20风湿热诊治指南(草案)

包括#&主要表现#心脏炎"多关节炎"舞蹈病" 环形红斑"皮下结节! ’次要表现#关节痛"发热"急性期反 应物’FB*$%*G(增高"GD* 间期延长!!有前驱的链球菌感 染证据#即咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性"或链球 菌抗体效价升高! 如有前驱的链球菌感染证据" 并有两项主要表现或一 项主要表现加两项次要表现者" 高度提示可能为急性风湿 热! 但对以下 " 种情况"又找不到其他病因者"可不必严格 遵循上述诊断标准"即#以舞蹈病为惟一临床表现者)隐匿 发病或缓慢发生的心脏炎) 有风湿热史或现患风湿性心脏 病"当再感染 3 组链球菌时"有风湿热复发高度危险者! !8! 不典型或轻症风湿热#常不能达到 )0(+5’=OO! 年(修订 标准"可按以下步骤作出诊断#’=(细心问诊及检查以确定 有无主要或次要表现! 如轻症的心脏炎常表现为无任何原 因而出现逐渐加重心悸$气短! 低热需作定期体温测量才能 发现"临床上可仅有头晕$疲乏主诉! ’!(有条件的医院可作 特异性免疫指标检查! 如抗心肌抗体"只需荧光显微镜即可 实施"3BG 和 G%3 阳性高度提示风湿性心脏炎存在! ’@(彩 色多普勒超声心动图$ 心电图和心肌核素检查可发现轻症 及亚临床型心脏炎 ’有时对临床表现单纯关节炎的病例也 可测出阳性结果(! ’#(排除其他可能的疾病!应与下列疾病 鉴别#&类风湿关节炎#与本病的区别是关节炎呈持续性" 伴晨僵"类风湿因子效价升高 "骨及关节损害明显 )(系统 性红斑狼疮#有特殊的皮疹"如蝶形红斑 "高效价的抗核抗 体$ 抗 >5C73 及抗 B- 抗体阳性" 可有肾及血液系统的损 害! !强直性脊柱炎#有明显骶髂关节炎和肌腱端炎表现" LM3DE!? 阳性"有家族发病倾向)"其他反应性关节炎#有 肠道或泌尿道感染史"以下肢关节炎为主! 伴肌腱端炎$腰 痛"LM3DE!? 阳性)#结核感染过敏性关节炎’G0(K+/ 病 (# 有结核感染史" 结核菌素皮试阳性" 非甾类抗炎药疗效不 佳"抗结核治疗有效)$亚急性感染性心内膜炎 #有进行性 贫血$瘀斑$脾肿大$栓塞$血培养阳性))病毒性心脏炎#有 鼻塞$流涕$流泪等病毒感染的前驱症状"病毒中和试验$抗 体效价明显增高"有明显及顽固的心律失常! 上述疾病的早期与风湿性关节炎或心脏炎常易混淆" 容易造成误诊" 排除性诊断是确诊风湿热的一个不可少的 诊断步骤! " 治疗及原则 治疗目标为清除链球菌感染"去除诱发风湿热的病因) 控制临床症状"使心脏炎$关节炎$舞蹈病及其他症状迅速 缓解"解除风湿热带来的痛苦)处理各种并发症和合并症" 提高患者身体素质和生活质量"延长寿命! @8= 一般治疗#注意保暖"避免潮湿和受寒! 有心脏炎者应 卧床休息"待体温正常$心动过速控制$心电图改善后"继续 卧床休息 @<# 周后恢复活动! 急性关节炎早期亦应卧床休 息"至血沉$体温正常后开始活动! @8! 消除链球菌感染灶#这是去除风湿热病因的重要" 否则本病将会反复发作或迁延不愈! 目前公认苄星青霉素 是首选药物"对初发链球菌感染"体重 !? P4 以下可肌肉注 射苄星青霉素 ;" 万 Q" 体重在 !? P4 以上用 =!" 万 Q 一个 剂量即可! 对再发风湿热或风湿性心脏病的继发性预防用 药#应视病情每 =<@ 周肌肉注射上述剂量 = 次"至链球菌感 染不再反复发作后"可改为每 # 周肌肉注射 = 次! 对青霉素 过敏或耐药者"可改用红霉素 "8!9 4"每日 # 次"或罗红霉素 9"9* * 中华风湿病学杂志 !""# 年 $ 月第 $ 卷第 $ 期 %&’( ) *&+,-./012 3,4,5/ !""#2601 $2708$ 风湿性多肌痛诊治指南!草案" 中华医学会风湿病学分会 风湿性多肌痛!901:-:.14’. ;&+,-./’<.#=>*"多发生于老 年人#以近端肌群!肩胛带肌$骨盆带肌"和颈肌疼痛和僵硬 为主要特征#伴血沉显著增快和非特异性全身症状% 本病病 因不明% 一般为良性过程且与年龄密切相关#随年龄增长发 病渐增多#?" 岁之前患本病者甚少%女性较男性多 !@A 倍%有 家族聚集发病现象% 该病可与巨细胞动脉炎!B%3"见于同一 患者#提示两者关系密切#但二者之间的确切关系尚不十分 清楚% 我国 =>* 并不少见% ! 临 床 表 现 C8C 症状与体征&!