按病种付费在我国新型农村合作医疗试点地区的应用

© 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net Health Economics Research , 2007. 220 卫生经济研究 2007. 2 随着参合农民对卫生服务利用的逐步提高 , 如何在现有 的筹资水平下 ,最大程度地减轻患病农民的经济负担 ,已成为 新型农村合作医疗发展的一个关键问题。因此 , 探索一套科 学、合理 ,既能有效控制医疗费用 ,又能保证医疗质量的付费 方式已成为当务之急。目前 , 按病种付费被公认为是在控制 费用方面效果较好的方法之一。但从实际的操作情况看 , 一 方面 , 按病种付费在制定和动态调整过程中需要大量的信息 资料 ,我国农村地区医院信息化和数据化程度较低 ,很难 完全按照疾病分类方法操作。另一方面 , 按病种付费存在诊 断分类越分越细、费用标准难以制定等问题 ,使推广使用受到 一定限制。尽管如此 ,借鉴国际上疾病诊断分类的经验 ,探索 具有中国特色的按病种付费方式 , 仍不失为现阶段控制医疗 费用的有效途径。 一、按病种付费在我国部分新型农村合作医疗试点地区 的应用情况 据了解 , 我国目前很多新型农村合作医疗试点地区在进 行按病种付费的尝试 ,下面我们将在总结陕西、重庆、云南、黑 龙江等省做法的基础上 , 进一步探讨适合在新型农村合作医 疗试点地区开展的按病种付费方式。 1. 陕西省 陕西省是我国探索按病种付费方式较早的省份 , 积累了 较多的经验 ,该省自 2003 年 5 月起从改革患者住院付费方式 入手 ,在全省新型农村合作医疗试点县推行“住院单病种定额 付费”。 (1) 陕西省彬县新型农村合作医疗于 2003 年 9 月 1 日正 式启动运行 , 第一轮 (3003. 9 - 2004. 12) 运行中对 38 种住院 单病种实行了定额包干补助 ———规定病种医疗费用最高限价 和定额补偿金额。第一轮运行统计数据显示 , 单病种住院病 例数占总住院病例数的 63. 28 % , 单病种住院补偿金额占住 院补偿总金额的 47. 82 %。2005 年第二轮运行中将住院 单病种增加到了 49 种 ,补偿方案改为单病种定额付费制 ——— 按照县、乡两级医疗机构住院单病种的固定收费标准 ,划分合 作医疗补偿和个人付费的相应数值。 (2) 陕西省镇安县新型农村合作医疗于 2003 年 12 月 1 日正式启动运行 ,并对 38 种住院单病种实行了定额包干补助 ———按病种规定医疗费用最高限价 , 合作医疗给予参合患者 定额补偿。2004 年 9 月以后 , 镇安县将单病种扩大到了 56 种。第一轮 (2003. 12. 1 - 2004. 12. 31) 运行统计数据显示 ,单 病种住院患者占住院患者总数的 68 % , 其中 , 乡镇卫生院占 62. 8 % , 县级医疗机构占 36. 1 % ; 单病种补偿金额占住院补 偿总金额的 55. 57 % ; 单病种人均补偿 709 元 (不包括住院分 娩患者) ,实际补偿比高达 42. 3 % ,非单病种人均补助虽然高 达 1345 元 ,但实际补偿比例只有 30 %。 2. 云南省 (1)云南省禄丰县新型农村合作医疗于 2003年 8月 20日 起正式运行 ,对住院分娩和剖宫产实行限价收费。参合产妇住 院正常分娩的每例限价收费标准 : 县级定点医疗机构 400元 , 乡 (镇)定点医疗机构 200元 ;剖腹产每例限价 1000元。这其实 也是对单病种付费办法的一种初步探索。2005 年 6 月禄丰县 开始对 30种住院疾病实行按病种限价和定额补偿。 (2) 云南省弥渡县新型农村合作医疗于 2003 年 9 月正式 运行 , 2004 年 9 月 1 日开始实行对住院顺产产妇给予 200 元 的定额补偿 , 2005 年 5 月 20 日开始对顺产、剖宫产等六个病 种实行单病种限价、超支不补的规定。虽然实行的病种较少 , 但住院分娩率有了明显提高 , 2002 年住院分娩率为 66. 46 % , 2003 年为 66. 47 % , 2004 年为 70. 27 % , 2005 年 1 - 5 月份为 74. 97 %。 3. 