吴鞠通《温病条辨》湿邪治法特点管窥

2006年第12卷第12期 2006. Vol. 12 . No. 12 中国中医基础医学杂志 Chinese Journal of Basic Medicine in Traditional Chinese Medicine 939 【医家学术思想研究】 吴鞠通《温病条辨》湿邪治法特点管窥 胡 浩，周铭心，吕光耀 (新疆医科大学 中医学院，新疆一乌鲁木齐 830054) 摘要:系统总结和归纳吴鞠通《温病条辫》中湿邪的治法，结合湿邪性质及致病特点，对湿邪的 三焦论治、标本兼治等诸多治法特点进行了较深入地分析。其所用湿邪的治法深合经旨，很值得 进一步研究。 关键词:吴鞠通;温病条辫;湿邪;治法 中图分类号:R242 文献标识码:A .文章编号:1006-3250(2006)12-0939-03 Discussion on Therapeutic Methods to Dampness Pathogen in Treatise on Differentiation and Treatment of Epidemic Febrile Diseases written by VII Ju-tong HU Hao, ZHOU Ming-xin，LI1 Guang-yao (TCM College of Xinjiang Medical University) Abstract: To study and summarize the therapeutic methods for the dampness disease from the Treatise on Differentiation and Treatment of Epidemic Febrile Diseases written by WU Ju-tong.To analyze the therapeutic methods profoundly for the dampness disease such as Three Jiao differentiation and therapeutic methods both on the superficial and the internal regarding to the nature and pathogenic factors of the dampness disease.The therapeutic methods and the formulae for dampness diseases are very unique and coordinated with the mean ideas of the Yellow Emperor's Canon of Internal Medicine.It is worth studying more on this topic. Key words:Wu Ju-tong; Differentiation and Treatment of Epidemic Febrile Diseases;Dampness Disease; Therapeutic Methods 吴鞠通“历取诸贤精妙，考之《内经》，参以心得” 所著(温病条辨》，是一部理、法、方、药俱全的温病专 著〔’〕。该书以三焦辨证为纲，各类温病为目，对温 热、湿热两大类温病进行了系统而全面的论述，具有 极高的理论价值和临床应用价值，故被认为是“治温 病所必读之书”、“治温病之津梁也”图。其中对湿邪 治法着墨颇多，其所论湿邪治法注重药物性味配伍， 具有极其鲜明的中医特色。 