ICU学习笔记2014-6-20

入科患者需签署的: 1.重症医学科入科告知(一式两份); 2.医患双方不收和不送“红包”#协议#(一式两份); 3.病危通知单(加盖住院病情证明专用章) 4.医患沟通 5.输血治疗同意书 6.麻醉药和第一类精神药品使用知情同意书 7.气管插管及机械通气知情同意书 8.深静脉穿刺置管术前知情同意书 9.危重病人特殊检查知情同意书 1.黄明勇,男,28岁,工地,高处坠落(约4.5m),头部着地致重型颅脑损伤。 头颅CT提示: 呕吐2次胃内容物(中午疑似饮酒)。 治疗:脱水降颅压(甘露醇) 2.杨培基,男,42岁,体重55kg,摩托车摔伤致右股骨骨折、右侧急性脑梗塞(CT提示)。 病程中发生癫痫大发作(口吐白沫、四肢抽搐、人事不省、牙关紧闭)。左侧偏瘫。病理反射? 舒芬太尼注射液50ug/支。舒芬太尼100ug + NS 100ML 以0.07ug/kg·min静脉泵入(7ml/h)。 插管前:(力月西)咪达唑仑注射液10mg iv后喉镜下插管。 维库溴铵注射液4mg/支,用法:4mg iv。 咪达唑仑注射液50mg(5支)+ NS 50ML 以5ml/h静脉泵入,作用是镇静。 附:药品说明书Drugs Instructions 【功效主治】 1.麻醉前给药。 2.全麻醉诱导和维持。 3.椎管内麻醉及局部麻醉时辅助用药。 4.诊断或治疗性操作(如心血管造影、心律转复、支气管镜检查、消化道内镜检查等)时病人镇静。 5.ICU病人镇静。 【用法用量】 本品为强镇静药,注射速度宜缓慢,剂量应根据临床需要、病人生理状态、年龄和伍用药物情况而定。 1.肌内注射用0.9%氯化钠注射液稀释。静脉给药用0.9%氯化钠注射液、5%或10%葡萄糖注射液、5%果糖注射液、林格氏液稀释。 2.麻醉前给药在麻醉诱导前20-60分钟使用,剂量为0.05-0.075mg/kg肌内注射,老年患者剂量酌减;全麻诱导常用5-10mg(0.1-0.15mg/kg)。 3.局部麻醉或椎管内麻醉辅助用药,分次静脉注射0.03-0.04mg/kg。 4.ICU病人镇静,先静注2-3mg,继之以0.05mg/(kg· h)静脉滴注维持。 【化学成分】 咪达唑仑盐酸盐(马来酸盐) 【性状】 无色至淡黄色的澄明液体。 【药理作用】 动物试验结果表明,本品具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑药理作用。小鼠急性毒性结果,静脉LD50,雄91.32mg/kg、雌93.26mg/kg;腹腔LD50、雄240.05mg/kg、雌212.82mg/kg。【药代动力学】据文献报道,本品肌肉给药吸收迅速完全,生物利用度高达90%以上。本品在体内完全被代谢,主要代谢物为羟基咪达唑仑,然后迅速与葡萄糖醛酸结合,呈无活性的代谢物。60%~70%剂量由肾脏排出体外。静脉给药的稳态分布容积可达50~60升,血浆蛋白结合率约95%,血中廓清率300~400ml/分,半衰期为1.5~2.5小时。 【药物相互作用】 1.咪达唑仑可增强催眠药、镇静药、抗焦虑药、抗抑郁药、抗癫痫药、麻醉药和镇静性抗组胺药的中枢抑制作用。 2.