导管相关感染

null 导管相关感染之 静脉导管相关性血流感染 导管相关感染之 静脉导管相关性血流感染 中国医科大学附属第一医院感染科 李 冬 内 容内 容静脉导管相关血流感染的定义 静脉导管相关血流感染的流行病学 静脉导管相关血流感染的发病机制 静脉导管相关血流感染的危险因素 静脉导管相关血流感染的诊断 静脉导管相关血流感染的治疗策略 静脉导管相关血流感染的预防措施 导管相关感染的定义 导管相关感染的定义具有血管内导管（或装置）的患者 外周血细菌或真菌培养至少一次阳性 具有明确的临床感染表现，如发热，寒战 没有其他的明确感染灶 从导管片段和外周血标本分离出同一病原微生物，且导管远端部分半定量培养≥15个菌落，或定量培养≥100个菌落 ★ Guidelines for the Management of IntravascularCatheter– Related Infections Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2001 内 容内 容静脉导管相关血流感染的定义 静脉导管相关血流感染的流行病学 静脉导管相关血流感染的发病机制 静脉导管相关血流感染的危险因素 静脉导管相关血流感染的诊断 静脉导管相关血流感染的治疗策略 静脉导管相关血流感染的预防措施静脉导管相关血流感染的流行病学静脉导管相关血流感染的流行病学★Incidence of central venous catheter (CVC)-related sepsis in USA: ►► 5.3 per 1,000 catheter days in ICU ►► attributable cost per infection: $34,508 - $56,000 (total annual cost of caring: $296 million - $2.3billion) ►► attributable mortality: wide range; from no increase up to 35% increase in mortality in different studies. CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR 2002; 51 (No. RR-10) The ECICD Sepsis/Infection Study : Sources of BacteremiaThe ECICD Sepsis/Infection Study : Sources of BacteremiaPrimary BacteremiaCatheterrelatedMultiplesourcesRespiratorytractUrinary tractSkin andSoft tissuesOther0%10%20%30%40%50%60%Alberti et al, Intensive Care Med, 2002内 容内 容静脉导管相关血流感染的定义 静脉导管相关血流感染的流行病学 静脉导管相关血流感染的发病机制 静脉导管相关血流感染的危险因素 静脉导管相关血流感染的诊断 静脉导管相关血流感染的治疗策略 静脉导管相关血流感染的预防措施静脉导管相关血流感染的发病机制静脉导管相关血流感染的发病机制皮肤插管部位病原微生物沿导管外壁到达末端定植 导管接头处病原微生物沿导管内壁定植 其他感染灶的血行播散 静脉输液的污染Mechanisms of infectionMechanisms of infectionColonisation by Hub contamination ? Haematogenous patient’s own flora (faulty aseptic technique) spread (along external surface, ( from distant source ) typically Coagulase negative Staph.) Catheter-associated infection Catheter-related sepsis (associated complications: endocarditis, metastatic abscesses, thrombosis, suppurative phlebitis) nullDifferent modes of catheter colonization SkinVESSEL静脉导管相关血流感染的发病机制静脉导管相关血流感染的发病机制Catheter infections:sourcesCatheter infections:sources内 容内 容静脉导管相关血流感染的定义 静脉导管相关血流感染的流行病学 静脉导管相关血流感染的发病机制 静脉导管相关血流感染的危险因素 静脉导管相关血流感染的诊断 静脉导管相关血流感染的治疗策略 静脉导管相关血流感染的预防措施静脉导管相关血流感染的危险因素 静脉导管相关血流感染的危险因素 导管的性质 宿主因素 病原微生物的特性 医务人员方面导管的性质导管的性质导管的材质 聚四氟乙烯树脂和聚氨酯导管比聚氯乙烯 发生导管相关感染的危险为小 革兰氏阳性球菌对聚乙烯、聚氯乙烯、硅胶导管亲和力高 聚乙烯、聚氯乙烯导管表面不规则，有利于血小板黏附 硅胶导管生物相容性很高，在体内宿主蛋白可迅速黏附到表面导管的性质导管的性质导管腔的数量 