脊柱融合术与非融合术不是相互替代而是互补

中国脊柱脊髓杂志 2011 年第 21 卷第 1 期 Chinese Journal of Spine and Spinal Cord，2011，Vol.21，No.1 及运动学改变的叠加效应。 但怎样判别这些因素的重要性目前尚无定论。 基于颈椎融合对相邻节段的影响，颈椎减压术后保留节段活动功能的理念应运而生，应用人工椎间 盘置换替代融合解决 ASD在临床逐步推广应用。早期临床观察[3～5]人工颈椎间盘置换取得了和融合 术一样的临床疗效；生物力学研究表明人工颈椎间盘置换较融合降低了相邻节段椎间盘的内压；影像运 动学研究表明椎间盘置换术后 1 年相邻节段活动度与融合组分别为 9.6°和 11.0° （P=0.003） [6]。 Mummanene 等[3]报告了一组随机对照的人工颈椎间盘置换与融合的 2 年随访结果，由于 ASD 需行翻修 手术者人工椎间盘置换组为 3/223（1.1%），而融合组为 9/198（3.4%），P<0.05。 另一组对比研究 2年随访 结果显示 ASD 再手术率人工颈椎间盘置换组为 3/36（8.3%），而融合组为 2/35（5.7%），二组间无显著性 差异[7]。 由于目前绝大多数的临床随机对照研究均为 2年的术后早期观察， 人工颈椎间盘置换对相邻节段 的影响与融合比较虽有上述影像学、 生物力学的优点， 但并不能得出人工颈椎间盘置换比融合好的结 论。 要想得出人工颈椎间盘置换可预防或减少 ASD的有效结论还需多中心、随机与对照方法指导下的 中长期临床随访结果。 参考文献 1. Hilibrand AS，Carlson GD，Palumbo MA，et al. Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis[J].J Bone Joint Surg Am，1999，81（4）：519-528. 2. Matsumoto M，Okada E，Ichhara D，et al. Anterior cervical decompression and fusion accelerates adjacent segment degeneration：com- parison with asymptomatic volunteers in a ten-year magnetic resonance imaging follow-up study [J].Spine （Phila Pa 1976），2010，35 （1）：36-43. 3. Mummanene PV，Burkus JK，Haid RW， et al. Clinical and radiographic analysis of cervical disc arthroplasty compared with allograft fusion：a randomized controlled clinical trial [J].J Neurosurg Spine，2007，6（3）：198-209. 4. Sasso RC，Smucker JD， Hacker RJ， et al. Clinical outcomes of Bryan cervical disc arthroplasty：a prospective，randomized，controlled， multicenter trial with 24-month follow-up[J].J Spinal Disord Tech，2007，20（7）：481-491. 5. Robertson JT， Papadopoulos SM， Traynelis VC. Assessment of adjacent-segment disease in patients treated with cervical fusion or arthroplasty：a prospective 2-year study[J].J Neurosurg Spine，2005，3（6）：417-423. 6. Park DK，Lin EL，Phillips FM. Index and adjacent level kinematics after cervical disc replacement and anterior fusion：in vivo quanti- tative radiographic analysis[J].Spine，2010，Jun 10，[Epub ahead of print]. 7. Ponnappan RK，Hilibrand AS. Adjacent segment disease of the cervical spine：fact or fiction[J].Current Orthopaedic Proctice，2008，19 （4）：420-424. 脊柱融合术与非融合术不是相互替代而是互补 王义生（郑州大学第一附属医院骨科 450052 郑州市） 长期的临床实践证明减压后脊柱融合术治疗脊柱退变性疾病具有肯定的疗效， 得益于脊髓神经减 压和脊柱的稳定与脊柱序列的维持 [1]。 但脊柱融合术也存在并发症， 如： 邻近节段退变（adjacent segment degeneration，ASD）、继发性失稳、生理活动的丧失，一部分患者出现明显症状而需再次手术干 预。网上查阅相关中英文文献各达 300余篇，多数学者认为脊柱融合术加速了 ASD的发生[3]。