一些肝酶抑制药,特别是细胞色素P450 3A抑制药物,可影响咪达唑仑的药代动力学,使其镇静作用延长。 3.酒精可增强咪达唑仑的镇静作用。 【药物过量】 1.过量一般主要表现是药理作用的增强:中枢抑制—从过度镇静到昏迷、精神失常、昏睡、肌肉松弛或异常兴奋。在大多数情况下,只需注意监测生命体征即可。 2.严重过量可导致昏迷、反射消失、呼吸循环抑制和窒息,需采取相应的措施(人工呼吸、循环支持),以及采用苯二氮卓类受体拮抗剂如氟马西尼逆转。 【不良反应】 1.较常见的不良反应为嗜睡、镇静过度、头痛、幻觉、共济失调、呃逆和喉痉挛: 2.静脉注射还可发生呼吸抑制及血压下降,极少数可发生呼吸暂停、停止或心跳骤停。有时可发生血栓性静脉炎; 3.直肠给药,一些病人可有欣快感。 【禁忌症】 对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患禁用; 【注意事项】 1.用作全麻诱导术后常有较长时间再睡眠现象,应注意保持病人气道通畅。 2.本品不能用6%葡聚糖注射液或碱性注射液稀释或混合。 3.长期静脉注射咪达唑仑,突然撤药可引起戒断综合症,推荐逐渐减少剂用量。 4.肌内或静脉注射咪达唑仑后至少3个小时不能离开医院或诊室,之后应有人伴随才能离开。至少12个小时内不得开车或操作机器等。 5.慎用于体质衰弱者或慢性病、肺阻塞性疾病、慢性肾衰、肝功能损害或充血性心衰病人,若使用咪达唑仑应减小剂量并进行生命体征的监测。 【孕妇及哺乳期妇女用药】1.咪达唑仑不能用于孕妇,在分娩过程中应用须特别注意,单次大剂量注射可致新生儿呼吸抑制,肌张力减退,体温下降以及吸吮无力。2.咪达唑仑可随乳汁分泌,通常不用于哺乳期妇女。【老年患者用药】60岁以上老人为高风险病人之列。 【包装】(1)5ml:5mg (2)3ml:15mg 附:维库溴铵注射液说明书 【适应症】主要作为全麻辅助用药用于全麻时的气管插管及手术中的肌肉松弛。 【规格】4MG*10支 【用法用量】本品仅供静脉注射或静脉滴注不可肌注溶剂:本品可用下列注射液溶解成1mg/ml 浓度供用灭菌注射用水5%葡萄糖注射液0.9%氯化钠注射液乳酸林格氏液葡萄糖氯化钠注射液;稀释剂:本品用灭菌注射用水溶解后可用下列注射液混合稀释40mg/L浓度供用0.9%氯化钠注射液5%葡萄糖注射液林格氏液葡萄糖林格氏液。 1. 成人常用量; ①气管插管时用量0.08~0.12mg/kg3分钟内达插管状态; ②肌肉松弛维持在神经安定镇痛麻醉时为0.05mg/kg吸入麻醉为0.03mg/kg最好在颤搐高度恢 复到对照值的25%时再追加维持剂量 2. 1岁以下婴儿对本品较敏感应试小量肌张恢复所需时间比成人长1.5倍特别是对4个月以内婴儿首次剂量0.01~0.02mg/kg即可如颤搐反应未抑制到90%~95%可再追加剂量5个月至1岁的婴幼儿所需剂量与成人相似但由于作用和恢复时间较成人和儿童长维持剂量应酌减与成人类似在小儿患者中当颤搐度恢复至对照值的25% 时重复追加初始剂量的1/4作为维持用药不会有蓄积作用发生 3. 肥胖病人用量酌减; 4.剖腹产和新生儿手术不应超过0.1mg/kg 【不良反应】1.