重庆市黔江区 重庆市黔江区新型农村合作医疗于 2003 年 10 月起正式 运行 ,规定了 507 种住院疾病的费用限价 ,是新型农村合作医 疗试点县中实行病种限价较早且病种范围较广的地区。据统 计 , 合作医疗患者平均住院费用比非合作医疗患者低 20 %～ 30 %。2006 年 1 月 1 日起 ,黔江区又对 32 个病种实行了按病 种付费 , 通过招标方式 , 每个病种都选择报价最低的医疗机 构 ,实行该病种的定额付费 ,实现了普遍限价和部分病种定额 付费相结合的混合支付方式。 4. 黑龙江省林甸县 黑龙江省林甸县于 2003 年 10 月 1 日开始实施新型农村 合作医疗 , 2003 年 10 月 1 日 - 12 月 31 日实行分段按比例补 偿 ,但扣除起付线后农民的实际收益水平不高 ,实际补偿比仅 为 21. 5 %。2004 年起对原实施方案进行了调整和修改 , 对农 村 10 类 48 种常见病、多发病和 4 类癌症疾病实行按病种定 额报销。报销的额度为大庆市职工医疗保险“住院病种定额 结算标准”的 1/ 10 , 并取消起付线 , 实际住院补偿比达到了 41. 8 %。 二、效果 1. 有效控制了医药费用的不合理增长 , 提高了农民的实 际受益水平。从以上实施按病种付费的试点地区情况看 , 在 制定费用标准时大多是参照前三年的平均费用 , 并结合疾病 的治疗成本来制定的 , 有些病种还参照了医疗机构曾向社会 按病种付费在我国新型农村合作医疗试点地区的应用 张 歆 1 , 王禄生 2 (1. 哈尔滨医科大学管理学院 , 黑龙江 哈尔滨 150086 ; 2. 卫生部卫生经济研究所 , 北京 100083) 中图分类号 :R197. 1 文献标识码 :B 文章编号 :1004 - 7778(2007) 02 - 0020 - 02 一线调研 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net Health Economics Research , 2007. 2 21 2007. 2 卫生经济研究 公开承诺的价格而定。与实施单病种付费之前相比 , 陕西省 按病种定额付费的住院患者医疗费用基本与上年持平 , 而按 项目付费的住院患者平均医疗费用上涨了 23 %左右。可见 , 按病种付费在一定程度上控制了医疗费用的上涨。加之大部 分实行按病种付费的试点地区都取消了起付线 , 提高了参合 农民的实际受益水平 , 如黑龙江省林甸县住院农民的实际补 偿比从 21. 5 %提高到了 41. 8 %。 2. 在一定程度上规范了医疗机构的服务行为 , 促进了卫 生资源的合理利用。由于目前试点地区实施的单病种付费办 法大都是对医疗机构限价下的对患者定额补偿 , 或是患者和 合作医疗两方都是定额付费。在这样的付费办法下 , 医疗机 构必然会积极寻求科学方案 ,力求尽可能降低患者治疗成本 , 从而遏制不合理检查、用药的现象 ,从付费上规范了医疗 服务供方的行为 ,达到节约卫生资源、降低医疗费用的目的。 另一方面 ,由于超限额费用必须向合管办申报 ,这也有利于合 管机构对费用较高的住院患者进行重点、及时监督。但目前 对费用控制的作用还仅限于县、乡两级 ,对县级以上医疗机构 的费用控制尚未探索出有效的方法。 3. 有效促进了农民健康需要转化为需求 , 提高了农民对 卫生服务的利用。合作医疗的实施使农民有了医疗保障 , 医 疗费用的降低又提高了农民的实际受益水平 , 加之医疗费用 透明度增加 , 这些都在一定程度上促进了农民对卫生服务的 利用。如陕西省镇安县 2004 年农民住院率较 2002 年增长了 76. 8 % ,择期手术增长 62 %。 4. 提高了医院的竞争能力 ,成为医疗机构发展的契机。云 南省禄丰县和弥渡县的住院单病种付费都是从住院分娩开始 的 ,实施住院顺产和剖宫产定额付费制后 ,两县的住院分娩率 都有明显上升。同时 , 由于医疗机构对社会公开单病种的定 价后 ,农民对医疗机构的信任大大增加 ,再加上价格优势 ,很 多医疗机构的收入都有大幅度增加 , 医院的竞争能力也有所 加强。如云南省禄丰县一平浪镇卫生院对顺产和剖宫产实行 病种定价后 ,利用价格优势和价格透明化 ,逐渐赢得了农民的 信任 ,医院的妇产科病人大量增加。 三、问题及建议 1. 