减慢、血压下降等并发 症。 3 讨论 硬膜穿破后发生头痛主要是因为脑脊液从穿破孔 漏出过多、造成脑脊液的丢失与生成的速度失去平衡， 脑脊液减少，颅内压降低而引起颅底血管和脑膜受到牵 拉，出现头痛；或多种原因引起的化学性刺激产生假性 脑膜炎的头痛 J。产妇腰麻后头痛的发生原因不清。 术后头痛的典型症状为体位性头痛，即坐位或站位时头 痛加剧，平卧后头痛减轻，还可出现畏光、恶心、呕吐、颈 项强直、耳鸣、复视、眩晕等临床现。头痛多在麻醉作 用消失后6—24 h出现，2—3 d最剧烈，一般7—14 d消 失，个别病例可持续 1—5个月。目前多采用平卧2—3 d，每天补液或补水2 500～4 000 rnl及应用镇痛药，但 疗效多不显著。硬膜外腔自血充填法患者多不接受，目 前很少采用。硬膜穿破后行硬 一腰联合麻醉，只要严密 观察，分次、少量硬膜外给药，极少发生全脊麻现象 ]。 本组中无一例发生全脊麻。硬膜穿破后继续行硬膜外 麻醉有利于术后头痛预防和治疗。 羟乙基淀粉 130／0．4氯化钠注射液是新一代中分 子羟乙基淀粉类胶体液，由于其分子量大，黏稠度高，吸 收速度慢，机体代谢相对较慢。羟乙基淀粉130／0．4氯 化钠注射液注入硬膜外腔后，可向硬膜外腔的头侧、尾 侧、前方和椎旁组织扩散并压迫蛛网膜下腔，可持续提 高硬膜外腔压力，减少与蛛网膜下腔之间的压力差而减 少脑脊液丢失。注入药物可通过破裂的硬脊膜孔渗透 人蛛网膜下腔，增加脑脊液量和颅内压，从而避免或减 轻术后头痛 J。加温 36．5℃后羟乙基淀粉 130／0．4氯 化钠注射液与体温相近，符合人体生理状态，可避免进 人硬膜外腔和蛛网膜下腔时对脊神经根的冷刺激，减少 术中寒战的发生 J。地塞米松具有抗炎、抗过敏及免疫 抑制作用，减轻蛛网膜对炎症的反应；临床应用低分子 量免疫复合物通过基底膜抑制蛛网膜对脑脊液的进一 步吸收，控制脑脊液丢失及颅内压下降 ]，二者联合具 有协同作用，可以预防由于颅内压下降和炎性反应引起 (下转第938页) · 938 · Journal ofainic口l口 ExperimentalMedicine Vo1．10 ． No．12 Jun．2011 丁J管 1个月后拔出。 1．4 观察项目 平均麻醉起效时间、麻醉阻滞平面、骶 神经阻滞完善效果(尿道松弛))、麻醉药的总量、麻醉 辅助用药以及不良反应。 1．5 镇痛效果评定 优：手术操作过程无痛，无不适感，血 压，心率平稳，呼吸自如；良：输尿管镜通过尿道有疼痛感， 通过输尿管有轻度疼痛，需强化麻醉才能完成手术，血压波 动>20％，或心率波动超过20~／min。差：输尿管镜通过 尿道进入输尿管均有疼痛，无法完成手术。 1．6 统计学分析 计量资料数据采用均数 ±标准差 ( 4-s)表示，采用t检验；计数资料比较采用x 检验。 P<0．05为差异具有显著性。 2 结果 2．1 观察项目结果 与CEA组比较，CSEA组麻醉起 效时间短、麻醉用药总量少、骶神经阻滞完善率高、输尿 管和尿道损伤发生率低，差异有显著性(P<0．05)。 术后随访两组无麻醉相关并发症发生。见表1。 表 1 CSEA与 CEA观察项目比较结果 2．2 镇痛效果 CSEA组40例：优 39例(97．5％)，良 l例(2．5％)；CEA组40例：优23例(57．5％)，良17例 (42．5％)。两组优者所占比率比较，差异有显著性(x = 18．351，P<0．05)。 3 讨论 钬激光技术可击碎任何成分的结石，使泌尿系统结 石的治疗迈上了一个新台阶。钬激光对人体组织的穿 透深度很浅仅为0．4 mm，具有创伤小、碎石效果好、并 发症少，住院时间短等优点，是上尿路结石微创治疗的 一 种安全、高效的方法 J。肾交感神经来自T 。～T】 脊 神经。