李昌熙-射频治疗带状疱疹后神经痛的初步观察

null神经射频加阿霉素注射治疗带状疱疹后神经痛的初步观察神经射频加阿霉素注射治疗带状疱疹后神经痛的初步观察江苏省苏北人民医院疼痛康复医学中心 扬州大学临床医学院 李昌熙 地址：扬州市南通西路98号 电话：0514－7937169 Email：lichangyi@medmail.com.cn 背 景背 景急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月者或急性期后阵法性疼痛超过3个月(即出疹开始4个月)者。 Dworkin和Portenoy提出将带状疱疹性疼痛分为三个时期，即急性期、亚急性期和慢性期。 （1）急性期：带状疱疹急性痛，定义为出疹最初30天内产生的疼痛。 （2）亚急性疼痛：急性期后持续疼痛未超过3个月者。 （3）疱疹后神经痛（PHN）：急性期后持续疼痛超过3个月(即出疹开始4个月)者。背 景背 景PHN的药物治疗： ①三环类抗抑郁药、抗癫痫药及利多卡因贴剂为一线用药； ②阿片类及曲马多为二线用药； ③辣椒素贴剂和丙戊酸钠(德巴金)为三线药物。 PHN的非药物治疗：①局部皮内阻滞②神经阻滞： 脑神经、体神经、交感神经阻滞。③鞘内阻滞。 ④电生理及神经调节技术。⑤化学性神经松解术。 ⑥脉冲射频和臭氧治疗⑦物理治疗⑧免疫疗法⑨物理治疗。 总之临床上虽治疗方法繁多，但效果并不是很理想。本研究通过神经射频加阿霉素注射治疗后，观察其临床疗效，并评估应用价值。纳入标准纳入标准带状疱疹的皮疹愈合后持续性疼痛超过1个月或阵法性疼痛超过3个月者。 年龄、性别不限。 同意自愿参与研究。 患者自愿签署知情同意书 。 具有理解并回答研究所用问卷的能力。 同意入院治疗。排除标准排除标准不能回答问题和随访的患者。 有严重的心、脑、血管或其它疾病，不能耐受手术者。 一般资料—患者的特征一般资料—患者的特征null一般资料—合并症- 真实病例收录，除禁忌症外，没有特别排除有心血管危险因素的病人，其中高血压有将近80 %、糖尿病有 32%。注：收录病人是2008年1月至2011年1月间入院治疗病人。治疗分组及治疗方法的选择治疗分组及治疗方法的选择根据入院前后顺序随机分为： ⑴常规治疗组（n=25） ⑵射频组（ n=25 ） 常规治疗组：口服加吧喷丁、塞来昔布、泰勒宁或曲马多；硬膜外阻滞、皮下感受器阻滞，三叉神经周围支阻滞或半月节阻滞。 射频组：口服加吧喷丁、塞来昔布、泰勒宁或曲马多；选择性神经根射频（颈部和腰部脉冲射频，胸部 标准射频），面部行半月神经节脉冲射频加阿霉素注射治疗。 nullnull治疗方法的选择1治疗方法的选择1胸神经根——60°、65°、70°标准射频2分钟，各三个周期+0.33%阿霉素注射0.5ml治疗方法的选择2治疗方法的选择2颈神经根——脉冲射频三个周期+ 0.25%阿霉素注射0.5ml治疗方法的选择3治疗方法的选择3半月神经节——脉冲射频+0.25%阿霉素注射 星状神经节—— 脉冲射频治疗方法的选择4治疗方法的选择4腰神经根——脉冲射频，3个周期+0.25%阿霉素注射观察指标（1）观察指标（1）治疗前后应用视觉模拟评分(VAS)测定患者的疼痛程度：0一10分。治疗前，治疗后1d，7d，15d，30d，60d测试VAS评分。 出院时填写生活质量调查（满分为12分） 观察指标（2）观察指标（2）观察并发症结 果结 果所得数据采用均数±标准差表示，统计应用SPSS 13.0和SAS 8.0统计软件进行分析。各组不同时点行为学痛反应阈值和体重的比较，采用重复测量数据的两因素多水平分析；组间多重比较，采用SNK检验；组内两两比较，采用配对t检验。 P＜0.05，表示有统计学差异。统计分析统计分析注：＃常规组与射频组比较P＜0.01，有统计学意义。 ※常规组：治疗前和治疗后比较P＜0.01，有统计学意义，而治疗后1d、7d、15d、30d、60d比较P＞0.05，无统计学意义。 ▲射频组：治疗前和治疗后比较P＜0.01，有统计学意义，而治疗后1d、7d、15d、30d、60d比较P＞0.05，无统计学意义。 