多发性肌炎、皮肌炎中医辨治临床研究

鬃国内讲堂 多发性肌炎、皮肌炎中医辨治临床研究 刘友章’ 姬爱冬’ 杨以琳2 宋雅芳’(1广州中医药大学第一附属医院，广东广州，510405 2广州中医药大学2004级博士研究生) 作者简介 刘友章 (1952一).男.教 授.广东省兴宁市人.广 州中医药大学研究生毕 业 日本京都大学留学 归国.主要从事中医内 科疑难病及神经肌肉病 的临床研究。现任广州 中医药大学内科教授、 中医内科博士生导师、 广州中医药大学内科教 研室副主任，广州中医 药大学第一附属医院脾 胃消化病治疗中心副主 任，内二科主任 中西医 结合广东省脾胃消化专 业委员会秘书 中华医 学会急症学会脾胃专业 委员会副主任委员.国 家中医药管理局重点建 设消化学科带头人. 多发性肌炎 (polymyositis，PM)、皮肌炎 (dermatomyositis，DM)是横纹肌非化脓性炎性肌 病，主要现为对称性的肌肉无力、肌肉疼痛，尤 其是肢体近端肌肉受累明显，肌酶明显增高，皮肌 炎病人尚合并皮肤损害。为探讨PM和DM患者的 中医辨证论治规律，笔者对56例PM、DM患者临 床资料 (包括年龄、性别、职业、临床症状、辨证 分型、用药)进行回顾分析，以期为临床辨证施治 提供客观依据，结果报道如下。 1 临床资料 1.1诊断标准 (1) 对称性近端肌无力，伴有或不伴有吞咽困 难或呼吸肌无力;(2) 血清肌酶升高，特别是肌酸 磷酸激酶的升高;(3) 肌电图异常;(4) 肌肉活检 异常;(5)特征性皮肤损害。具备上述 (1)、(2)、 (3)、(4)者可确诊PM，具备上述 (1)一(4)项 中的3项可能为PM，只具备2项为疑诊PM。具备 第 (5)项，再加3项或4项可确诊为DM。第 (5) 项，加上第 (2)项可能为DM，第 (5)项，加第 (1) 项为可疑DM。 1.2纳人标准 (1)年龄在75岁以下;(2) 出院诊断为多发性 肌炎或皮肌炎的患者;(3) 外院行肌电图、肌肉活 检、肌酶学检查确诊为多发性肌炎或皮肌炎的患者。 1.3排除标准 (1) 75岁以上;妊娠或哺乳期妇女;(2) 风湿 性多肌痛、感染性肌病、代谢性肌病患者;(3)人 院后24小时之内死亡者;(4) 不符合纳人标准者。 1，4病例来源 回顾病例为1996年1月一2004年12月在广州 中医药大学第一附属医院住院确诊为多发性肌炎或 皮肌炎的患者，共有56例，住院人次为63次，部分 患者不止一次住院 (其中5例2次住院，1例住院3 次)。其中男18例，女38例;年龄最小5岁，最大 74岁，平均(45.27士15.04)岁;PM39例次，DM24 例次。 1.5资料收集 根据纳人标准，制定统一的临床观察记录调研 表。内容包括:一般情况 (姓名、性别、年龄、血 型、职业、籍贯、身份证号码、联系电话、住址、住 院科室、住院时间、首诊医生、住院号、转归)、病 史及外院诊断治疗情况:出院西医诊断、人院中医 诊断、辨证分型。人院时症状、体征特点;首次主 任医师或教授查房所开中药处方、住院期间主要西 医用药;肌酶、肌电图、肌肉活检检查等。 