儿童言语和语言障碍的诊断与治疗

【作者简介】梁卫兰 (19582) ,女 ,河北人 ,主任医师 ,主要从事儿童保 健工作。 文章编号 :100826579 (2011) 1020876202 【专家笔谈】 儿童言语和语言障碍的诊断与治疗 梁卫兰　(北京大学第一医院 ,北京 　100034) 中图分类号 :R749. 94 　　文献标识码 :C 关键词 : 　言语和语言障碍 ; 语言发育迟缓 ; 构音障碍 　　言语是指人们掌握和使用语言的活动 ,是与他 人交流的声音。言语障碍指语音产生能力受损 ,包 括构音障碍、口吃、音调、语调问题等。儿童语言包 括语言理解、语言表达和交流等。从广义上来说 ,儿 童言语和语言障碍 (language disorder) ,又称沟通障 碍 ,并影响日后的阅读和书写。因此 ,早期发现、早 期诊断和及时的治疗尤为重要。 对于 2 岁以内的儿童来说 ,语言“理解”比“会 说”更重要。儿童语言理解早在出生后就逐渐开始。 在各种各样的环境声音当中 ,婴儿能够逐渐识别出 父母或经常接触的人和物的声音 ,并能知道这种声 音是某个事物的符号。6～8 个月的婴儿叫自己名 字会有反应。8～10 个月的婴儿就可以理解成人的 一些简单语言 ,并做出表示语言行为的手势动作。1 岁左右 ,当听到某些物体的名称时 ,能确定所指的对 象 ,并用手指出来 (这种用手指示的动作是婴儿时期 语言理解发育的最典型动作) 。15～18 个月可以完 成简单指令。如果小儿在上述的年龄段没有出现相 应能力 ,就应该警惕是否有语言理解落后的表现。 在儿童言语和语言障碍中 ,语言发育迟缓、构音 障碍以及口吃最为常见 ,以下分别阐述。 1 　语言发育迟缓 指在儿童生长发育过程中其语言发展落后于实 际年龄的状态。常见病因是智力低下、自闭症、脑 瘫等。 1. 1 　评价 　1)听力测试 :儿童语言异常首先要排除 听力问题。可采用听觉行为反应检查法、条件探索 听力检查、配景听力检查、游戏听力检查等。如有必 要 ,要进行听力计检查法、听觉脑干诱发电位测试 等 ;2)智力测试 :儿童语言能力与智力密切相关 ,语 言落后儿童要首先了解其智力情况。可采用 Gesell 测试、韦氏智力测验等方法 ; 3) 语言能力测评 : ① 《汉语沟通发展量表》　可用于 8～30 个月龄儿童或 年龄较大语言发育落后的儿童。可以评估词汇理 解、动作手势交流能力和词汇、语言表达方面的能 力。②S2S 语言发展迟缓检查法 　中国版由中国康 复研究中心修订。可以测评任何年龄、由各种原因 所致语言发育迟缓儿童的语言发育水平。该检查将 正常儿童语言发展分为 5 个阶段 ,每个阶段又分为 2～3 个分阶段。每个阶段都对应着正常儿童的实 际年龄水平。根据儿童的语言发展特征选择测试内 容 ,包括语言理解、表达、交流和操作能力 ,可检查出 儿童语言发育水平与实际生理年龄的差距。据此可 制定康复和评价康复效果。 1. 2 　治疗 　需要持续的直接的语言训练 ,且要改变 语言环境 ,去除与语言关联的各种不良因素。要根 据每个儿童的评价结果制定训练目标 ,要本着“最接 近发育水平”的主导原则 ,即所定的目标应略高于个 体儿童的发育水平 ,但又能使儿童在帮助下能够 达到。 对尚未开口 ,只有理解的儿童 ,应该给予前语言 阶段的干预。内容包括对声音、物品的注意。与他 人共同玩耍 ,可玩一些轮流性和想象性的游戏。可 用以下方法 :用单词或叠词 (如妈妈、果果等) 作语言 刺激 ,反复应用于环境中 ;对儿童感兴趣的物品和玩 具 ,反复告知其名称 ;鼓励儿童用动作、手势、姿势、 发声作交流 ,不必理会其发音不佳 ;用最简单的语言 与儿童交流 ;创造情景 ,促使儿童与他人交流 ,并迅 速给予应答。以便纠正哭叫、发怒、扔物等不良的交 流行为。 对已经有语言 ,但内容少、形式简单的儿童 ,要 求其模仿治疗人员的说话 ,诱导自发性的表达 ,并应 用在生活中。干预的策略是在想象性游戏中 ,使儿 童模仿。在示范性语言中用手势和动作加强儿童的 感受 ,激励儿童有意识的交流 ,创造各种机会与儿童 对话。在角色扮演的游戏中 ,如去商店购物 ,接待来 访朋友等情景中 ,教会儿童理解并使用生活用语。 对于还处于不能理解语言阶段的儿童 ,由于这 些儿童缺乏交流手段 ,不注视人 ,很少主动与人交 往 ,尚未建立初步的交流态度。因此 ,在训练中不仅 要以语言理解为内容 ,还要通过目光接触、奖励反馈 678 中国儿童保健杂志 2011 年 10 月第 19 卷第 10 期　CJ CHC OCT. 2011 ,Vol 19 ,No. 10 来促进患儿的主动性。 父母和抚养者在儿童语言发育和治疗中起着非 常重要的作用。治疗师要向家长详细讲解训练课题 的意义和目标。家长可在训练室内进行训练场面的 见习 ,以便学习训练方法和内容 ,在家庭生活中应用 语言治疗的方法和策略 ,起到巩固治疗效果的作用。 2 　构音障碍 2. 