过敏反应:①神经肌肉阻断药过敏反应已有报道本品虽罕见但应引起注意;②神经肌肉阻断药之间可发生交叉过敏反应故对曾有过敏史者使用维库溴铵应特别慎重 2.组胺释放与类组胺反应:临床可偶发局部或全身的类组胺反应 【禁忌】对维库溴铵或溴离子有过敏史者禁用 【注意事项】1 须在有使用本品经验的医师监护下使用;2 本品可致呼吸肌肉松弛,使用时应给病人机械通气,直至自主呼吸恢复; 3 与吸入麻醉药同用时,本品应减量15%; 4 在可能发生迷走神神反射的手术中(如,使用剌激迷走神经的麻醉药、眼科手术、腹部手术、肛门直肠手术等),麻醉前或诱导时,应用迷走神经阻断药,如阿托品等有一定意义;5 ICU中重症病人长时间使用维库溴铵,会导致神经肌肉阻滞延长。在持续神经阻滞时,应给予病人足够的镇静和镇痛剂,连续监测神经肌肉的传导,调节本品的用量,以维持不完全阻滞;6 对脊髓灰质炎病人、重症肌无力或肌无力综合症患者,对神经肌肉阻断药反应均敏感,使用本品应慎重;7 脓毒症、肾衰的患者慎用;8 肝硬化、胆汁郁积或严重肾功能不全者,持续时间及恢复时间均延长;9 本品在低温下手术时,其神经肌肉阻断作用会延长;10 下列情况可使本品作用增强:①低钾血症、高镁、低钙血症,②低蛋白血症、脱水、酸中毒、高碳酸血症、恶液质;11 对严重电解质失衡、血液的pH的改变和脱水均应尽力纠正;12 使用本品完全恢复后的24小时内,不可进行有潜在危险的机器操作或驾驶车辆。 【药物相互作用】1 下列药物可增强本品效应:①吸入麻醉药如氟烷安氟醚异氟醚等;②大剂量硫贲妥钠甲乙炔巴比妥氯胺酮芬太尼γ-羟基丁酸乙托咪酯异丙酚;③其他非去极化类肌肉松弛剂以及琥珀酰胆碱;④抗生素如氨基苷类多肽类酰氨青霉素类以及大剂量甲硝唑;⑤其他如利尿剂β-肾上腺素能阻滞剂硫胺单胺氧化酶抑制剂奎尼汀鱼精蛋白α-肾上腺素能阻滞剂镁盐等 2 下列药物可使本品作用减弱:①新斯的明腾喜龙吡啶斯的明氨基吡啶衍生物;②长斯使用皮质甾类药物或酰胺唑嗪后;③去甲肾上腺素硫唑嘌呤(仅有短暂有限的作用)茶碱氯化钙 3 下列药物可使本品作用变异:使用维库溴铵后再给以去极化肌肉松弛药如琥珀酰胆碱可能加强或减弱其神经肌肉阻断作用 【药理作用】本品为单季铵类固醇类中效非去极化肌松药结构与泮库溴铵相似通过与乙酰胆碱竞争位于横纹肌运动终板的烟碱样受体而阻断神经末梢与横纹肌之间的传导与去极化神经肌肉阻断药如琥珀酰胆碱不同本品不引起肌纤维成束颤动静脉注射0.08-0.1mg/kg1分钟内显效3-5分钟达高峰维持时间30-90分钟肌松效能较氯化筒箭毒碱强3倍;无阻断迷走神经作用由于维库溴铵不引起心率增快故适用于心肌缺血及心脏病人但应用兴奋迷走神经药及β-受体阻断剂容易产生心动过缓本品组胺释放作用弱也有支气管痉挛及 过敏反应但很少见。 【药理毒理】 药理作用: 本品是一种强效的阿片类镇痛药,同时也是一种特异性μ-受体激动剂,对μ-受体的亲合力比芬太尼(fentanyl)强7~10倍。本品的镇痛效果比芬太尼强好几倍,而且有良好的血液动力学稳定性,可同时保证足够的心肌氧供应。 静脉给药后几分钟内就能发挥最大的药效。药理学研究结果中,重要的一方面是心血管的稳定性,脑电图反应与芬太尼类同,同时不存在免疫抑制、溶血或组胺释放等副作用。