高血压诊治指南

高血压诊治指南 血压水平的定义和分类2004 分类 　　 收缩压（mmHg） 舒张压 (mmHg) 正常血压 　 　 <120 < 80 正常高值 　 　 120-139 80- 89 高血压 =>140 =>90 1级高血压（轻度） 140 - 159 90 - 99 2级高血压（中度） 　160 - 179 100-109 3级高血压（重度） 　>= 180 >= 110 单纯收缩期高血压 　>=140 < 90 当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类 欧洲高血压指南2003 按高血压定义用不同血压测定方法的阈值 收缩压 舒张压 诊所测压 140 90 24h动态血压125 80 在家测 135 85 心血管疾病的危险因素2004 收缩压和舒张压的水平（１-３级），男性 > 55岁、女性 > 65岁，吸烟 血脂异常: 总胆固醇 > 6.5mmol/L (250mg/dl), LDL-C>3.3 mmol/L(130mg/dl),或 HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl) 早发心血管疾病家族史:发病年龄　男<55岁；女<65岁 腹型肥胖:腰围男>=85cm,女>=80cm，肥胖:BMI>=28g/m2 C反应蛋白>=1mg/dl 靶器官损害2004 左心室肥厚:心电图 Sokolow-Lyon>38mm Connel>2440mV.ms 超声心动图:LVMI或X线 超声示动脉壁增厚(颈动脉超声IMT>=0.9mm)或动脉粥样硬化性斑块 轻度血肌酐浓度升高:男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl) 女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl) 微量白蛋白尿:30-300mg/dl 白蛋白/肌酐比:男>=2.5mmol/L(22mg/dl) 女>=3.5mmol/L(31mg/dl) 心血管危险因素水平分层1999,2004 其他危险因素 和病史 血压（mmHg） 1级 2级 3级 收缩压 140-159或 收缩压 160-179或 收缩压>=180或 舒张压 90-99 舒张压 100-109 舒张压 >=110 I 无其他危险因素 II 1-2个危险因素 III >=3个危险因素 或靶器官损害 或糖尿病 IV 并存临床情况 低危 中危 高危 中危 中危 很高危 高危 高危 很高危 很高危 很高危 很高危 危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益 绝对危险 危险性 （10年内心血管事件） 分层 降压治疗绝对效益 （每治疗1000病人年预防心血管事件数） 10/5mmHg 20/10 mmHg 低危 < 15% <5 < 9 中危 15-20% 5-7 8-11 高危 20-30% 7-10 11-17 很高危 > 30% >10 >17 高血压患者临床评价 评价血压水平，排除或诊断继发性病因，评价靶器官损害及其严重程度，评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症。 诊所血压测量 至少安静休息5分钟；取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊测双臂血压；必要时加测立位血压；使用的水银柱式血压计和大小合适的袖带；测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气 （2-6mmHg/秒）；收缩压读数取柯氏音第 I 时相，舒张压读数取柯氏音第 V时相（消失音）；血压单位用毫米汞柱（mmHg）；一般取2次血压读数的平均值记录。 降压治疗的实施过程 对高血压患者临床评估后，首先进行危险性水平分层（低危，中危，高危，很高危）；所有患者都应采用非药物治疗措施； 制定降压治疗，确定血压控制目标值 －　很高危／高危患者：　开始药物治疗 －　中危： 随访监测3 - 6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗 －　低危：随访监测 6-12个月，如果血压仍然升高，开始药物治疗 治疗随访，调整治疗 高血压的一级预防 一级预防提供降低高血压及其并发症昂贵的治疗费用的可能；可以被广泛接受的治疗方法，可以减少发病率和死亡率；多数高血压病人未充分改善其生活方式，或严格坚持药物治疗，以控制血压；血压随年龄的增加而升高的情况并非不可避免；生活方式的改善可以降低血压。 高血压治疗的目标2004 主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险；在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟.高脂血症或糖尿病),并适当处理病人同时存在的各种临床情况；收缩压< 140 mm Hg（糖尿病患者: < 130 mmHg,老年人:<150mmHg），舒张压< 90 mm Hg (糖尿病患者： < 80 mmHg)。 非药物治疗措施 减轻体重，BMI <=24；采用合理膳食：限制钠盐：每人每日<6克，减少脂肪：占总热量的30%以下，增加蔬菜／水果和鲜奶，控制饮酒：每日酒精量<20克；增加体力活动和运动；保持心理平衡；戒烟。 主要降压药物种类 利尿剂、ß 阻滞剂、钙拮抗剂、ACE 抑制剂、血管紧张素 II受体拮抗剂阻滞剂、定剂量复方降压制剂 降压药物治疗原则 1.  采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。 2. 