新生儿及老年人用药

null新生儿的临床用药新生儿的临床用药新生儿的临床用药新生儿的临床用药新生儿对药物反应的特点 新生儿药代动力学的特点 新生儿药物监测的重要性及常用药物 母乳哺养的新生儿用药 新生儿用药的特有反应 新生儿常见疾病的合理用药 新生儿系指胎儿从出生至生后28d的小儿。新生儿系指胎儿从出生至生后28d的小儿。新生儿定义新生儿的特点新生儿的特点1. 脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢。 2．随出生体重、胎龄及生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大。 3．病儿之间个体差异很大。 4．在病理状况下，各功能均减弱。 因此，新生儿所用药物剂量及给药间隔、途径等，应随小儿成熟程度和病情不同而异。 药物的吸收与给药途径 药物的吸收与给药途径经胃肠道给药 药物的口服吸收主要取决于胃酸度、胃排空时间和病理状态。 胃肠道外给药 皮下或肌内注射，吸收速度取决于局部血流及药物特性。 静脉给药 ，药物直接人血并迅速分布到作用部位，发挥治疗作用，是危重病儿可靠给药途径 。新生儿静脉给药时应注意新生儿静脉给药时应注意①按规定速度给药； ②有些药物渗出可引起组织坏死； ③反复应用同一血管可产生血栓性静脉炎，应变换注射部位； ④避免用高浓度溶液。药物的分布 药物的分布 药物吸收后经血循环迅速分布到全身。 分布与组织大小，脂肪含量，体液的pH值，药物的脂溶性和分子量，与蛋白结合的程度及生物屏障等因素有关。 新生儿药物分布特点 新生儿药物分布特点体液及细胞外液容量大 脂肪含量低 血浆蛋白结合率低 血脑屏障发育不完善 药物的代谢 药物的代谢肝药酶活性低 药物代谢途径和产物不同（量与质） 肝药酶个体差异大药物的代谢药物的代谢与葡萄糖醛酸结合后排泄的药物如吲哚美辛、水杨酸盐和氯霉素，必须减量和延长给药时间间隔。 氯霉素可产生“灰婴综合征” 。 新生儿的硫酸结合能力好，可对葡萄糖酸结合力不足起补偿作用。 药物的排泄 药物的排泄 肾血流与肾小球滤过率低。 肾小管分泌功能低。 主要以原型由肾小球滤过及肾小管分泌排泄的药物消除较慢。 新生儿肾对酸、碱与水、盐代谢调节能力差，应用利尿剂时，易出现酸碱及水盐平衡失调。 需检测血药浓度的药物 需检测血药浓度的药物庆大霉素； 头孢噻肟钠； 地高辛； 苯巴比妥； 氨茶碱； 氯霉素 母乳哺养的新生儿用药 母乳哺养的新生儿用药 哺乳期应禁用的药物 哺乳期应慎用的药物 暂停授乳的药物新生儿用药的特有反应 新生儿用药的特有反应 对药物有超敏反应 高铁血红蛋白症 出 血 神经系统毒性反应 灰婴综合征 药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸 药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸 药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸 生理性黄疽 易引起新生儿溶血或黄疸的药物 药物引起黄疸的途径 胆红素脑病发病机制 新生儿黄疸的药物治疗 新生儿黄疸的药物治疗新生儿黄疸的药物治疗酶诱导剂 苯巴比妥和尼可刹米 抑制溶血过程 泼尼松或氢化可的松 减少胆红素形成 输注白蛋白 新生儿常见疾病的合理用药 新生儿常见疾病的合理用药 新生儿窒息 新生儿惊厥 新生儿败血症 新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿窒息 新生儿窒息常见原因：胎儿窘迫、呼吸中枢受抑制或损害。 新生儿窒息的药物治疗： 1．纠正酸中毒 2．心内注射强心剂 3. 给氧 4．预防感染新生儿惊厥新生儿惊厥常见原因 缺氧缺血性脑病，颅内出血及低血钙。 惊厥治疗 主要是积极治疗原发病，纠正生化代谢失调和抗惊厥药物的应用。 新生儿惊厥的治疗新生儿惊厥的治疗纠正生化代谢失调 1．纠正低血糖 2．纠正低血钙 3．纠正低血镁 4 . 纠正维生素B6缺乏或依赖 抗惊厥药物的应用 1．苯巴比妥 2．苯妥英钠 3．地西泮 4．水合氯醛新生儿败血症 新生儿败血症 常见的疑难重症，病死率较高。一旦疑为败血症，应及时取血培养，立即治疗。 新生儿病情进展快，须迅速控制感染。 用药以静脉用药为宜。