就像在其他阿片类药物研究中已经发现的那样,心动过缓的可能性被解释为其对中枢迷走核的作用。本品不能或仅能轻微地抑制由泮库溴铵所致的心率增加。 本品有较宽的安全阈范围。大鼠的最低度麻醉的半数致死剂量/半数有效剂量(LD50/ED50)的比率是25,211,比芬太尼(277)或吗啡(69.5)都高。药物在体内有限的积蓄和迅速的清除使病人能迅速地苏醒。镇痛的深度与剂量有关,并且可以调节到适合于手术的痛觉水平。 根据剂量和静注的速度,本品有可能引起肌肉僵直、欣快感、缩瞳和心动过缓。所有这些舒芬太尼的作用均可通过使用其拮抗剂,如:纳洛酮、烯丙吗啡或烯丙左吗喃迅速和完全地逆转。 【药代动力学】 通过剂量为250~1500微克舒芬太尼的静脉给药后观测血液和血清中舒芬太尼的浓度,其分布相的半衰期分别为2.3~4.5分钟和35~73分钟。平均清除半衰期为784分钟,变化范围为656~938分钟。在中央室的分布容积为14.2升,其稳态的分布容积为344升。其清除率为914毫升/分钟。在有限的检测方法下,发现给药剂量为250微克时清除半衰期(240分钟)明显的比1500微克时短。 药物的血浆浓度从治疗水平降到亚治疗水平取决于药物分布相的半衰其而不是取决于终末半衰期(给药量为250微克时的4.1小时到给药量为500~1500微克后的10~16小时)。在研究的剂量范围内,舒芬太尼体现了线性药代动力学的特征。 舒芬太尼的生物转化主要在肝和小肠内进行。在24小时内所给药物的80%被排泄,仅有2%以原形被排泄。有92 .5%的舒芬太尼与血浆蛋白结合。 【适应症】 1.用作麻醉辅助用药 2.用作全静脉麻醉主药,其心血管作用和芬太尼相似。在平衡麻醉中,本品可使循环保持稳定。 用于气管内插管,使用人工呼吸的全身麻醉:作为复合麻醉的镇痛用药;作为全身麻醉大手术的麻醉诱导和维持用药 3.作为疼痛治疗的复合成分之一. 【用法用量】应该根据个体反应以及临床情况的不同来调整舒芬太尼的使用剂量。应当考虑如下因素:患者的年龄、体重、一般情况和同时使用的药物等。剂量也取决于手术的难度和持续时间以及所需要的麻醉深度。在计算进一步的使用剂量时应考虑初始用药的作用。在诱导麻醉期间可以加用氟哌利多以防止恶心和呕吐的发生。 用药的途径和方法: 静脉内快速推注给药或静脉内输注给药。用药的时间间隔长短取决于手术的持续时间。根据个体的需要可重复给予额外的(维持)剂量。 成人: 当作为复合麻醉的一种镇痛成分应用时: 剂量为0.5-5.0μg/kg体重做静脉内推注或者加入输液管中,在2-10分钟内滴完。当临床表现显示镇痛效应减弱时可按0.15-0.7μg/kg体重追加维持剂量(相当于舒芬太尼注射液0.2-1.0ml/70kg体重)。 当作为单独的麻醉药用于静脉给药诱导时: 剂量为8-30μg/kg体重。当临床表现显示麻醉效应减低时可按0.35-1.4μg/kg体重追加维持剂量(相当于舒芬太尼注射液0.5-2.0ml/70kg体重)。 其他剂量的信息: 在有如下疾病的病人中,如:非代偿性甲状腺功能减退、肺部疾患(尤其是那些呼吸贮备降低的疾病)、肝和/或肾功能不全、肥胖和酒精中毒等,其用药量应酌情给予。