null生活质量的比较生活质量的比较出院时病人生活质量的比较 ────────────────────────── 样本名 例数 均数 ± 标准差 方差 ────────────────────────── 常规组 25 5.88 ± 1.4236 2.0267 射频组 25 10.08±1.5524 2.4100 ─────────────────────── 合计 50 7.98 2.5832 6.6731 ──────────────────────────注：组间比较，P＜0.05，有统计学意义。null1常规组 2射频组样本 P25 P50 P75 最大值 最小值 ─────────────────────────── 1 5.0000 6.0000 7.0000 9.0000 4.0000 2 9.0000 10.0000 11.0000 12.0000 7.0000 ─────────────────────────── 并发症的观察并发症的观察除了阻滞区麻木外，无一例发生并发症。讨 论讨 论PHN外周病理改变：光学显微镜下，PHN患者病变神经节的细胞减少、胶原沉着、瘢痕形成。外周神经的炎性反应可以持续数周甚至数月，导致脱髓鞘、Wal1erian’s退行性改变，甚至硬化。退行性变的伤害性轴突是引起残存的外周神经轴突和中枢神经系统内“幸存”的神经细胞致痛的重要触发因素。脱髓鞘导致裸露的神经轴突膜紧靠在一起，缺少了神经鞘的绝缘作用，动作电位从一个轴突传递到相邻的轴突，此种异位冲动传递使得很小的刺激便可引起大面积动作电位。导致痛觉异常。讨 论讨 论PHN中枢病理改变：PHN患者的脊髓背角有明显的退行性改变。影像学和尸体解剖研究也揭示，PHN患者的脊髓背角萎缩，这种现象究竟是脊髓直接炎性反应的结果，还是通过突触连接导致的退行性变尚不清楚。水痘一带状疱疹病毒(VZV)感染初级传入神经元导致的退行性变在PHN患者中最为重要。外周的传人减少导致对应的中枢神经元电活动增加，这是一种适应机制．是对失去外周神经元的一种代偿。一旦中枢敏化形成，即使是正常的非伤害性刺激都可以通过Aδ及Aβ低阈值机械受体(LTM)引起脊髓背角疼痛信号的产生。 因此，在疱疹后神经痛阶段外周神经的干预治疗，往往效果并不是很理想的。讨 论讨 论不同神经纤维对温度耐受性存在差异:传导痛觉的A-δ、C纤维在70一75℃时发生变性，而传导触觉的有髓鞘粗纤维A-β纤维则能耐受85℃以下的温度。温控射频仪可产生连续的射频电流，作用于组织产生热量，使局部神热损伤，破坏神经纤维而阻断神经冲动的传导，即连续（标准）射频。讨 论讨 论脉冲 射 频 sluijter于1979年首次提出脉冲射频(Pulsraiofiequency，PRF)的概念:使用2Hz、20ms的冲击式的射频电流并控制电极的最高温度≤42℃。PRF的镇痛机制目前还不十分明确。 Higuohils]动物试验发现脉冲射频可诱发脊髓后角Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ层神经元c一fos上调。亦有学者认为脉冲射频刺激与背根神经节P物质水平的下调和脊髓P物质水平上调以及抑制周围神经C纤维伤害性冲动传人和激活脑干下行性抑制系统而产生镇痛作用有关。讨 论讨 论阿霉素具有轴突逆行运输作用和对感觉神经节具有高度选择性破坏作用，从而阻断神经冲动的传导，产生对神经的阻滞作用。 阿霉素作用于周围感觉神经节细胞核及核仁DNA。Zagoren等在体外培养大鼠的背根节细胞观察到，阿霉素快速接近神经节细胞并且优先与神经细胞核的核仁连接。Cavanagh等认为，阿霉素必须与神经节细胞核的DNA及核仁DNA广泛连接，干扰核仁功能才在细胞核中产生“清除”区域并导致致密染色质的改变。 阿霉素作用于神经元细胞后，引起核孔变化及核孔复合体(NPC)亚细胞结构的改变。由于NPC在核质的物质交换中起重要作用，NPC亚细胞结构改变后，必然影响核及核仁的功能，从而引起蛋白质合成功能障碍，最终导致神经细胞的死亡。 阿霉素对周围神经节细胞的作用存在剂量－效应的关系，剂量大则神经节细胞的坏死率高。 讨 论讨 论本研究结果显示，射频组的效果优于常规组并且有统计学差异。 可能的原因是射频产生即时镇痛作用，而持续镇痛作用与阿霉素的作用有关。小 结小 结神经射频加阿霉素注射治疗是一种带状疱疹后神经痛的安全而有效的治疗方法。 胸神经根和半月节射频较颈、腰神经根射频效果更佳。可能的原因是与射频的种类有关。 远期效果有待于观察。本文的不足本文的不足未设安慰剂对照。 未设单纯射频对照组。 样本量不多。 只有2个月的观察，而无远期效果的观察。null