病种的选择是单病种付费制要解决的首要问题 目前实施单病种付费办法的试点地区大多将多发的、常 见的住院疾病作为病种选择的主要依据 , 这无疑有利于减轻 农民常见住院疾病的费用负担。但值得注意的是 ,由于疾病本 身的性质存在很大差别 ,像剖宫产这样诊断明确、治疗成本也 较一致的疾病毕竟只是少数 ,大多数疾病如偏头痛、支气管炎 等 ,要么诊断不是很明确 ,要么疾病轻重程度对治疗手段影响 较大 ,如果都按单病种付费 ,将增加操作上的难度。因此 ,建议 试点地区可以从一些较容易操作的病种开始 , 先选择那些临 床诊断明确、诊断标准容易统一、临床治疗方法基本一致、治 疗费用差别不大、治疗结果容易辨认的疾病 ,待积累一定经验 后再逐步探索 ,根据疾病的特征制定不同的付费办法。 2. 单病种费用标准的测算是单病种付费办法的一大难点 病种费用的标准合理与否对费用控制效果影响很大 , 如 果标准定得过高 ,会达不到费用控制的效果 ,而定得过低 ,医 疗机构又难以接受。因此 ,科学、合理测算病种费用标准是按 病种付费发挥作用的关键。病种费用标准的测算需要大量的 信息资料和技术支持 , 目前各试点地区的病种付费标准大多 参照近几年的平均住院费用 , 并结合医疗价格的上涨情况而 定 ,这样可以使标准测算过程简单化 ,具有可操作性。但有些 医疗机构反映 , 近几年的费用数据中有很多是农民病情稍有 好转就出院 ,因此不能反映治愈的费用 ,而实施单病种付费后 农民大多要求治愈才出院 , 如果用这些数据进行测算则会使 所定的标准偏低 ,这一点应在今后的测算中谨慎处理。 3. 症状、体征相似病种间出现攀附问题 由于有些病种之间的界限不是很明显 , 即使制定病种费 用标准 ,也会出现相似病种间就高不就低的现象 ,虽然部分试 点地区制定了单病种的出入院标准 , 但疾病的个体差异以及 医生主导性会使该出入院标准难以很好执行。针对这种情 况 , 陕西省镇安县实行入院 24 小时 , 医院向合管办 报告患者的主要症状、体征和治疗方案 ,合管办可以根据这些 信息判断主治医生将其归为单病种或非单病种付费是否合 适 ,尤其是出现多个诊断时 ,可以及时监督和调整。但入院报 告制度的执行对合管办人员的责任心和业务水平要求较高 , 且工作量较大 ,要普遍推广还有难度。 4. 定额弹性化问题直接影响单病种费用控制的效果 定额弹性化是指疾病的实际费用突破了病种费用的标 准 ,弹性的大小即突破标准的程度 ,这会直接影响对病种费用 控制的效果。由于有些疾病的转归存在很大的个体差异 , 要 使单病种的费用全部控制在标准以内是不现实的 , 但对弹性 的大小应该有较明确的规定 , 并根据医疗机构的执行情况进 行考核 ,如果对弹性大小没有限制 ,制定单病种付费就失去了 意义。但实施过程中也出现了实际费用超出标准的医疗机构 不能多收、低于标准的多收了患者又不满意的现象 ,使医疗机 构陷入两难的境地。因此 , 在没有得到农民和医疗机构普遍 认可之前 , 一些试点地区采用了单病种限价的办法来解决这 一问题。 5. 医疗机构的配合是单病种付费办法实施的保证 , 同时 应重视对医疗机构服务质量的监督 实行单病种付费办法的初衷就是规范供方医疗服务行 为、控制医疗费用上涨 ,要压缩医院的盈利空间必然会使很多 医疗机构一时难以接受 , 很多医生在习惯了以往给病人做全 面检查后 , 现在的收费只能做基本检查 , 医疗风险大大增加 , 医生也颇有怨言。因此 ,在实施单病种付费办法时 ,合管部门 要注意加强与医疗机构的沟通、协商 ,并根据实际情况合理制 定和调整病种费用。另外 ,由于对单病种设定了限价或定额 , 也出现了医疗机构对一些重症患者推诿以及“偷工减料”、分 解病例、转嫁费用等现象 ,因此 ,在控制医疗费用的同时 ,合管 机构还应该注意加强对医疗机构服务行为的监督 , 以保证服 务质量。 参考文献 : [ 1] 官 波. 美国医保 DRG支付方式对我国医保支付方 式选择的启示[J ] . 卫生软科学 ,2004 , (12) :283 - 286. [ 2] 吕兴阁 ,于晓杰. 新型农村合作医疗按比例与按病种 定额报销对比分析[J ] . 中国初级卫生保健 ,2004 , (12) :20. 收稿日期 :2006 - 09 - 26 (责任编辑 胡希家) 一线调研