新生儿败血症新生儿败血症在病原菌未明前，在选用抗生素时，应兼顾球菌和杆菌；出生日龄大于7d者，可考虑选用阿米卡星加第三代头孢菌素，静脉给药。 提高新生儿败血症的治疗效果，加强支持治疗。新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿呼吸窘迫综合征是指出生后为久，出现的进行性呼吸困难，乃至呼吸衰竭。 病因主要是缺乏肺泡面活性物质。 病理特点是肺泡壁及细支气管壁上复以嗜伊红的透明膜和肺不张，又称新生儿透明膜病。新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征保暖、给氧、纠正电解质紊乱和酸中毒并给予抗生素预防感染，伴水肿者给予降压。 氧疗时，最好先雾化，以面罩给氧为宜，正压给氧时浓度以40％为宜，以间断给氧为宜。null老年人合理用药 null 中国老年人的绝对数是世界第一位的，近年 来我国老年人均以高于3.2%的速度增长。 据1994年人口普查数据显示，60岁以上的老人约为1.1亿，占总人口9.5%。估计到目前为止,60岁以上的老年人将达到1.3亿，占全国人口的10%，进入老年型社会。 null 到2035年我国人口将进入老龄化高峰期， 21世纪中叶老年人将超过4亿，约占全国 人口的25%。 在老龄化过程中，75-80岁以上人口增长 是最快的。 null 面对老年人口的急剧增加，对老年病的诊 断和防治就显得尤为重要。随着人口的高 龄化，老年病必将越来越成为社会关注的 问题之一。 安全和有效的药物疗法仍然是临床老年病 学中最大得课题之一。 与机体衰老有关的学说 与机体衰老有关的学说 目前尚未有被普遍认可接受的学说，归纳起来大致可分为遗传性和非遗传性理论，前者认为衰老是由遗传因素决定，后者则认为衰老是非程序性的，随机，无计划发生的。一、与机体衰老有关的学说 一、与机体衰老有关的学说 1.遗传基因突变学说和误差学说 该学说认为，随着年龄增长，染色体产生突变的频率增加；蛋白质合成的精密度降低。 人的衰老是由存在于机体中像时针一样的机构控制的，即衰老过程是按一定的程序排好的“出生、发育、成熟、衰老、死亡”进行着，故又称程序学说。程序的控制可能来自与衰老有关的基因，随着年龄的增长，依序发放（开与关）中的程序信息，如在老年期，衰老基因表达（开放），从而表现出某种衰老变化，人的终极死亡意味着遗传信息耗竭终尽。 一、与机体衰老有关的学说 一、与机体衰老有关的学说 2.自由基学说 由英国学者Harman于1956年首先提出，认为引起人类衰老的主要原因是在于生物细胞代谢过程中不断产生的自由基，自由基是一种性质活泼的化学物质、具有极强的氧化反应能力和很大的自由能，能通过氧化反应来攻击它们所遇到的分子，从而使细胞损害，导致生物体的衰老和死亡。所以说：自由基是一种自身损害的毒性化合物，不过机体本身亦可不断地产生多种内源性的防御自由基损害的物质（多为抗氧化剂和抗氧化酶类）。然而随着年龄的增长，体内所产生的防御自由基损害物质的能力还会降低，从而减弱防御自由基损害的能力而加速衰老的出现。 一、与机体衰老有关的学说 一、与机体衰老有关的学说 3.自身免疫学说 1969年，Walford提出：人体血液中的淋巴细胞能识别外来异物并加以歼灭，达到免疫作用，但人类随着年龄的增长常常发生明显的退化和萎缩，胸腺素产生减少，则依赖胸腺素的T细胞免疫功能下降，导致衰老，如自身免疫现象增多、自身抗体的出现，感染和肿瘤的发生率增高等。防御、自稳、监控等功能—免疫三大功能。 一、与机体衰老有关的学说 一、与机体衰老有关的学说 4.交联学说 人体内DNA链间，DNA与蛋白质间的交联是一种特殊的生化反应，这种交联虽是可修复的，但是老年人因修复机制不足，易发生不可逆的交联，这种交联逐渐累积致DNA受损，导致细胞突变或死亡。另外，蛋白质分子间的交联，胶原蛋白分子间的交联随年龄增加，从而代谢降低，并使通过细胞间质或结缔组织对激素、营养物质及代谢产物的通透性等多种重要功能降低，导致细胞丧失功能，衰老死亡。 其它还有“内分泌功能减退学说”、“中毒学说”、“大脑伤害学说”、“损耗与撕裂学说”等。总之，“衰老”最终要从细胞分子水平和基因水平上加以研究和探讨。 二、老年人生理、生化功能的特点 二、老年人生理、生化功能的特点 人的衰老与其它生物体一样是具有绝对的时间依赖性，从细胞、组织、器官到整个机体都存在着衰老过程。