多腔导管较单腔导管更容易发生感染 导管的性质导管的性质导管留置的时间 导管放置的时间越长，发生感染的机会越高 ♦ 短期放置的外周静脉导管时间不要超过72- 96小时 ♦ 对于中心静脉导管，根据META，定期 更换没有发生局部或全身感染征象的导管并 不能减少导管相关血流感染的发生 Guidelines for the Management of IntravascularCatheter– Related Infections Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2002导管的性质导管的性质血液透析导管 尽量应用动静脉瘘，如果需要临时放置导 管超过3周，最好使用有CUFF的导管 外周动脉导管的放置 发生导管相关血流感染发生率与中心静脉 导管相似，定期更换导管不能减少感染的 发生，放置时间推荐不超过5天 Guidelines for the Management of IntravascularCatheter– Related Infections Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2002 导管留置的时间导管留置的时间102例中心静脉导管的留置时间与导管感染率的比较中国实用儿科杂志 2003，18：743-744皮下隧道的有无皮下隧道的有无建立皮下隧道可以减少导管相关血流感染的发生宿主因素宿主因素患者的基础疾病 ♦ 免疫功能低下 老年、肿瘤、免疫抑制剂 ♦ 皮肤局部因素 烧伤、皮炎、银屑病 插管的部位 The risk of catheter-related infection is lower with subclavian approach than with internal jugular or femoral catheterization. (risk factor: density of skin flora at the site of insertion) Raad et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:231-8 病原微生物的性质 病原微生物的性质金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面 凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面 某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生Slime，抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏（BIOFILM) 一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的SlimeBiofilm on Intravenous Catheter Connecter 24 hours after InsertionBiofilm on Intravenous Catheter Connecter 24 hours after InsertionScanning Electron Micrograph Link to: Biofilms and device-associated infectionsnull 医务人员方面 医务人员方面对导管的频繁操作 医务人员不遵守严格的无菌，技术不熟练等 研究表明 ：放置锁骨下静脉导管<50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2倍以上 内 容内 容静脉导管相关血流感染的定义 静脉导管相关血流感染的流行病学 静脉导管相关血流感染的发病机制 静脉导管相关血流感染的危险因素 静脉导管相关血流感染的诊断 静脉导管相关血流感染的治疗策略 静脉导管相关血流感染的预防措施静脉导管相关血流感染的诊断静脉导管相关血流感染的诊断临床表现 临床表现如发热、寒战等缺乏特异性 实验室诊断 血培养阳性是诊断菌血症的依据。 ► 从插管对侧肢体抽血做血培养与导管培养的病原体相同，而输注液体培养的结果阴性可确诊 ► 或同时做导管和外周血的细菌半定量培养导管血的菌落计数大于外周血菌落计数的5倍 现代感染性疾病与传染病学 第一版 2000：438血管相关性感染的诊断血管相关性感染的诊断临床诊断 符合下述三条之一即可诊断。 1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。 2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。 3.经血管介入性操作，发热>38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。 卫生部关于印发医院感染诊断（试行）的 静脉导管相关血流感染的诊断静脉导管相关血流感染的诊断病原学诊断 导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。     说明：     1.导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数 ≥15cfu/平板即为阳性。     2.