急性高原病各型之间的相互关系

●高原医学● 西藏医药杂志2008年第 29卷第 3期(总第 96期 急性高原病各型之间的相互关系 西藏 自治区第二人民医院内一科 王岩飞 急性高原病(Acute high Mtitude disease，AHAD) 是人们自低海拔地区到高海拔地区(≥3 000m)或 由高海拔地区到更高海拔地区，由于机体急性缺氧 导致的一组临床综合征。多年来高原医学工作者根 据急性高原病不同的临床现及发病机理，对急性 高原病进行了分型，这对于急性高原病的治疗具有 重大的指导意义。急性高原病各型之间是否互相影 响、是否有因果关系以及是否可以同时发病?本文 就上述问进行探讨，以供同道们参考。 1 急性高原病的分型 我国是最早认识急性高原病的国家，但在19世 纪至20世纪初，由于多种因素在高原病方面的研究 一 直处于停滞状态。直到上世纪50年代解放军进 军西藏，在党和政府的关怀下才重新开始了对高原 病的认识和研究。起初高原医学工作者对高原病的 认识和研究较为肤浅 ，对高原病的命名亦不，开 始把急性高原病命名为“高山肺炎”、“急性高原反 应”、“高原昏迷”等。随着对高原病认识的深入和 研究手段的进步，人们对急性高原病的命名亦趋于 合理和规范。1995年为了进一步规范高原病的命 名，提高急、慢性高原病的研究和治疗水平，中华医 学会在青海西宁召开了第三次全国高原医学学术讨 论会，根据发病机理和临床表现将急性高原病分为 急性 轻 型 高 原 病 (Acute mild altitude disease， AMAD)、高原肺水肿(High Mtitude pulmonary ede— ma，HAPE)和高原脑水肿(High altitude cerebrM ede— ma，HACE)u J。开始人们命名的“高山肺炎”就是 现在的“高原肺水肿”，而“急性高原反应”就是现在 的“急性轻型高原病”，把“高原昏迷”归于高原脑水 肿的一种严重表现。 1982年国外学者 对急性高原病的命名和分 型作了专题讨论，根据其预后将急性高原病分为良 性(Benigh)和恶性(Malignant)，其中恶性高原病又 分为肺型(Pulmonary t)rpe)、脑性(CerebrM type)和 混合型(Pulmonary cerebral type)。良性高原病相当 于国内的急性轻型高原病，恶性高原病相当于国内 的高原肺水肿和高原脑水肿，混合型相当于国内的 高原肺水肿合并高原脑水肿。国外的分型主要是根 据患者的预后，而我国的分型主要是依据急性高原 病的发病机理和临床表现。相比之下，我国对急性 高原病的分型较为科学与实用。 2 各型之间的相互关系 2．1 急性轻型高原病与高原肺水肿 初到高原者，由于缺氧肌体发生代偿反应，心率 加快、呼吸加深。这是肌体缺氧时发生的正常代偿 反应。这种代偿反应超过一定限度，患者有不适感 觉时，即可考虑患有急性轻型高原病。由肌体缺氧 时正常代偿反应到急性轻型高原病，并没有一个明 确的界限，是一个由量变到质变的过程。急性轻型 高原病一般不会导致高原肺水肿，即两者没有必然 因果关系。高原肺水肿可以在急性轻型高原病的基 础上发生，并且由于肺泡弥散功能障碍，肌体缺氧加 重，血氧饱和度(SaO：)进一步降低，可以加重或掩 盖急性轻型高原病的临床表现。急性轻型高原病是 临床最常见的一种急性高原病，但临床很少诊断高 原肺水肿合并急性轻型高原病。 2．2 急性轻型高原病与高原脑水肿 大脑是肌体对缺氧反应最敏感的器官，大脑氧 耗量占肌体总氧耗量的20％左右。在缺氧发生的 最初阶段，脑细胞膜 Na 一K 一ATP酶代谢障碍，细胞 l 维普资讯 http://www.cqvip.com 西藏医药杂志2008年第 29卷第 3期(总第96期 内钠水潴留，首先发生细胞内脑水肿 J。此时可能 已经发生了急性轻型高原病，而脑水肿的临床表现 尚未出现。随着脑水肿进一步加重，脑水肿症状逐 渐表现出来，严重者甚至出现昏迷。但是大多数患 者可能由于大脑自身的调节作用，在脑水肿症状没 有出现前就已经恢复。