这是自然趋势内在变化，外界因素可催化、促进衰老的发展。 1．神经系统改变 呈现退行性变化，脑组织萎缩。脑重量减轻，脑细胞数目减少，脑室扩大。脑血管中层纤维钙化、变硬，发生脑动脉硬化，致记忆力减退。 二、老年人生理、生化功能的特点 二、老年人生理、生化功能的特点 2．心血管系统的改变 ①心肌胶原样、淀粉样变性增多，心内膜增厚与硬化，造成心脏的生理功能普遍减退，心输出量降低，心搏量减少，心肌收缩力与顺应性减退，心室收缩减慢。65岁老年人较25岁青年人平均减少30-40%，每增加一岁心输出量减少1%，心指数每年下降0.79%，心肌血流量减少，易患心律失常。 ②血管 动脉、静脉和毛细血管弹性降低、断裂，钙沉积，外周阻力升高，血流量减少，致使脑、冠脉、肾脏与肝脏血流量减少。 ③血压 由于动脉弹性降低，小动脉扩张程度减小，外周阻力加大，随增龄而收缩压升高。 二、老年人生理、生化功能的特点 二、老年人生理、生化功能的特点 3．呼吸系统 ①老年人肺组织硬化，肺泡融合成肺大泡，使有效换气面积减小，肺活量减少约25%，残气量上升50%，形成老年性肺气肿； ②肋软骨钙化，胸廓活动度减小，形成“桶状胸”。且由于免疫功能低下，易引发肺感染。 二、老年人生理、生化功能的特点 二、老年人生理、生化功能的特点 4．消化系统 ①牙龈萎缩，牙根暴露，牙齿松动、易脱落； ②唾液分泌减少、口腔pH下降、淀粉酶活性减弱，导致消化功能减退；③50%老年人胃粘膜萎缩伴主细胞、壁细胞和副细胞减少致低胃酸或胃酸缺乏，消化酶分泌下降，故消化能力降低；④肝血流量减少，65岁老人可减少40%-45%。 二、老年人生理、生化功能的特点 二、老年人生理、生化功能的特点 5．泌尿系统 ①肾脏：重量减轻，皮质边薄，间质纤维化，肾单位减少。85岁老人肾单位可减少30-40%，故小球滤过率减少32%，导致肌酐清除率和尿比重下降（重吸收功能降低31%）故血中尿素氮增加。 ②膀胱：膀胱肌肉萎缩、纤维化，容量减小，引起尿频。 二、老年人生理、生化功能的特点 二、老年人生理、生化功能的特点 6．内分泌系统的改变 老年人对糖皮质激素反应性下降，致使糖皮质激素对代谢的抑制作用比青壮年降低约3-5倍。 7．免疫功能 由于胸腺的退化与萎缩，使得T细胞分化的必要物质胸腺素分泌减少，可使某些免疫效应细胞减少和T细胞应答缺陷。体液免疫过程中的B淋巴细胞产生的免疫球蛋白在老年人血清中虽无总量变化，但各型细胞分布异常如IgG、IgA增多，IgM减少，说明B细胞免疫功能调节发生紊乱，故老年人易罹患严重感染性疾病、免疫性疾病、恶性肿瘤等。 二、老年人生理、生化功能的特点 二、老年人生理、生化功能的特点 8. 身材的改变：老年人椎间盘变薄，骨质疏松，导致骨与骨压缩，引起驼背、变矮。 9. 骨和关节的改变：骨质疏松（以椎骨和长骨尤为突出），易引起骨折；膝关节、脊椎易增生。 10. 皮下脂肪的改变：面部、前臂、小腿脂肪减少，腹部、臀部脂肪增加。 11. 面容的改变：老年人体内水分减少，仅占体重的53%，出现面部皱纹：鱼尾纹、抬头纹、鼻根部皱纹；出现老年环。   三、老年期疾病的特点 三、老年期疾病的特点 （一）多病性：免疫功能降低，导致机体抗病力降低。 （二）发病快，病程短：老年人各器官功能底下，应激能力减弱，一旦有病，病情迅速恶化。据统计，80岁老人约40.6%住院一周内死亡，5%来不及住院就死亡。应及时就诊，用药谨慎。 （三）发病情况不典型性：老年人感觉较迟钝，如无痛性心梗。 （四）容易发生意识障碍：意识不清，恍惚，定向能力差，甚至昏迷。 （五）容易引起水、电解质紊乱： 1. 老年人口渴中枢迟钝，不经常饮水，因此需看舌是否干燥、皮肤弹性及尿量。呕吐、腹泻易引发水、电紊乱。 2. 老年人肾功能低下，调节水、电解质平衡功能及酸、碱平衡功能低下。 （六）易发生全身衰竭：抵御疾病的因素低下，易造成内环境紊乱。 （七）容易产生并发症：长期卧床易产生褥疮、栓塞。 四、老年人药动学特点 四、老年人药动学特点 1、吸收： ①胃粘膜萎缩，胃酸降低 ②胃肠血流下降 ③胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降 　④ 胃肠排空减慢 以上因素造成药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应null2、分布： 老年人脂肪占体重比例增加，对脂溶性药物 影响较大，显示脂溶性药物在体内滞留时间延长。 