1 审因论治，紧扣病机 准确的诊断是确立治法的前提和基础。吴鞠通 从病因分析，湿邪虽有外感而得，但因饮食不节、情 志劳逸内伤而作者亦复不少，故病发时往往内外合 邪，纠杂难解。 1.1 湿为阴邪，阴阳并损，且多虚实夹杂 吴鞠通认为，湿为阴邪，多阻遏气机，不仅可损 伤阳气，又可耗人阴血，“其伤人之阳也，得理之正， 故多而常见;其伤人之阴也，乃势之变，故罕而少 见”[3J (《温病条辨·中焦篇寒湿》)，病久则多虚实夹 杂，阴阳气血并损。 此外，正因为“湿性氰氢茹腻”，故治法上“非若 寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已’+[3J (((%病条辨·上焦篇湿温》)。 湿邪致病临床表现变化多端，且多缠绵难愈，也 可夹杂他邪，如挟外感之邪，如挟风、挟热、挟寒、挟 暑;挟内生之邪，如挟食、挟积、挟气、挟疲等等不一 而足。病程日久，往往外伤其筋骨，内损及脏腑，失 治误治预后大多不良。认为湿邪“藏垢纳污，无所不 受，其间错综变化，不可枚举11 [3]，故有“盖土为杂气， 兼证甚多，最难分析”之叹[[3[ ((温病条辨·中焦篇寒 湿》)。 1.2 湿分寒温，治法有别 吴鞠通治疗湿邪抓住其致病特点，认为“湿之为 物，在天之阳时为雨露，阴时为霜雾;在地为泉，在川 为水，包含于五中者为湿，其在人也，上焦与肺合，中 焦与脾合，其流于下焦也，与少阴癸水合”(3J ((温病 条辨·中焦篇寒湿》)。 吴氏首先辨湿病，“暑温、伏暑、湿温，证本一源， 前后互参，不可偏执⋯⋯暑必夹湿，暑之偏于热者， 多手太阴证而宜清;偏于湿者，多足太阴证而宜 温++ [3J (((温病条辨·上焦篇伏暑)})，故治疗暑温初起 多用辛凉法。 其次把湿按照寒热属性的不同分成寒湿与湿温 两大类。并进一步分析，“寒湿者，湿与寒水之气相 搏也。盖湿水同类:其在天之阳时为雨露，阴时为霜 雪。在江河为水，在土中为湿。体本一源，易于相 合，最损人之阳气。热湿者，在天时长夏之际，盛热 中国中医基础医学杂志 12卷第12期 940 Chinese Journal of Basic Medicine in Traditional Chinese Medicine 2006年第 2006. Vol. 12 . No. 12 蒸动，湿气流行也，在人身，湿郁本身阳气，久而生热 也。兼损人之阴液，然罕而少见++ [31 ( ((温病条辨·中 焦篇寒湿》)。可见，无论是寒湿还是热湿，均以伤人 之阳气为主，但也要顾护阴液。 1.3 湿犯三焦，须仔细辨 湿温较诸病势虽缓而实重，上焦最少，病势不甚 显张，而湿为阴邪，极易趋从肺传之胃脾，特别是脾 胃阳虚者，传变尤速。吴鞠通认为“湿在上焦，若中 阳不虚者，必始终在上焦，断不内陷1+[31 (((温病条辨· 中焦篇湿温》)。故治中焦之湿，亦以温热药居多。 吴鞠通认为，“湿入中焦，有寒湿、有湿热，有自 表传来，有水谷内蕴，有内外相合，其中伤也，有伤脾 阳，有伤脾阴，有伤胃阳，有伤胃阴，有两伤脾胃，伤 脾胃之阳者十常八九，伤脾胃之阴者十居一二。彼 此混淆，治不中襄，遗患无穷，临证细推，不可泛 论”[31 (((A病条辨·中焦篇寒湿》)。伤脾阳表现为院 腹痞满、腹痛、洞泻;伤胃阳则呕逆、纳呆腹胀、胸痛; 两伤脾胃则两证并见，正所谓“胃阳不伤不吐，脾阳 不伤不泻1+[31 (((温病条辨·中焦篇寒湿》)。伤脾阴则 大便坚结，舌苔灰滑，后反黄燥;伤胃阴则口渴不饥。 1.4 治湿法随证变 因湿邪为患，变化多端，难以用《内经》“治以苦 热，佐以酸淡”[’]一法概括，故临证也多灵活采用多 种治法综合运用。