对这些患者,建议做较长时间的术后观察。在体弱患者和老年病人以及已经使用过能抑制呼吸的药物的病人中,应减少用量。而对那些接受过阿片类药物治疗的或有过阿片类滥用史的患者,则可需要使用较大的剂量。 【不良反应】典型的阿片样症状:如呼吸抑制、呼吸暂停、骨骼肌强直(胸肌强直)、肌阵挛、低血压、心动过缓、恶心、呕吐和眩晕、缩瞳和尿潴留。在注射部位偶有瘙痒和疼痛。 其他较少见的不良反应有 1.咽部痉挛 2.过敏反应和心搏停止,因在麻醉时使用其他药物,很难确定这些反应是否与舒芬太尼有关。 3.偶尔可出现术后恢复期的呼吸再抑制。 【禁忌】 1.对舒芬太尼或其他阿片类药物过敏者禁用。 2.分娩期间,或实施剖腹产手术期间婴儿剪断脐带之前,静脉内禁用本品,这是因为舒芬太尼可以引起新生儿的呼吸抑制。 3.本品禁用于新生儿、妊娠期和哺乳期的妇女。如果哺乳期妇女必须使用舒芬太尼,则应在用药后24小时方能再次哺乳婴儿。 4.禁与单氨氧化酶抑制剂同时使用。在使用舒芬太尼前14天内用过单氨氧化酶抑制剂者,禁用本品。 5.急性肝卟啉症禁用 6.因用其他药物而存在呼吸抑制者禁用。 7.患有呼吸抑制疾病的患者禁用。 8.低血容量症,低血压患者禁用。 9.重症肌无力患者禁用。 【注意事项】 本品按麻醉药品管理,只能由受过训练的麻醉医师,在医院和其他具有气管插管和人工呼吸设施的条件下进行。 1.每次给药之后,都应对患者进行足够时间的监测。 2.在颅脑创伤和颅内压增高的患者中需要注意。避免对有脑血流量减少的患者应用快速的静脉推注方法给予阿片类药物,如本品。在这类患者中,其平均动脉压降低会偶尔伴有短期的脑灌流量减少。 3.深度麻醉的呼吸抑制,可持续至术后或复发。所以应对这类病人做适当的监测观察, 复苏器具与药物(包括拮抗剂)应准备到位。呼吸抑制往往是和剂量相关的,可用特异性拮抗剂(如:纳络酮)使其完全逆转。由于呼吸抑制持续的时间可能长于其拮抗剂的效应,有可能需要重复使用拮抗剂。麻醉期间的过度换气可能减少呼吸中枢对CO2的反应,也会影响术后呼吸的恢复。 4.舒芬太尼可以导致肌肉僵直,包括胸壁肌肉的僵直,可以通过缓慢地静脉注射本品加以预防(通常在使用低剂量时可以奏效),或同时使用苯二氮卓类药物及肌松药。 5.如果术前所用的抗胆碱药物剂量不足,或本品与非迷走神经抑制的肌肉松弛药合并使用时,可能导致心动过缓甚至心搏停止,心动过缓可用阿托品治疗。 6.对甲状腺功能低下、肺病疾患、肝和/或肾功能不全、老年人、肥胖,酒精中毒和使用过其他已知对中枢神经系统有抑制作用的药物的患者,在使用本品时均需要特别注意。建议对这些患者做较长时间的术后观察。 7.对驾车和操作机器能力的影响 使用本品后,患者不能驾车与操作机械,直到得到医师的允许,病人应该在家里受到护理并不能饮用含酒精饮料。 8.药品使用和处理中的特殊注意事项 1)剩余药液应该丢弃。 2)使用前应对容器及溶液进行仔细检查。正常溶液为清澈、无颗粒、无色状。破损容器内药品应丢弃。 【孕妇期和哺乳期妇女用药】 在孕期和哺乳期间禁用。 [儿童用药] 舒芬太尼用于两岁以下儿童的有效性和安全性的资料非常有限。 