从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数≥100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4－10倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。 卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知 实验室检查 实验室检查快速诊断技术 对拔除的导管进行吖橙啶法染色 敏感性87％；特异性91％ Kite P, Dobbins BM, Wilcox MH, et al. Rapid diagnosis of centralvenous-catheter–related bloodstream infection without catheter removal. Lancet 1999; 354:1504–7. 吖橙啶法染色吖橙啶法染色从导管抽出的血标本用低渗盐水使红细胞溶解 离心法分离出白细胞 在白细胞细胞旋转玻片上制成单细胞层 吖橙啶染色后在紫外线显微镜下观察，找到细菌为阳性结果 实验室检查 实验室检查静脉导管标本的培养 半定量培养 平板滚动法 定量培养方法 肉汤冲洗法 超声裂解法 导管的半定量培养 导管的半定量培养*平板滚动法进行半定量 *将导管的尖端部分（5-7cm）在血琼脂糖平板上滚动 * 15个菌落形成单位作为阳性判断标准 *目前应用最广泛的半定量培养方法 *临床意义的判定需要结合导管的不同情况具体分析 实验室检查 实验室检查 外周静脉和中心静脉导管血标本的培养 *适于静脉通路有限不能轻易拔除导管的患者 *依靠定量培养的方法进行血病原微生物的培养 *标本一份取自外周静脉穿刺，一份通过CVC的接头抽取 *经CVC抽血定量培养菌落数为外周血的5-10倍提 示导管相关感染 实验室检查 实验室检查经CVC抽血和外周血培养阳性时间的差异 *持续观察血培养的结果，比较导管和外周 静脉抽取血液标本的定性培养的阳性时间 *导管抽取的血液定性培养阳性出现的时间 比外周血的至少早2小时导管相关感染 *与定量培养相比准确性相当，并且具有更 大的性价比 *适合无法进行定量培养的医院静脉导管相关血流感染的病原学静脉导管相关血流感染的病原学目前最常见的引起导管相关感染的病原微生物 为革兰氏阳性球菌，表皮葡萄球菌占重要地位 表皮葡萄球菌为凝固酶阴性葡萄球菌，是条件致病菌，致病力较低，侵入人体的主要途径为损伤的皮肤 表皮葡萄球菌占异物相关感染病原体的50％，如人工关节人工起搏器，人工瓣膜，人工晶体植入，脑脊液分流术后等Most common pathogens isolated from hospital acquired bloodstream infecionsMost common pathogens isolated from hospital acquired bloodstream infecions静脉导管相关血流感染的病原学静脉导管相关血流感染的病原学56.7527.0316.22静脉导管相关血流感染的病原学静脉导管相关血流感染的病原学50%21%17%12%静脉导管相关血流感染的病原学静脉导管相关血流感染的病原学30%25%10%10%10%10%静脉导管相关血流感染的病原学静脉导管相关血流感染的病原学50%34%8%8%静脉导管相关血流感染的病原学静脉导管相关血流感染的病原学静脉导管相关血流感染的病原学静脉导管相关血流感染的病原学静脉导管相关血流感染的病原学静脉导管相关血流感染的病原学38%15%15%8%8%8%静脉导管相关血流感染的病原学静脉导管相关血流感染的病原学56%44%凝固酶阴性葡萄球菌的耐药情况凝固酶阴性葡萄球菌的耐药情况 29株凝固酶阴性葡萄球菌对抗生素的耐药情况 S:敏感 ％：敏感率内 容内 容静脉导管相关血流感染的定义 静脉导管相关血流感染的流行病学 静脉导管相关血流感染的发病机制 静脉导管相关血流感染的危险因素 静脉导管相关血流感染的诊断 静脉导管相关血流感染的治疗策略 静脉导管相关血流感染的预防措施静脉导管相关血流感染的治疗静脉导管相关血流感染的治疗全身应用抗生素 ►经验性治疗 →根据患者的临床疾病的严重程度 →感染的危险因素 →可能的病原微生物 导管的处理 拔管？保留？ 抗生素的应用抗生素的应用对于可疑的表皮葡萄球菌感染的经验治疗可以首选万古霉素或去甲万古霉素 培养确定为表皮葡萄球菌应测定是否对甲氧西林敏感 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE):首选万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁 对于重症或免疫妥协的病人应该同时考虑加用第三代或第四代头孢菌素覆盖革兰氏阴性肠杆菌和铜绿假单胞菌 抗生素疗程 通常为10-14天导管的处理导管的处理短期留置的外周静脉插管 中心静脉插管 有隧道导管 无隧道隧道 导管感染的致病微生物 短期外周静脉导管的处理 短期外周静脉导管的处理应该拔除导管 导管末端做半定量培养 在进行抗生素治疗之前，应至少两次取血标本进行培养（其中1次为经皮静脉采血） 无隧道CVCs的处理 无隧道CVCs的处理可以保留导管的情况 ★具有轻到中度疾病的CVC发热病人 ★无持续血流感染的证据 ★感染的病原微生物为凝固酶阴性葡萄球菌 且无局部或迁移感染 ★全身应用抗生素＋抗生素封管 10-14天 无隧道CVCs的处理无隧道CVCs的处理建议拔除导管的情况 ★伴有严重疾病 ★导管出口部位的发红，化脓 ★临床无法解释的败血症表现 ★金黄色葡萄球菌，真菌感染 ★经过导丝更换的中心静脉导管细菌半定量培 养菌落计数＞5FU；定量培养＞100CFU， 在全身应用抗生素之后更换插管部位null拔除导管之后? ★患者仍然存在持续的细菌血症或真菌血症 ★导管拔除超过3天并启动适当的抗菌药物 治疗临床表现无明显改善 应该考虑： 感染性心内膜炎、脓毒性血栓症和其他的 迁移感染 有隧道CVC或植入性的静脉装置有隧道CVC或植入性的静脉装置必须确定将要拔除的导管是一个真正的导管感染，而不是污染，导管定植或迁移感染。 