有学者认为急性轻型高原病 与高原脑水肿可能是同一病理生理过程的不同表现 形式或同一疾病不同的阶段 J。笔者认为 J，高原 脑水肿可以在急性轻型高原病基础上发病，也可以 单独发病。急性轻型高原病是肌体急性缺氧失代偿 后全身不适症状，而高原脑水肿则局限于大脑，但可 以加重急性轻型高原病的症状。所以，不能简单地 认为两者是同一病理生理过程的不同表现形式或同 一 疾病的不同阶段。高原脑水肿的发病率可能很 高，由于临床表现较轻或不典型而没有诊断 J。临 床诊断的急性轻型高原病可能已经合并有高原脑 水肿。 2．3 高原肺水肿与高原脑水肿 高原脑水肿是否可以导致高原肺水肿尚无明确 答案，但临床确实并不多见 J，而临床报道高原肺 水肿合并高原脑水肿较为常见 ]。高原肺水肿的 发生大多数学者 认为是在急性缺氧状态下，肺血 管内皮细胞损伤，导致内皮细胞合成和释放内皮素． 1(ET．1)、一氧化氮(NO)发生变化，肺血管平滑肌 细胞膜对钙离子(Ca )通透性增强，肺血管平滑肌 收缩加强，产生肺动脉高压。国内也有学者 认为 可能由于体内一氧化氮合酶(NOS)基因缺陷，血清 一 氧化氮浓度降低导致肺动脉高压。可见高原肺水 肿与高原脑水肿虽然都是由于缺氧所诱发，但两者 的病理生理过程并不一致，高原肺水肿可能由于进 一 步加重缺氧诱发或加重高原脑水肿，但高原脑水 肿不一定导致高原肺水肿。在同一患者。高原脑水 肿与高原肺水肿可以同时存在，两者未必存在有因 果关系。 2．4 急性轻型高原病、高原肺水肿与高原脑水肿 三者中急性轻型高原病是最常见的一种类型， 在海拔3 658m高度发病率约60％[1。。。后两者大多 2 是在前者的基础上发病，并可以加重或掩盖前者的 病情；后两者亦可单独发病。在同一患者中三者可 以同时发病，但急性轻型高原病的诊断往往被忽略。 综上所述，急性高原病各型均为急性缺氧导致 的一组疾病。由于发病机理不同，临床表现各异，相 互之间既相互联系，又相互区别，既可以单独发生， 又可以同时存在。明确急性高原病的分型和各型之 间的相互关系，对于指导临床治疗及对患者预后的 判断具有重要意义。相信随着人们对急性高原病认 识和研究的不断深入和发展，急性高原病的诊断和 治疗亦将提高到一个新的水平。 参考文献 [1]我国高原病的命名、分型及诊断 ．中华医学 会第三届高原病学术讨论会推荐稿．高原医学杂志，1996，6 (1)：1 [2]Dickinson JG．Terminology and dassitleation of acute mountain sickness．Bfit Med J 1982，285：720 [3]Haeke~PI-I．Hi gh altitllde cerebral edema and acute mountain sickness：a pathopflysiology update．Adv Exp Med Bi— ol，1999，474：23 [4]谢永宏，钱桂生，等．急性高山病及高原脑水肿研 究进展 ．高原医学杂志，2004，14：61 [5]王岩飞，次旦群佩，等．体重指数与急性高原病发 病的相关 ．中华急诊医学杂志，2006，15：85 [6]况允．高原肺水肿与高原脑水肿．西藏医药杂志， 1995，16(1)：6 [7]周军，刘争建，等．高原肺水肿合并高原脑水肿97 例治疗体会．高原医学杂志，2004，14：43 [8]Di Luozzo G，Bhargava J，Powell RJ．Vascular smooth muscle cell effect on endothelin一1 production．J Vasc Surg。 2000，31(4)：781 [9]符中明，江萍，等．高原肺水肿患者血清一氧化氮 合酶及内皮素浓度的变化 ．中华急诊医学杂志，2001，1 0：306 [10]牟信兵，李素芝，主编．高原病学 ．拉萨：西藏人 民出版社，2001，61 (本文责任编辑 成建国) 维普资讯 http://www.cqvip.com