如安定等。对水溶性药物相对说来影响较小。 （见表1） 身体组分与功能的变化身体组分与功能的变化观察指标 体脂/总体重 血浆容量 血浆白蛋白 血浆球蛋白 总液体 细胞外液 传导速度 心脏指数 肾小球滤过率 肺活量 心输出量 内脏和肾血流量从20岁到80岁的变化（%） +35 －8 －10 －10 －17 －40 －20 －40 －50 －60 －30～－40 －40null3、血浆蛋白结合： 老年人血浆蛋白减少，与血浆蛋白结合 率高的药物游离血药浓度升高。如华法令等。 （见表2） 表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（1）表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（1）药物 青霉素G 磺胺嘧啶 苯巴比妥 氯甲噻唑 年龄（岁） 〈50 〉50 27 79 〈50 〉50 27 70 血浆蛋白含量（%） 3.9 3.8 4.2 3.6 4.1 3.4 4.0 3.7 最大血浆蛋白结合率(%) 42.4 45.1 50.0 45.0 41.8 41.9 45.4 44.4表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（2）表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（2） 药物 水杨酸盐 保泰松 苯妥英钠 奎尼丁 华法令年龄（岁） 27 79 27 79 〈50 〉50 29 76 31 79血浆蛋白含量（%） 4.2 3.6 4.2 3.6 4.0 3.4最大血浆蛋白结合率(%) 73.0 72.0 96.0 94.0 82.4 83.6 75.0 72.0 98.6 98.5null4、排泄： 肾重量 肾小球细胞数 肾小管上皮细胞数肾动脉硬化肾血流肾药物排泄能力表3 老年人种肾排泄减少的药物（1）表3 老年人种肾排泄减少的药物（1）抗生素 心血管病药 丁胺卡那霉素（阿米卡星） 庆大霉素 链霉素 妥布霉素 卡托普利 地高辛 依那普利 赖诺普利（lisinopril） N-乙酰普鲁卡因酰胺 喹那普利表3 老年人种肾排泄减少的药物（2）表3 老年人种肾排泄减少的药物（2）利尿剂 其它阿米洛利（amiloride） 呋塞米 氢氯噻嗪 氨苯喋啶 金刚烷胺 氯磺丙脲 西米替丁 雷尼替丁 锂null5、代谢：肝脏重量功能性肝细胞数肝血流蛋白合成功能经肝代谢的药物在体内存留时间表4 老化对肝内药物代谢的影响（1）表4 老化对肝内药物代谢的影响（1）老化使代谢降低 止痛剂合抗炎剂 右丙氧酚（dextropropoxyphene） 布洛芬 哌替啶 吗啡 萘普生 精神活性药 阿普唑仑 氯氮卓 地西帕明（desipramine） 地西泮（安定，diazepam） 丙咪嗪老化对代谢没有影响 扑热息痛 乙醇 奥沙西泮（oxazepam） 替马西泮（temazepam） 表4 老化对肝内药物代谢的影响（2）表4 老化对肝内药物代谢的影响（2）老化使代谢降低 心血管药 氨氯地平（amlodipine） 地尔硫卓 利多卡因 硝苯地平 普萘洛尔 奎尼丁 茶碱 维拉帕米 其它 左旋多巴老化对代谢没有影响 拉贝洛尔 红霉素 五氟尿嘧啶 异烟肼 华法令 表5 老化对药物分布的影响表5 老化对药物分布的影响药代动力学参数 吸收 分布 肝内代谢 肾清除老化的生理性改变 胃pH增高；小肠表面积缩小 全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加 血清白蛋白减少 α1-酸性糖蛋白增加 肝实质组织减少；肝血流量减少 肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少临床意义 老化对吸收变化影响很少（无临床意义） 体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长 与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加 