1.6统计学方法 采用SPSSll.0统计软件包进行数据管理和统计 分析。先对所有症候及药物的使用频次进行统计， 再对病例和药物进行相关分析。 2 结果 2.1症候分析 根据症状和体征频数统计结果，四肢无力者38 例，占60.3%，肌肉疼痛者34例次，占54.嘶，肌力 下降者27例次，占42.9%，纳差者22例次，占34.9%， 皮肤皮疹者22例次，占34，9%，精神疲倦者21例次， 占33.3%，关节疼痛者17例次，占27.0%，睡眠差 者巧例次，占23.8%，肢体水肿者13例次，占20. 6%。结果表明:出现频数较高的症状依次是四肢无 力、肌肉疼痛、肌力下降、纳差、精神疲倦、皮肤 皮疹、关节疼痛、睡眠差、肢体水肿等;其中四肢 无力、肌肉疼痛、肌力下降为PM/DM最常见的共 有症状和体征，统计结果与PM/DM的主要表现是 CON庄IMJINC 刊同T，工C西L 不，1〔AT工ONV七1.21.扮二.23 国内讲堂瓢 一致的。 2.2辫证分析 根据DM与PM辨证分型频数统计结果，DM患 者中气阴两虚证9例次，占37.5%;湿热内蕴证6例 次，占25.0%;脾肾不足证4例次，占16.7%;脾 虚湿盛证3例次，占12.5%;气血亏虚证2例次，占 8.3%，PM患者中湿热浸淫，虚实夹杂者17例次， 占43.6%。脾胃虚弱，痰疲阻络者13例次，占 33.3%。脾肾虚损，气弱血少者6例次，占15.4%， 肝肾阴虚，真阴不足者3例次，占7.6%。结果表明， DM以气阴两虚和湿热内蕴型居多，而PM以湿热 内蕴和脾胃虚弱型居多。 2.3药物分析 对63例次住院病人所用的药物进行频数统计， 结果为:PM患者处方中甘草24例次，占61.5%; 慧茵仁22例次，占56.4%;白术巧例次，占38.5%; 牛膝14例次，占35.9%。黄茂14例次，占35.9%; 获荃13例次，占33.3%;当归12例次，占30.8%; 五爪龙H例次，占28.2%;苍术10例次，占25.60/01 白芍10例次，占25.6%;鸡血藤9例次，占23.10/01 黄柏9例次，占23.1%。PM用药频数依次为甘草、 惹茵仁、白术、牛膝、黄蔑、获荃、当归、五爪龙、 苍术、白芍、鸡血藤、黄柏;DM患者中甘草巧例 次，占62.5%;获荃12例次，占50.0%;白术n例 次，占45.8%;太子参8例次，占33.3%;麦冬8例 次，占33.3%。惹茵仁7例次，占29.2%;黄茂7例 次，占29.2%;牡丹皮7例次，占29.2%;丹参6例 次，占25.0%;知母6例次，占25.0%。DM用药频 数依次为甘草、获菩、白术、太子参、麦冬、慧茵 仁、黄蔑、牡丹皮、丹参、知母。 3 讨论 根据统计结果，从临床症状、体征来看，PM， DM以四肢无力、肌肉疼痛、神疲、纳差、皮肤斑 疹、睡眠差等脾虚的症候多见。分型PM以湿热浸 淫、虚实夹杂及脾虚湿盛、痰痕阻络型为主，DM则 以气阴两虚、湿热型居多。从用药频数来看，健脾 益气类药最多，补中益气汤隐约可见。但PM与DM 侧重不同，PM除健脾益气药外，较多为祛湿药，不 难看出，四妙散在其中，而DM则清热养阴药使用 较多。