[7 81诚如鞠通所言:“治湿者必须审 在何经何脏，兼寒兼热，气分血分。而出辛凉、辛温、 甘温、苦温、淡渗、苦渗之治，庶所投必效。若脾病治 胃，胃病治脾;兼下焦者，单治中焦;或笼统混治，脾 胃不分，阴阳寒热不辨，将见肿胀、黄疽、洞泄、Iff血、 便血，诸证蜂起矣。惟在临证者细心推求，下手有准 的耳”[ 31 ( ((温病条辨·中焦篇寒湿》)。然每用一法， 必合经旨[9.1010 2 三焦论治，层次分明 吴鞠通紧扣湿邪病机，遵循《内经》药物性味配 伍理论，按照三焦辨证及卫气营血辨证规律，参考历 代前贤用药经验，[5,61进一步确定了湿邪治法大要: 2.1 上焦以开肺气，救心阳为主 上焦用药以辛开为主，上焦者，心与肺也，湿邪 荫臀于上，即以“拨云见日”法，开宣肺气，温通心阳。 又因温邪上受，首先犯肺，故治疗也以治肺为主，以 开宣肺气为主要治法，傅气化湿亦化。湿挟热邪在 气分者，当辨湿热之轻重，湿重者多用辛温淡法;热 重者多用辛凉法。而湿热挟暑之热入营分与热陷心 包者，急分别用清营汤之咸寒苦甘、安宫牛黄丸之苦 寒清热、芳香开窍，以速救心阳。 2.2 中焦治脾胃 湿在中焦气分之偏于寒者，治疗多用苦辛热法、 苦热酸淡法、辛甘热法等;湿之偏于热者，治疗多用 苦辛寒淡法，用苦辛者，辛开苦降以通中焦，且苦可 燥湿也。寒以清热、淡以渗泄水湿，又用芳香法以化 湿等。然湿为土气，脾胃亦同属土，同气相求，最难 分别。故需结合脾胃各自特点，灵活选用治法。 2.2.1 脾脏以守为补 脾喜燥而恶湿，以运化 水谷、制水为事，湿胜则反伤脾土，故宜食苦以燥之; 脾喜香而恶秽，故药气宜辛香;脾贵冲和温厚，其性 欲缓，故宜食甘以缓之;湿伤脾阳，故治以温热;脾宜 守不宜通，故不忌涩。气味总以辛香温燥而苦甘涩 为主。 2.2.2 胃腑以通为补 胃喜润而恶燥，故可用 辛;胃为阳土，故亦喜甘;湿伤胃阳，故亦治以温热; 为受盛之官，以通为补，故不忌通降。.总以辛甘温 润，活泼流动为要。 2.3 下焦顾护肝肾 湿邪深入下焦，无论挟寒挟热，均以损伤本不足 之阳气为主，兼耗阴血。故治疗多采用辛甘温热法 以护阳，苦辛甘淡法以渗泄水湿，酸甘化阴法、甘苦 合化阴气法等以存阴，酸苦泄热法以清余热，又因久 病入络，故亦用芳香开络。[8,91 2.3.1 护肾阳，补火生土 《内经》云:肾苦燥， 急食辛以润之。湿邪从上传之中焦，自中焦传于下 焦，则知下焦阳虚以极。故用药以大辛、大热为主， 辛以润燥，热以散寒也。另可温肾阳而暖脾阳，补火 暖土法也。 2.3.2 泻膀耽之积水(邪水) 邪水旺一分，正 水则亏一分，阳虚为本，邪水为标，正水亏为果。故 下焦之病，甘淡渗泄法亦在所必用。傅邪水去而正 水生。 2.3.3 达肝之用 湿邪困于厥阴风木，致其疏 泄失常。故选味辛性温之品以条达肝气，使不闭塞 为上策。初病在经，治在气分;久一病入络，治在血分。 观下焦寒湿(寒病)多用苦辛温通，即为此也。 3 虚实夹杂，标本兼治 湿邪既是由阳气不足导致的病理产物，又可作 为发病因素重伤阳气以致阴血，故其结果多虚实夹 杂，吴鞠通往往标本兼治。 3.1 治湿之标 吴鞠通采用多种治法以祛标湿‘”、川分述如下。 3.1.1 渗湿法 渗为微汗，使得湿邪从毛窍缓 缓渗出而解。多用于湿在皮毛揍理或处上焦气分之 轻浅者。 3.1.2 汗湿法 即发汗祛湿法，乃法《金匿要 略》所云“腰以上肿，当发其汗”，此法较上法为重，意 在使湿邪急从汗解。此法多用于湿在肌肉皮毛或处 上焦气分之急重者。 3.1.3 泄湿法 泄为利小便，即令湿邪从小便 排出体外。乃法《金19要略》所论之“腰以下肿，当利 小便乃愈”，常用于湿在中下焦气分者。 