与α1-酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少 首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异 肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别老年人药效学特点 老年人药效学特点 null 1、对中枢神经系统抑制药敏感性升高 详见表6（1）null表6 老化对药物效应的影响（1）药物 地西泮 苯海拉明 氟哌啶醇 咪达唑仑（midazolam） 替马西泮（temazepam） 三唑仑作用 急性镇静 精神运动功能 急性镇静 脑电图活性 位置摇晃，精神运动作用，镇静 精神运动活性老化的影响 ↑ ←→ ↓ ↑ ↑ ↑null 2、对心血管系统药物反应性 ①心脏传导减慢或阻滞，对β-阻滞剂等对心 脏有传导抑制作用药物应减量。   ②动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低 血压及高血压时易出血。    ③低钾：低蛋白血症及心肌损害，易出现地高 辛中毒。 详见表6（2）null表6 老化对药物效应的影响（2）药物 腺苷 地尔硫卓 依那普利 异丙肾上腺素 苯肾上腺素 哌唑嗪 噻吗洛尔 维拉帕米 作用 小气道和心率效应 急性抗高血压作用 急性抗高血压作用 变速作用 急性血管收缩；急性抗高血压作用 变速作用 变速作用 急性抗高血压作用 老化的影响 ←→ ↑ ↑ ↓ ←→ ↓ ←→ ↑null3、对糖皮质激素、降血糖药物的反应：    ①应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质 疏松、白内障等。    ②应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物 时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按 时进食有关。 详见表7null表7 衰老对某些药物药动学或药效学的影响 药物 糖皮质激素 胰岛素 甲磺丁脲与增龄有关的药动学或药效学改变 靶器官敏感性↑ 中枢神经系统敏感性↑ 蛋白结合率↓，中枢神经敏感性↑对药效（或不良反应）的影响 （↑） （↑） （↑）处理原则 减少剂量 剂量个体化 减少剂量五、老年患者用药的基本原则五、老年患者用药的基本原则选药合理 合适剂型和恰当的剂量 掌握最佳用药时间 控制好嗜好和饮食 提高对用药的依从性六、老年人常用药物及用药原则 六、老年人常用药物及用药原则 一、抗菌药 慎用或禁用经肝代谢的药如氯霉素 正确使用经肾排泄的具有肾毒性的药物 易选用杀菌药，疗效示确定前疗程不应少于5天，不超过14天六、老年人常用药物及用药原则六、老年人常用药物及用药原则二、各种CNS抑制药应慎用 1.镇静催眠药 地西泮：老年人t1/2可延长到50-110h，长期应用会产生依赖性；巴比妥：中枢抑制与宿醉现象。 2.解热镇痛药 ①阿司匹林：小剂量预防性心梗、栓塞，注意：诱发和加重溃疡。 ②风湿性关节炎：布洛芬对胃的刺激小，尤其缓释片 ③哌替啶或吗啡敏感，宜减量。 3.抗抑郁药首选马普替林 4.抗焦虑药：地西泮 六、老年人常用药物及用药原则六、老年人常用药物及用药原则 三、心血管疾病 1.老年性高血压治疗原则 ①基础降压药（利尿药）：轻症适用 ②Ca2+拮抗剂：如硝苯地平，老人易产生耐受性 ③β受体阻断剂：普萘洛尔 ④血管扩张药：老年人高血压多以收缩压高常见 ⑤ACEI：适用于肾素水平高者，可改善心肌肥厚 ⑥甲基多巴、肼苯哒嗪、硝普钠等偏强降压药不主张用于老年人。 2.充血性心衰： ①强心苷：地高辛应剂量<0.25mg/d，且禁同时补钙。 ② 利尿剂：小剂量、防低血钾 ③ ACEI：可逆转心肌肥厚 3.心律失常 ①利多卡因：禁快速滴注 ②普萘洛尔：可降低心梗的再发率，并降低死亡率 六、老年人常用药物及用药原则六、老年人常用药物及用药原则 四、糖皮质激素类：慎用。长期可引起高血压、糖尿病、溃疡病、白内障等。 六、老年人常用药物及用药原则六、老年人常用药物及用药原则五、糖尿病用药 1.限制饮食 2.增加运动 3.药物治疗 一般不选胰岛素 轻中度患者选用格列吡嗪、格列奎酮 合并心脑并发症的选用格列齐特null谢谢！