以下微生物学资料提示为真正的导管相关感染 ►导管抽出的血液定量培养超过100个菌落单位 ► 从导管和外周静脉抽出的血定量培养分离到 相同的病原微生物 ► CVC和外周静脉血标本培养阳性时间的不同有隧道CVC或植入性的静脉装置有隧道CVC或植入性的静脉装置拔管指征 ►真菌感染 ►反复发作菌血症 ►多重细菌感染 ► 抗菌治疗48小时后血培养仍然阳性 ►隧道感染，脓毒性血栓症、心内膜炎或骨髓炎 复杂感染 挽救TUNNELED CVC导管 挽救TUNNELED CVC导管无复杂感染的TUNNELED CVC ★系统应用抗生素＋抗生素封管 10-14天 系统应用抗生素 →导管挽救率 66.5％（342/514） 系统应用抗生素＋抗生素封管 →导管挽救率 82.6％（138/167） Data from Guidelines for the Management of Intravascular Catheter–Related Infections Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2001 有隧道CVC或植入性的静脉装置有隧道CVC或植入性的静脉装置 拔除导管后欲再次放置有隧道导管应该在适当的系统应用抗生素，反复血培养阴性之后 如果时间允许，再次放置的时间最好在系统的抗生素治疗疗程结束，反复血培养阴性5天之后抗生素封管治疗抗生素封管治疗杀灭生物被膜上的细菌需要的抗生素浓度为杀灭溶液中细菌的100-1000倍 治疗剂量的抗生素达不到足够的剂量杀灭生长在生物被膜的病原微生物导致治疗导管相关感染失败。 大多数的有隧道导管感染是由于病原微生物从导管接头部位向管腔内迁移 因此，有研究者提出抗生素封管策略null方法： ►将浓度为1-5mg/ml的抗生素溶液与50-100U 肝素（或正常的生理盐水）混合，总量2- 5ml，在导管未使用的期间注入导管腔内 并在下次输液之前抽出封管液 ►最常见的使用疗程为2周 ►适用于怀疑导管腔内感染的患者 ★ Guidelines for the Management of IntravascularCatheter– Related Infections Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2001 抗生素封管治疗抗生素封管治疗万古霉素＋肝素优于肝素？ Prevention of central venous catheter–related infections and thrombotic events in immunocompromised children by the use of vancomycin /ciprofloxacin /heparin flush solution: a randomized, multicenter, double-blind trial. J Clin Oncol 2000; 18:1269–78. Randomized, doubleblind ttrial of an antibiotic-lock technique for prevention of grampositive central venous catheter–related infection in neutropenic patients with cancer. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43:2200–4. A randomized, controlled trial of the efficacy of a heparin and vancomycin solution in preventing central venous catheter infections in children. J Pediatr 1995; 127:147–51. 