肾上腺的交感神经来自T 一L ，脊神经输尿管由 T 一L：神经支配，膀胱颈部阴茎由$2-4神经支配。因 此要求麻醉阻滞范围较广。上至胸段的脊神经下至骶 段的神经，采用患侧在下侧卧 CSEA操作能满足此要 求。操作完后保持体位5 min，改平卧获得局限的阻滞 平面，在腰麻平面固定前分次小剂量硬腰外注药每次3 ～ 5 ml总量平均8 TIll。若尿道输尿管松弛，可增加置人 硬性输尿管的成功率，减少或避免输尿管、尿道内膜的 损伤，防止术后管道狭窄 ]。患侧在下侧卧位 CSEA起 效快，能减少麻醉药的用量，增强手术的麻醉效果，提高 麻醉安全性。一次性腰麻硬膜外穿刺包的腰麻针为 5 针，针孔小，为笔尖式针头，可以纵向分开硬脊纤维，改 变了以往腰穿针切割式通过硬脊膜减少脑脊液的丢失， 可避免术后头痛的发生。本文研究显示，与 CEA组 比 较，CSEA组麻醉起效时间短、麻醉用药总量少、骶神经 阻滞完善率高、输尿管和尿道损伤发生率低，差异有显 著性(P<0．05)；镇痛优良率 100％；术后随访无麻醉 相关并发症发生。总之，CSEA操作简单，效果好，特别 适用于基层医院。 参考文献 [1] 庄心良，曾因明，陈博鉴．新编麻醉学[M]．3版．北京：人民卫生 出版社，2003：1298，1805． [2] 杨玲，郑立民．腰一硬联合麻醉和连续硬膜外麻醉在经皮肾镜钬 激光碎石术中麻醉效果的比较[J]．河北医学，2008，11(4)：386— 388． [3] 江楠，黄文起，尚亮灿．腰硬联合麻醉时不同注药速度对麻醉起效 果的影响[J]．J临床麻醉学杂志，2000，16(12)：623—524． (收稿 日期：20I1—05—28) (上接第935页) 的术后头痛。5一HT 受体拮抗药托烷司琼作用于传人 中枢神经最后区的迷走神经活动的5一H]r3受体，能选 择性地阻断引起疼痛的外周神经元突触前5一HT 受体 的兴奋，提高疼痛阈值，减少疼痛的发生和降低疼痛的 程度u6]，并且具有止吐作用。本组托烷司琼静脉注射 后，术后头痛明显减轻，恶心、呕吐症状消失。 综上所述，采用加温的羟乙基淀粉 130／0．4氯化钠 注射液和地塞米松硬膜外腔注射可预防术后头痛；用加 温羟乙基淀粉 130／0．4氯化钠注射液及地塞米松硬膜 外腔注射、托烷司琼静脉注射治疗术后头痛效果好，且 未见不良反应。 参考文献 [1] Aitkenhead AR，Smim G．Texbook of Anaesthesiaf M]．3nd ed．Har- court Asia：Churchil Livingstone．1999：539—540． [2] 刘俊杰，赵俊．现代麻醉学[M]．2版．北京：人民卫生出版社， 1999：646—650． [3] 于寿勋．术毕向硬膜外腔注射生理盐水防止硬脊膜穿破后的头痛 [J]．临床麻醉学杂志，1999，15(2)：l19． [4] 朱金早，麦惠珍．输液加温在术中应用的临床观察[J]．河北医学， 2008，14(9)：1048—1050． [5] 杨惹武，安郁宁，王淑杰．缩合葡萄糖联合地塞米松治疗腰麻术后 头痛50例[J]．现代中西医结合杂志，2007，16(11)：1480． [6] Green GM，Scarth J，DickensonA．An excitatoryrolefor 5一HTin spi· hal inflammatory nocieeptive transmission；state—dependent actions via dorsal hom 5一I-IT(3)receptors in the anaesthetized rat[J]．Pain， 2000，89(1)：81—88． (收稿 日期：2011—03—23)