由此，脊柱 融合术后 ASD已引起人们越来越多的关注。 在许多研究中 ASD诊断仅仅是依据影像学表现而不是根据症状。仅依据影像学表现诊断 ASD 的发生率为 8％～100％。 而有影像改变同时伴有相关临床症状为依据定义的 ASD 的发生率仅为 5.2％～ 18.5％[4]。发生 ASD的时间取决于术前椎间盘退变或稳定与否、肌肉韧带和小关节变化等情况，术前影像 学检查无 ASD 的患者，术后发生 ASD 的时间平均为 7 年，而术前已经有椎间高度下降或已经出现椎间 盘退变者，术后发生 ASD较早，平均为术后 2年[5]。 节段退变最常见病理改变包括邻近节段的关节突肥 大性骨性关节炎、节段性不稳、退行性脊椎滑脱、椎管狭窄及椎间盘的严重退变。 融合术改变了原有脊柱的力学行为，必然造成邻近椎体的应力分布及运动模式的改变，相邻节段应 7 中国脊柱脊髓杂志 2011 年第 21 卷第 1 期 Chinese Journal of Spine and Spinal Cord，2011，Vol.21，No.1 力集中、活动代偿增大和稳定性丢失的生物力学改变导致退变加速。单节段或多节段融合均会引起邻近 节段的退变，一般认为多节段融合的危害更大[3]。 而且，内固定的强度越大，邻近节段越易出现不稳和退 行性变。 促使邻近节段发生退变的因素很多，其与手术患者的年龄[3]、手术时相邻节段椎间盘的退变情况、术 式的选择、 融合节段的长短、 钢板放置的位置是否偏斜、 钢板两端至相邻椎间隙距离 （plate to disc distance，PDD）是否≥5mm[6]、植骨块或融合器大小、脊柱生理曲度变化、手术创伤范围、术后外固定时间 长短、辅助治疗、患者的自我保护与保健、工作性质与劳动强度、生活方式、坐卧姿势等都有关。 ASD 是 脊柱融合术主要的远期并发症，正确的手术方式及术后有效的康复指导可以预防或减缓 ASD的发生。 脊柱融合术后 ASD已经成为脊柱外科领域讨论的热点之一。以人工椎间盘置换为代表的脊柱非融 合技术给脊柱外科医师提供了新的选择[1]，但至今仍少有长期疗效的肯定答案。更重要的是，一切事物都 有两面性，人工椎间盘置换有它独到的优点，但其并不适用于所有病例，如椎间隙明显狭窄、两椎体间骨 桥形成、椎体后缘骨赘很大去除后造成椎体后部缺失、小关节严重退变、椎间不稳定、伴有严重骨质疏松 或骨缺损等。 因此，我们应该客观、科学地分析问，可以说脊柱融合术不可能被非融合术完全替代，它 们应该是相辅相成的两种技术，可以作为互补。在符合适应证的情况下，我们应该积极、慎重、科学、正确 地采用非融合术。 参考文献 1. 袁文.脊柱非融合技术是融合术的终结者吗[J]? 中国脊柱脊髓杂志，2008，18（1）：11. 2. 陆瓞骥.关于颈椎非融合手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18（1）：7. 3. 郑晓勇，侯树勋，李利，等.腰椎融合术后相邻节段的退变与临床疗效的关系[J].中国矫形外科杂志，2009，17（23）：1782-1785. 4. 万军，胡炜，夏英鹏.脊柱融合术后相邻节段退变的研究进展[J].临床骨科杂志，2008，11（5）：473-475. 5. 刘国强，夏磊，王文刚.颈椎前路融合术后相邻节段退变机理及治疗研究进展[J].医药论坛杂志，2007，28（3）：125-127. 6. Park JB，Cho YS，Riew KD．Development of adjacent-level ossification in patients with an anterior cervical plate[J]．J Bone Joint Surg （Am），2005，87（3）：558-563． 7. 许营民，崔青，韩建荣，等.相邻节段退变对颈椎前路手术后远期疗效的影响[J].中国矫形外科杂志，2007，15（19）：1512-1515. （收稿日期：2010-12-14） （本文编辑 卢庆霞） 消息 我刊被世界卫生组织西太平洋地区医学索引（WPRIM）收录 为了促进卫生信息的全球共享与利用，世界卫生组织（World Health Organization, WHO）于 2005 年启动了全球卫生图馆（Global Health Library，GHL）项目，拟建立基于互联网的卫生虚拟图书馆，旨 在便捷地向全世界提供卫生相关信息。 GHL 的一项重要内容是建立全球医学索引 （Global Index Medicus，GIM），提供全世界的医学文献题录及文摘。 WHO将成员国分为非洲区、美洲区、中东区、欧洲 区、东南亚区和西太区共六个区，每个区分别建立各自的医学索引，共同组成 GIM，研究人员可以通过 联合搜索引擎查找、下载所需要的相关信息。 WHO 西太平洋地区医学索引（The Western Pacific Region Index Medicus，WPRIM）是 GHL 的一 个重要组成部分，主要收录WHO 西太平洋各成员国和地区所出版的覆盖卫生、生物医学领域的期刊 及灰色文献的题录（包括文摘）信息。 2006 年 12 月，GHL 中国委员会于北京成立，GHL 中国委员会于 2007 年 8 月在中华医学会成立了“WPRIM 中国生物医学期刊评审委员会”，其主要任务是通过期刊评 审，向WPRIM推荐中国正式出版的优秀生物医学期刊，以便促进国内外的学术交流，更好地推动中国 生物医学期刊事业的发展。 《中国脊柱脊髓杂志》于 2009年被收录。 8