肺癌放疗进展

null概况概况40%的病人就诊时已属晚期 大部分难以完全手术切除 单纯放射治疗的中位生存期9-10月，5年生存率5%左右 单纯放疗局控率单纯放疗局控率以往认为放疗剂量>60Gy，胸内控制率为50%（20年前的） 纤支镜检查结果：局控率低，剂量>60Gy，<20%的患者完全控制 实际局控失败可能更高如何改善局控？如何改善局控？联用放射增敏药物（包括化疗药物） 改变分割 三维适形放疗技术 放化疗结合模式放化疗结合模式化疗+放疗 同步（低剂量，常规剂量） 同步放化疗+巩固化疗 诱导化疗+同步放化疗 Concomitant Cisplatin Plus Radiotherapy in Locally Advanced NSCLCConcomitant Cisplatin Plus Radiotherapy in Locally Advanced NSCLCnull诱导化疗+放疗（III期临床试验） KPS>=70, weight loss <5%诱导化疗+放疗（III期临床试验） KPS>=70, weight loss <5%the Cancer and Leukemia Group B(CALGB) 8433 trial [Dillman RO, J Natl Cancer Inst 1996;88:1210-1215] 随机分组：诱导组(chemoradiation) vinblastine 5mg/m2 weekly×5wk cisplatin 100 mg/m2 wk 1 and 5 RT 60Gy/6w 对照组(radiation alone)：RT 60Gy/6w 结果：median survival :CR:13.6mo;RT:9.7mo 5 yr survival benefit :CR:19%;RT:7%.nullRTOG 88-08 trial The median survival :11.4mo and 13.2mo The 5-yr survival rates :8% and 5%结论结论诱导化疗+放疗是无法手术的stage III NSCLC 的方案 80%患者局控失败 远处转移率在联合组显著低于单照组，提示ChT对远处微转移有益 诱导ChT+同步放化疗诱导ChT+同步放化疗French CEBI trial [Le Chevalier T, J Natl Cancer Inst 1991;83:417-423] Resectable NSCLC 同步放化疗同步放化疗增加局控的理论基础：直接细胞杀伤；放射增敏 缺点：增加放射相关的粘膜急性毒性，特别是放射性食管炎和放射性肺炎 早期试验：减少化疗剂量或分割放疗疗程nullEORTC [Schaake-Koning C, N Engl J Med 1992;326:524-530] Concurrent:cisplatin(30mg/m2 –weekly or 6mg/m2 5 d per week )+split course RT(30Gy/2wk+25Gy/2wk) Same RT alone 3-yr survival:26% vs 13% 野内复发：同步vs序贯：70% vs 81%??European phase III trial[Jeremic B, J Clin Oncol 1996;14:1065-1107] Twice daily RT +cisplatin and etoposide:局部失败率下降 Twice daily RT 其后研究焦点其后研究焦点试验高剂量化疗 结合新的化疗药物 足量放疗，不分割疗程nullThe North Central Cancer Treatment Group(NCCTG)[Shaw EG,J Natl Cancer Inst 1993;85:321-323] Cisplatin/etoposide +超分割(AHTRT) 中位生存：18月，显著高于序贯新药化疗新药化疗Phase I trials:paclitaxel 45-50 mg/m2 /wk +carboplatin AUC 2/wk, 同步RT66Gy/7wk是安全的 II 试验：生存率提高，急性III级或以上食管炎较高（30-50%），大部分患者可恢复。[Belani CP,Chest 198;113(Suppl 1):53s-60s] Choy (VCCAN trial)：同步paclitaxel/carboplatin+超分割69.6Gy，1年生存率63%[Choy H,Proc Am Soc Clin Oncol 1998;17:467a(abstr)]nullnullConcurrent chemoradiation +standard radiation (ChT was vinblastine/cisplatin) sequential chemoradiation(ChT was vinblastine/cisplatin)RTOG phase III trial(94-10) : Study DesignPatient Population (n = 610) KPS>60;weight loss<5% 2-yr follow-up of 592 patient 94.7-98.7 RANDOMIZATIONConcurrent chemoradiation+hyperfractionated radiation(ChT was cisplatin/etoposide) (Komaki R et al.IJROBP 2000;48:5A)结论：结论：中位生存时间：常规放疗--同步vs序贯17.1 vs 14.6 mo, p=0.038 超分割组：野内进展时间比另外两组显著延长，但生存时间无明显优势；3级及以上的非血液系统毒性高（62% vs 30% and 48%) 同步比序贯好新药新药Taxanes, paclitaxel and docetaxel(比顺铂容易实施，毒性较轻？） Vinolrelbine,irinotecan,gemcitabine(如何联合化疗及方案、剂量？） Benzotriazine tirapazamine(SR259075):肿瘤乏氧细胞的细胞毒药物? null广泛接受的是paclitaxel and carboplatin（毒性轻及给药方便） 在IV期肺癌中有效率同顺铂为主的方案，但未在III期肺癌患者中直接比较如何减少同步放化疗的急性毒性？如何减少同步放化疗的急性毒性？放射保护剂：如Amifostine 减少化疗剂量 使用3D-适形放疗 研究低毒的辅助药物：如angiogenesis inhibitors, 乏氧细胞毒药物，生物调节剂等同步放化疗针对人群同步放化疗针对人群一般状况差，治疗前体重减轻>5%的患者无益 一个基于RTOG试验的二次分析显示：70岁以上的一般状况良好的患者生存受益低于70岁以下者 RTOG 94-10：？诱导化疗+同步诱导化疗+同步优点：增加肿瘤细胞暴露机会，最大限度减少微转移；缩小原发灶，使放射野减少；评估药物敏感性 缺点：降低患者的耐受性；刺激肿瘤细胞加速增殖，增加随后的同步放化疗的肿瘤负荷。诱导+同步诱导+同步CALGB trial 9310: cisplatin based 诱导，随后常规RT+carboplatin weekly[Clamon G,J Clin Oncol 1999;17:4-11] 没有显著的生存优势诱导+同步（II期结果）诱导+同步（II期结果）方案：常规 RT 66Gy/ 7wk 诱导ChT:gemcitabine/cisplatin paclitaxel/cisplatin vinolrelbine/cisplatin 结果：中位生存16.7 mo(14.1-17.7 mo), 高于序贯，与同步接近。 III期进行中 Vokes EE, Proc Am Soc Clin Oncol 1999;18:459A进行中的研究进行中的研究多中心II期试验：paclitaxel,carboplatin,standard RT 比较序贯、同步、序贯+同步 CALGB（39801）：常规RT 66 Gy/7wk,诱导ChT(paclitaxel 200mg/m2 +carboplatin AUC 6 q3w; paclitaxel 50mg/m2 +carboplatin AUC 2 q7w?) 同步+巩固化疗同步+巩固化疗足量化疗，不同于低剂量维持 没有III期的资料证实优于同步 SWOG II trial：etoposide/cisplatin +RT, consolidation docetaxel[Gandara DR,Proc Am Soc Clin Oncol 2000;19:1916A(abstr)] MST:22 mo 2-yr sruvival:50%结论结论无法手术的III期肺癌，同步放化疗应是标准方案？ 目前资料显示，近期生存提高，远期生存尚待观察。 化疗药物以顺铂为主，新药如何参与？ 同步放化疗优于序贯，但序贯+同步及同步+巩固仍应继续研究。 受益者为一般情况良好的患者。 Randomized trials of sequential chemotherapy and radiation therapy versus radiation therapy aloneRandomized trials of sequential chemotherapy and radiation therapy versus radiation therapy alone