3.1.4 燥湿法 即选用味苦质刚燥之品，将湿 邪直接就地吸收。可分为苦温燥湿和苦寒燥湿两 2006年第12卷第12期 2006. Vol. 12.No. 12 中国中医基础医学杂志 Chinese Journal of Basic Medicine in Traditional Chinese Medicine 941 类，前法多用于寒湿而后法多用于湿热。燥湿法多 用于湿在体内脏腑者，尤有多用于脾湿证。 3 肺，二 .1.5 化湿法 化湿法有三重含义:一者治 者治脾，三者治络。 治肺:令肺气宣发肃降，使得气化湿亦化。此法 多用于湿处上焦气分证或湿那弥漫三焦证。如吴鞠 通在论述治疗湿温初起之证的三仁汤时所说:“湿为 胶滞阴邪··一 惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一 身之气，气化则湿亦化也。”且往往以宣上、畅中和渗 下之法相互配合，分消湿邪，使湿去而热不独存，即 所谓“孤湿法”。 而所以可治湿邪弥漫三焦者，吴鞠通解释:“然 虽云三焦，以手太阴一经为要领。盖肺主一身之气， 气化则暑湿俱化。且肺脏受生于阳明，肺之脏象属 金色白，阳明之气运亦属金色白，故肺经之药多兼走 阳明，阳明之药多兼走肺也。再肺经通调水道，下达 膀脆，肺痹开则膀脆亦开，是虽以肺为要领，而胃与 膀脆皆在治中，则三焦俱备矣。此即湿邪在气分而 主以三石汤之奥义也”。可见湿邪弥漫三焦者，治疗 时只需扼重上焦肺脏，令其气机宣发肃降即可，自然 能够兼治中、下焦。 治脾:脾喜香而恶秽，故用辛香之品投其所好而 有芳香化湿醒脾之功，脾气健运则湿邪自除。此法 多用于湿困中焦证。另外，“芳香逐秽”法实脱胎于 此，用于治疗湿浊上蒙心窍者。 治络:选用辛香入络之药缓攻其湿浊。[8l此法多 用于久患湿病而入络者，多治在下焦血分。 3.1.6 驱湿法 针对湿邪走窜经脉或关节、肌 肉者，多用走窜之药将其驱赶而出。此法多治疗痹 证。风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。 3.1.7 逐湿法 对于水湿内停之急重证，用峻 猛之药通降大肠，傅水饮从大肠泻下而出。此法吴 鞠通罕用。 3.1.8 吐湿法 即涌痰法，吴鞠通说，“吐法通 阳最速”，常用此法使上焦之痰湿涌吐而出。 以上诸法吴鞠通临证时又多根据实际情况，单 用或复合多法使用。[13] 3.2 治湿之本 湿之本实乃阳气之虚也，肾阳为一身之元阳，督 脉总督一身阳脉，系于肝肾，故补阳气以温补肾阳， 兼通督脉为首选。又补肾火以暖脾土，兼及脾阳;肝 肾同源，顾及肝阳;心肾相交，通及心阳。 吴鞠通重视保护阳气，对当时治疗虚损盛行补 阴之风，吴鞠通著述多篇，力驳丹溪“阳常有余，阴常 不足”之偏，痛斥世医概以地黄丸之类补虚而致湿病 之误t’]。 3.3 治湿之标本 对湿邪并阳虚之虚实夹杂证，吴鞠通常采用标 本同治法，温阳与祛湿同时使用，或各有所偏重，终 令阳气得申而湿邪得除。 总之，吴鞠通之《温病条辨》在广泛深入地学习 了历代各家治疗湿邪的理论和用药经验的基础上， 将其融会贯通，大胆创新，所用湿邪的治法灵活多 变，独具特色，且深合经旨，很值得进一步深入研究。 参考文献: [1〕 李刘坤.吴鞠通医学全书【M].第一版.北京:中国中医药出版 社，1999.56-93. 仁23 陈克正.叶天士诊治大全【M].第一版.北京:中国中医药出版 社，1995.136-148. 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