内 容内 容静脉导管相关血流感染的定义 静脉导管相关血流感染的流行病学 静脉导管相关血流感染的发病机制 静脉导管相关血流感染的危险因素 静脉导管相关血流感染的诊断 静脉导管相关血流感染的治疗策略 静脉导管相关血流感染的预防措施nullProtect patients…protect healthcare personnel… promote quality healthcare! Division of Healthcare Quality Promotion National Center for Infections DiseasesPrevention IS PRIMARY! Link to: Division of Healthcare Quality Promotion Home PagePrevention StrategiesPrevention StrategiesReplacement of catheters Remove catheters when no longer needed! Do not schedule routine catheter changes: Scheduled routine replacement ( every 3 or 7 days) does not reduce risk of CRBSI. Cook D et al. Central venous catheter replacement strategies: a systematic review of literature. Crit Care Med 1997; 25: 1417-24 Eyer S et al. Catheter-related sepsis: prospective , randomized study of three methods of long-term catheter maintenance. Crit Care Med 1990; 18: 1073-9 静脉导管相关血流感染的预防措施 静脉导管相关血流感染的预防措施由有经验的静脉输液小组放置并管理中心静脉导管 导管插管部位的选择：优先选择锁骨下静脉作为静脉导管插管部位 最大限度的作到无菌操作：洗手，帽子，口罩，无菌衣，无菌手套，和大无菌单）可以减少导管相关感染的发生 null静脉导管相关血流感染的预防措施 研究表明2%葡萄糖酸洗必太溶液比70%酒精和聚维酮碘更有效的预防导管相关感染和细菌定植的发生 插管部位敷料： 透明的半渗透性聚氨酯敷料有利于持续观察插管部位，允许病人洗澡而不会将敷料渗透，应每隔7天更换静脉导管相关血流感染的预防措施静脉导管相关血流感染的预防措施建立导管隧道 洗手 长期静脉高营养者建议输注全营养混合液其渗透浓度较低，可以减少静脉刺激；病原菌在其中的生长少于单纯脂肪乳抗感染导管的应用抗感染导管的应用抗感染导管的应用抗感染导管的应用抗感染导管是为有效控制院内感染而设计出来的。 抗感染导管在普通导管的材质中加入了抗感染成份——磺胺嘧啶银和洗必泰， 能够减少80%的导管相关性感染，并大幅度降低治疗院内感染的有关费用。Prevention StrategiesPrevention StrategiesAntimicrobial-impregnated catheters Available types: 1. Chlorhexidine and silver sulfadiazine on external luminal surface 2. Minocycline and Rifampin on both external and internal surfaces Expensive, however use might be cost effective in high risk patients. Maki DG et al. Prevention of central venous catheter-related bloodstream infection by use of an antiseptic –impregnated catheter: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1997; 127: 257-66 The use of antimicrobial-impregnated catheters should be considered after standard procedures have been implemented (e.g. educating personnel and maximal sterile barrier precautions ) and then balanced against the concern for emergence of resistance and cost. CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR 2002; 51 (No. RR-10) null洗必泰 /磺胺嘧啶银 ★第一代：将洗必泰 /磺胺嘧啶银涂在导管 的外表面 ★第二代：将洗必泰 /磺胺嘧啶银涂在导管的 内和外表面 ★价格远比标准导管昂贵 ★适用于ICU的患者，烧伤患者，中性粒细 胞缺乏的患者等 抗感染导管的应用抗感染导管的应用洗必泰与磺胺嘧啶银以分子键形式与导管壁聚脲胺酯分子结合，融合于导管壁中。在血液中可缓慢释放，达到持久可靠的抗菌作用 洗必泰为表面活性杀菌剂，对革兰氏阳性和阴性细菌都有效，并可使细菌的细胞膜通透性增加，与磺胺嘧啶银起协同作用 磺胺嘧啶银抑制细菌二氢叶酸合成酶而起抑菌作用 抗菌活性半衰期为3天null米诺环素 /利福平 ► 米诺环素 /利福平涂在导管的内和外表面 与第一代洗必泰 /磺胺嘧啶银导管相比能 够更有效的减少导管相关性感染 ►目前尚未有耐药菌的报道，但体外试验证 实可增加细菌耐药性 抗感染导管的应用 抗感染导管的应用铂 /银 金属离子具有广谱抗微生物活性，用在导管上预防导管相关感染的发生 null 谢谢