由用药频数可反推本病病机，PM、DM以脾 虚为主，而PM多夹湿热，DM则多夹热毒蕴结，且 热毒往往伤阴。 根据多年的临床经验，笔者认为多发性肌炎、皮 肌炎辨证论治应分三期。 初期:皮疹紫红肿胀、发热、口苦口臭、咽干、 吞咽不利、面红烦躁、四肢肌肉酸胀疼痛、无力关 节疼痛、小便黄、大便干、舌质红绛、苔黄腻或黄 厚、脉弦数。此期以实证、热证多见，以湿热浸淫、 中下焦湿热为主，故治疗拟清热祛湿为法，根据多 年的临床经验创刘氏五妙散 (四妙散加草薛)。四妙 散为治疗湿热下注、筋骨疼痛、湿疹疮痒以及肢软 无力、足膝红肿的方剂，由苍术、黄柏、牛膝、慧 茵仁组成。草解苦平，人肝、胃、膀胧经，长于分 清泌浊，临床多用治妇女带下病及泌尿系统病。其 性味淡薄，长于渗湿，带苦亦能降下，湿郁肌滕，营 卫不得宣行，致筋脉拘挛，手足不便，以此渗脾湿， 能令血脉调和，四妙散中加草解，加强了清热祛湿 化浊之功，用治肌病可谓其独到之处。由于湿热阻 于经络致关节痛，治疗上除清热利湿外，还应驱风 祛湿，舒筋活络，选加木瓜、威灵仙、秦芜、独活、 徐长卿等药。现代药理研究已证明，祛风湿类药具 解痉镇痛作用。除痹通络，临床还常选用虫类及藤 类药，如全蝎、僵蚕、土鳖虫、地龙、娱蛤、鸡血 藤、宽筋藤、络石藤等，取虫类 “搜风通络”、藤类 “以枝达肢”之意，增强活血祛风、通络止痛之功。 中期:皮肤可见暗红色斑块、局部肿胀、全身 肌肉疼痛、有握痛感、软弱无力、伴有气短、乏力、 食少、畏寒、舌质淡红、苔薄白、脉沉细而缓。中 期湿热之邪伤及脾，表现为虚实夹杂之症候，治疗 祛邪扶正兼施，拟健脾祛湿为法。清热药相对少用， 多用淡渗利湿芳香化湿之品，如获等、获等皮、猪 荃、泽泻、车前草、茵陈、砂仁、佩兰、霍香、白 豆范、厚朴等。淡渗利湿药多甘淡平或微寒，通利 水道、渗泻水湿而不伤脾，芳香化湿药气味芳香，具 有化湿运脾之功。 后期:皮损从颜面发展至上胸、四肢伸侧、皮 色暗红或紫红、质硬、有细小鳞屑、少气懒言、心 悸、头晕、纳少、乏力、腰酸膝软、舌淡胖大、苔 白润或白腻、脉细无力。此期以脾虚为主，病久累 继续医学教育 第21卷第23期 国内讲堂 学 习提纲 了解多发性肌炎 皮肌 炎的辨证论治分期。 及肝肾，治疗以健脾补虚为主，并注重补肝益肾，方 拟补中益气汤化裁。随症选加桑寄生、黄精、巴戟 天、杜仲、肉从蓉、狗脊等药。 在辨治的整个过程中，均注重健脾补气，搜用 五爪龙、牛大力、千斤拔等补气、健脾药。五爪龙 性味辛甘平，具有健脾益气、化湿舒筋之功效，有 “南茂”之称。牛大力性味甘平，具有补虚润肺、强 筋活络之功，治肺热、肺虚咳嗽、肺结核、风湿性 关节炎、腰肌劳损等。千斤拔性味甘涩平，具有祛 风利湿、消淤解毒、舒筋活络之功。治风湿骨痛，腰 肌劳损，手足酸软，跌打损伤。此外笔者还善用龙 骨，龙骨能镇静安神、敛汗固精、止血涩肠、生肌 敛疮。在此病中龙骨对于PM，DM患者的心慌、心 悸、皮肤疮疡，既可镇静安神，又可生肌敛疮，久 病后期伤肾遗精、阳萎不育等可敛汗固精，可谓一 举多得，临床疗效满意。 试 } 名词解释:尸M 2 简答pM、OM的诊断标准; MFn，T产AL F刀UC孟丁工《〕NV匕1o21)白。23