1 　构音障碍的分类 　1)运动障碍性 :常见病因有 脑瘫、脑外伤、脑血管病等 ;2)器质性 :最常见原因是 腭裂 ;3)机能性 :多见于学龄前儿童 ,不存在任何运 动障碍、听力障碍和形态异常 ,但发音不清晰。这种 机能性构音障碍通过训练可以完全恢复。 2. 2 　构音障碍的评定 　包括构音器官评定和构音 评定两部分。构音器官包括肺 (呼吸情况) 、喉、面 部、口部肌肉 ,硬腭、腭咽肌、舌、下颌等。 构音评定 :是以普通话为 ,出一系列包 括各种语音在内的图片 ,如按照汉语拼音的辅音 [如 b (杯子) 、p (苹果) 、m (门) 、f (飞机) 等 ]选择不同的 词汇 ,根据词汇内容做成图片。让儿童看图说出图 片中的事物名称。将儿童的发音与正确语音作详细 对比 ,可以揭示出儿童常见的发音错误模式。如儿 童将哥哥说为“dede”,将姑姑说为“dudu”,就是用 [ d ]音取代[ g ]音 (称为取代错误或置换错误) 。即使 一些儿童有严重的发音障碍 ,这种测试也能协助找 出取代模式。除了单词检查 ,还可使用音节复述检 查、构音类似运动检查等分析患者的发音错误类型。 儿童常见的错音类型有 :1)取代错误 ;2) 省略错 误 ,即省略语音的某些部分 ,如将大蒜 ( da suan) 发 音为 a suan ;3) 歪曲错误 ,发音与目的音相似 ,但不 正确 ;4)无法判断等。 构音异常还会表现为共鸣异常 ,如鼻音过重或 过轻 ,儿童腭裂、黏膜下腭裂会造成鼻音过重。而严 重上呼吸道感染或鼻炎可造成鼻音过轻。 儿童构音发育是一个过程。正常发育的儿童在 6 岁左右完成。学会构音操作之前 ,他们可表现为 各种构音错误 ,随着年龄增长会自然纠正。另外 ,儿 童能明确意识到自己构音与他人构音的不同 ,注意 到自己的构音错误的时期是在 4 岁以后。所以构音 评定要考虑年龄因素 ,普通话的音素发育进程 ,见 表 1。 2. 3 　构音障碍的治疗 2. 3. 1 　构音改善训练 (舌唇运动训练) 　几乎所有 构音障碍的患者都存在舌唇运动不良 ,它们的运动 不良会使所发出的音歪曲、置换或难以理解。所以 要训练患者的张开、闭合、前突、缩回 ,舌的前伸、后 缩、上举、向两侧的运动等。 表 1 　普通话的音素发育进程 Table 1 　Development process of mandarin phoneme 年龄 90 %标准 75 %标准 1 岁 7 月～2 岁 d , m d , t , m , n , h 2 岁 1 月～2 岁 7 月 n b , p , g , k , x , j , q 2 岁 8 月～3 岁 b , t , f , h , x f 3 岁 1 月～3 岁 7 月 g , k 3 岁 8 月～4 岁 p 4 岁 1 月～4 岁 7 月 t , s , j , q , r , l t , s , sh , z 4 岁 8 月以上 Sh , zh , ch , z , c zh , ch , z , c 　摘自 :杨玉风、金星明编著《发育行为儿科手册》(江苏科学技术出 版社) 。 2. 3. 2 　发音的训练 　待患者能完成以上的动作后 , 要让其尽量长时间地保持这些动作 ,如双唇闭合、伸 舌等 ,随后做无声的构音运动 ,最后轻声的引出靶 音。原则是先训练发元音 ,然后发辅音。待能发辅 音后 ,再将已掌握的辅音与元音相结合 ,可以先发无 意义的音节 ,如 [ pa ]、[ ma ]、[ fa ] ,这些音比较熟练 后 ,就采取元音加辅音再加元音的形式 ,最后过渡到 单词和句子的训练。 当儿童出现数个错误发音时 ,要选择正常儿童 最早出现的音 (即最容易发的音) 入手 ,也就是选好 目标音。然后从音素、音节、单词和句子水平依次 训练。 2. 3. 3 　辨音训练 　患儿对音的分辨能力对准确发 音很重要。首先要使儿童分辨出错音 ,可以通过口 述或放录音。让儿童比较自己发目标音和正常发目 标音的区别 ,建立正常的感知。有些儿童不能立即 学会目标音 ,可以寻找与目标音接近 ,而且儿童又会 发的过渡音 ,从过渡音模仿学习 ,逐渐延伸到目标 音 ,当儿童学会发目标音后 ,则继续下一步治疗。 3 　口吃 口吃发生率为 1 %～2 % ,男童多见。一般随着 年龄增长会逐渐改善或消失 ,少数可持续至成年。 部分口吃儿童是因为语迟造成其语言流畅性差 ,词 与词之间运用能力差 (找词困难) ,而出现上一个词 的重复、延长 ,这些会随着语言能力的提高而逐渐修 正。家长的过分关注及紧张都会给儿童很大心理负 担 ,从而加重口吃或延长修正过程。因此要正确对 待口吃儿童 ,不要过分纠正讲话 ,避免惩罚或歧视。 不要戏弄、嘲笑或故意模仿儿童的口吃。鼓励患儿 参与集体活动和锻炼。有节奏的唱歌、朗诵对儿童 语言训练有一定的帮助。 收稿日期 :2011208223 778中国儿童保健杂志 2011 年 10 月第 19 卷第 10 期　CJ CHC OCT. 2011 ,Vol 19 ,No . 10