为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作；要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物；其标志之一是血压谷峰比值>50%, 此类药物还可增加治疗的依从性。 3.  为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或多种降压药联合治疗；2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。 4. 长效制剂，一日一次（T/P >50%）；２４小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性；固定小剂量复方制剂；一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗；终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平；但可调整剂量。 影响降压药物选择的主要因素 具体患者的心脑血管危险因素状况；是否有靶器官损害或临床相关病症；是否有限制某类降压药物使用的临床情况；是否与其它必须使用的药物有相互作用；临床试验获得的证据强度；降压药物供应情况和价格及患者支付能力。 各类主要降压药选用的临床参考 利尿剂 适应症：　轻／中度高血压；老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭 禁用： 痛风 限制： 血脂异常，糖尿病，妊娠 小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。 ß阻滞剂 适应症： 轻／中度高血压；劳力性心绞痛，心肌梗死后；快速心律失常，心力衰竭 禁用： 哮喘，慢阻肺，周围血管病 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 适应症：心力衰竭，心肌梗死后；糖尿病微量白蛋白尿，LVH 禁用： 妊娠, 双侧肾动脉狭窄；血肌酐 > 3mg/dl，高血钾 钙拮抗剂 (CCB) 适应症：各种程度的高血压，老年高血压，收缩期高血压，稳定型心绞痛，周围血管病 禁用： 妊娠 限制： 非二氢吡啶类－心脏传导阻滞，心力衰竭 短效二氢吡啶类－不稳定心绞痛，AMI (以上不适用于长效二氢吡啶类) a－阻滞剂 适应症：各种程度的高血压，前列腺肥大 限制： 体位性低血压 血管紧张素II受体拮抗剂 适应及禁忌与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。 与清晨血压“高峰 ”同时发生的心血管事件 心肌缺血，心肌梗死，突然心源性死亡，脑血管意外：栓塞、出血 用药选择 心力衰竭 ACEI, 利尿剂，CCB ? 老年收缩期高血压 利尿剂，CCB (双氢吡啶类，长效) 糖尿病，蛋白尿 ACEI, CCB 轻中度肾功能不全(非肾血管性) ACEI 心肌梗死 ß阻滞剂 （无内在拟交感作用）ACEI 稳定型心绞痛 ß阻滞剂，CCB 脂质代谢紊乱 a阻滞剂，ACEI, CCB 妊娠 甲基多巴， a阻滞剂 前列腺肥大  a 阻滞剂 不宜用 哮喘，抑郁症 ß 阻滞剂 痛风 利尿剂 心脏自律，传导阻滞 ß 阻滞剂 ， CCB（非二氢吡啶类） 肾血管疾病 ACEI, ARB 周围血管病 ß 阻滞剂 肝脏疾病 甲基多巴， 拉贝洛尔 血脂紊乱 ß 阻滞剂，利尿剂（大剂量） 妊娠 ACEI, ARB，利尿剂 推荐的降压联合治疗方案2004 现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：利尿药和B阻滞剂；利尿药和ACEI或ARB；钙拮抗剂(二氢吡啶)和B阻滞剂；钙拮抗剂和ACEI或ARB；钙拮抗剂和利尿药；a阻滞剂和B阻滞剂。 必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如a受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。 提高降压治疗依从性的措施 医师与患者之间建立良好的沟通；让患者与家属知道治疗计划；强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用 特殊高血压人群的特殊考虑2004 老年人 降压治疗同样受益；应逐步降压，尤其体质较弱者；注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压；老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的多，须结合考虑选用药物；常需多药合用；有证据说明五类主要降压药均有益；80岁以上病人治疗是否有益尚待研究 冠心病 稳定性心绞痛时首选B阻滞剂或长作用钙拮抗剂；急性冠脉综合征时选用B阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、B阻滞剂和醛固酮拮抗剂 心力衰竭 症状少者用ACEI和B阻滞剂；症状多的将ACEI、B阻滞剂、ARB、和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用 糖尿病高血压 要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿药、B阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。 慢性肾病 ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂 脑卒中 非急性期的有TIA或卒中史者应进行降压治疗 1