用于2~12岁儿童以枸橼酸舒芬太尼为主的全身麻醉中用药总量建议为10~12μg/kg体重。如果临床表现镇痛效应降低时,可给予额外的剂量1~2μg/kg体重。 【老年患者用药】详见【用法用量】。 【药物相互作用】 1.同时使用巴比妥类制剂、阿片类制剂、镇静剂、神经安定类制剂、酒精及其他麻醉剂或其它对中枢神经系统有抑制作用的药物,可能导致本品对呼吸和中枢神经系统抑制作用的加强。 2.同时给予高剂量的本品和高浓度的笑气时可导致血压、心率降低以及心输出量的减少。 3.一般建议麻醉或外科手术前两周,不应该使用单氨氧化酶抑制剂。 4.本品主要由细胞色素的同工酶CYP 3A4代谢。临床上尚未观察到两者有相互作用,但实验资料却提示CYP3A4抑制剂,如红霉素、酮康唑、伊曲康唑和tironavir会抑制舒芬太尼的代谢从而延长呼吸抑制作用。 如果必须与上述药物同时应用,应该对病人进行特殊监测,并且应降低本品的剂量。 【药物过量】 过量用药可导致药物的药理作用和不良反应同时增大,其临床症状与个体对药物的敏感性有关,主要以呼吸抑制为其特征,个别敏感者可表现为呼吸过缓甚至呼吸暂停。 治疗和处理: 供氧和辅助呼吸或控制呼吸可用于治疗换气不足和呼吸暂停。特异性拮抗剂,如纳络酮,可用于逆转呼吸抑制。然而,这类治疗并不能取代即时的对症治疗措施。因为呼吸抑制的持续时间可能超过拮抗剂的作用时间,故可能需要重复给予拮抗剂。 一旦发生肌肉僵直,可给予肌肉松弛药或控制呼吸。为了保持体温恒定和维持体液的平 衡,应该细致地监护患者。由于严重的或长期的低血容量还可导致低血压,可采用适当的扩容来治疗。 3.刘祚全,男,72岁,左侧硬膜下出血,《颅内血肿微创清除术同意书》。 引流管有2条,还有1条冲洗管。引流分为高危引流和低位引流—王显辉。 治疗:营养支持、监护、止血、降颅内压、营养脑细胞、抑酸护胃、抗感染等治疗。 卡文+10%kcl 10ml + RI 6U ivgtt qd。 依达拉奉注射液:300元1支。 【药品名称】通用名称:依达拉奉注射液 汉语拼音:yidalafengzhusheye 【商品类型】处方药(RX) 【批准文号】国药准字H20080056 【成份】本品主要成分为依达拉奉。 【性状】本品为无色澄明液体。 【适应症】用于改善急性脑梗死所致的神经症状、日常生活活动能力和功能障碍。 【规格】20ml:30mg*2支 【用法用量】一次30mg(1支),临用前加入适量生理盐水中稀释后静脉滴注,30分钟内滴完。每日2次,14日为一个疗程。尽可能在发病后24小时内开始给药。 【禁忌】1、重度肾功能衰竭的患者。2、既往对本品有过敏史的患者。 【孕妇及哺乳期妇女用药】1、孕妇或有妊娠可能的妇女禁用本品(尚不能确定关于妊娠期给药的安全性)。 2、哺乳期的妇女禁用。必须应用时,用药期间应停止哺乳。 【儿童用药】儿童不应使用本品(因没有使用经验,尚不能确定儿童用药的安全性)。 【老年用药】因老年患者生理机能低下,出现不良反应时应停止给药并适当处理。一般而言,高龄患者(80岁以上)应慎用。 【注意事项】1、轻、中度肾功能损害的患者慎用。2、肝功能损害患者慎用。3、心脏病患者慎用。 【贮藏】遮光,密闭保存。 【有效期】暂定24个月。