一般症状&发病前一般状况良好#可突然 起病#晨间醒来出现肩背或全身酸痛$不适$低热$乏力等症 状’亦可隐袭起病#历时数周或数月#且多伴有体重减轻等% "典型症状&颈肌$肩肌及髋部肌肉僵痛#可单侧或双侧#亦 可局限于某一肌群% 严重者不能起床#上肢抬举受限#下肢不 能抬举#不能下蹲#上下楼梯困难等% 但这些症状与多发性肌 炎不同#活动困难并非真正肌肉无力#而是肌肉酸痛所致% 有 些病变也可累及肢带肌肌腱附着部#有些也可出现腕及指间 通信作者&孟济明#!""#AA 上海第二军医大学附属长海医院风 湿科 C?" -4#每日 ! 次#疗程 C" D% 或用林可霉素$头孢类或喹诺 酮类亦可% 近年有提出#阿奇霉素 ? D 疗程方案&CE 岁以上 患者第 C 天 ?"" -4FD#分两次服#第 !@? 天 !?" -4 顿服% 经 上述足疗程治疗后#可继用红霉素 "8? 4FD 或磺胺嘧啶!或磺 胺噻唑""8? 4#每日 C 次!体重!!G H4 者"#或 C 4#每日 C 次 !体重!!G H4 者"作长期预防% 但要注意多饮水#定期复查 血象#以防白细胞减少% 继发预防期限&应根据患者年龄$链球菌易感程度 $风 湿热发作次数$有无瓣膜病遗留而定% 年幼患者$有易感倾 向#反复风湿热发作#有过心脏炎或遗留瓣膜病者#预防期 限应尽量延长#最少 C" 年或至 #" 岁#甚至终身预防% 对曾 有心脏炎#但无瓣膜病遗留者#预防期限最少 C" 年#儿童患 者至成年为止% 对单纯关节炎#预防期限可稍缩短#儿童患 者最少至 !C 岁或持续 $ 年#成人患者最少 ? 年% A8A 抗风湿治疗&对单纯关节受累#首选非甾类抗炎药#常 用乙酰水杨酸!阿司匹林"#开始剂量成人 A@# 4FD#小儿 $"@ C"" -4(H4IC(DJC#分 A@# 次口服% 亦可用其他非甾类抗炎药# 如萘普生$消炎痛等% 对已发生心脏炎者#一般采用糖皮质 激素治疗# 常用泼尼松# 开始剂量成人 A"@#" -4FD# 小儿 C8"@C8? -4(H4JC(DJC#分 A@# 次口服#病情缓解后减量至 C"@ C? -4FD 维持治疗% 为防止停用激素后出现反跳现象#可于 停用激素前 ! 周或更早一些时间加用阿司匹林# 待激素停 用 !@A 周后才停用阿司匹林% 对病情严重#如有心包炎$心 脏炎并急性心力衰竭者可静脉滴注地塞米松 ?@C" -4FD 或 氢化可的松 !"" -4FD#至病情改善后#改口服激素治疗% 抗 风湿疗程#单纯关节炎为 E@$ 周#心脏炎疗程最少 C! 周#如 病情迁延#应根据临床表现及实验室检查结果#延长疗程至 病情完全恢复为止% 亚临床心脏炎的处理&既往无心脏炎病史#近期有过风 湿热# 只需定期追踪及坚持长效青霉素预防# 无需特殊处 理% 对曾患心脏炎或现患风湿性心脏病者可根据实验室检 查!如血沉$抗心肌抗体或 3K=$=%3 等"$超声心动图$心电 图及体征的变化而制定具体治疗措施& !如仅有轻微体征 改变而上述各项检查正常者#无需抗风湿治疗#应继续追踪 观察’"如实验室检查变化明显 #但无其他原因解释 #可试 行 ! 周的抗风湿治疗 !一般用阿司匹林 "#如 ! 周后实验室 检查恢复正常# 则不需进一步处理# 如实验室检查仍不正 常# 可再继续抗风湿治疗 ! 周后复查有关项目% 如仍不阴 转#又有可疑症状及体征或超声心动图或心电图改变者#需 进行正规抗风湿治疗’#如实验室检查 $心电图 $超声心动 图均有明显的改变#而无其他原因解释者#虽无明显症状# 应作进一步观察及作一疗程抗风湿治疗% 对有舞蹈病的患者应在上述治疗基础上加用镇静剂#如 安定$巴比妥或氯丙嗪等#应尽量避免强光噪音刺激% A8# 并发症和合并症治疗& 在风湿热治疗过程或风湿性心 脏病反复风湿热活动时#患者易患肺部感染#重症可致心功 能不全 #有时并发心内膜炎 $高脂血症 $高血糖 $高尿酸血 症# 高龄风湿性心脏病患者还会合并冠心病以至急性心肌 梗死% 这些情况可能与患者机体抵抗力下降或与糖皮质激 素和阿司匹林长期治疗有关# 亦可能与近年风湿热发病倾 向于轻症# 风湿性心脏病患者寿命较过去延长而并发各种 老年疾病有关% 故在治疗过程激素及非甾类抗炎药的剂量 和疗程要适当# 以免促使各种并发症和合并症的出现和加 重% 同时需警惕各种可能性出现#加以及时处理#如心功能 不全# 应予小剂量洋地黄和利尿剂’ 如感染应针对不同病 情#选择有效抗生素’代谢异常及冠心病的治疗亦应及时发 现和处理% ! 收稿日期&2004-01-06" ! 本文编辑&郝慧琴" ?"E( (