慢性支气管炎（完成版）

慢性支气管炎（咳嗽） 【定义】 慢性支气管炎是气管、支气管粘膜及其周围组织的非特异炎症，以小气道的炎性变化最为突出，临床有咳嗽、咯痰等黏液分泌增多的表现，部分患者伴有喘息、气促等。早期症状轻微，多在冬季发作，随着病情进展，症状迁移，部分逐渐发展成肺气肿、肺源性心脏病。 【诊断依据】 1、 反复持续2年以上的经常咳嗽，咯痰或伴有喘息症状，每年累计3个月，排除可引起类似症状的其他心肺疾患。 2、 肺功能检查。通过用力呼气肺活量（FEV）、最大呼气流量－容积曲线（MEFV）等测定可有慢性气流受阻证据。 3、 急性发作血常规检查白细胞总数和中性粒细胞增高。两肺听诊可闻及干湿罗音，胸片示：两肺纹理增粗。 4、 常规检查：血常规、肺功能、血气分析＋电解质、CD3、CD4、CD8、NK、IgG、A、M、E，CEA、AFP、CA50、CA199、CA242、CYFRA21-1、痰培养＋药敏，痰找脱落细胞，痰找结合杆菌，抗结核抗体，支气管镜（必要时），肺CT（必要时）。过敏测试。 【鉴别诊断】 1、 支气管扩张：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量浓痰，或有反复和多少不等的咯血史。肺部听诊以湿性罗音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指（趾）。X线检查常见下肺野纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或胸部CT检查可以鉴别。 2、 肺癌：患者年龄常在40岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能。查痰脱落细胞及经纤支气管活检一般可明确诊断。 3、 肺脓肿：患者起病急，高热、咳嗽和咳大量脓臭痰；X线上脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。 4、 肺结核：肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状（如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等），痰中可找到抗酸杆菌，OT试验阳性，另可结合胸片，肺CT、MRI等鉴别。 【分型】 1、 单纯型：主要表现为咳嗽、咯痰。 2、 喘息型：系指有气道高反应性患者，症状除咳嗽、咯痰外，常伴有喘鸣。 3、 慢性阻塞型：产生气道不可逆性狭窄，肺功能进行性损害，低氧，并常有血二氧化碳增高。 【治疗常规】 1、 支气管扩张药；使用途径：气道、静脉、口服 （1）轻度可使用β2受体激动剂气雾剂。 （2）症状持续者，使用溴化异丙托品气雾剂，或联合使用β2受体激动剂气雾剂。 （3）如疗效不满意，或症状较明显，特别是有夜间支气管痉挛者，可加用缓释茶碱，也可使用缓释或长效β2受体激动剂。 （4）如症状控制不理想，可使用糖皮质激素。 2、 祛痰剂：氨溴索等。 3、 抗生素：根据抗生素使用指南。 4、 静脉用茶碱； 5、 免疫治疗：转移因子、核酪口服液或注射液等。 【辨证施治】 1、 风寒袭肺证 表现：咳嗽声重，咳痰稀薄色白，恶寒，或有发热，无汗，苔薄白，脉浮紧。 治则：疏风散寒，宣肺止咳 代表方：《三拗汤》和《止嗽散》 协定方：生麻黄9 川桂枝6 北细辛6 淡干姜6 炒莱菔9 苏子9 白芥子9 地龙9 杏仁9 姜半夏9 陈皮9 生甘草9 2、 风热犯肺证 表现：咳嗽气粗。咯痰黏白或黄，咽痛或咳声嘶哑，或有发热，微恶风寒，口微渴舌尖红，舌苔薄白或黄，脉浮数。 治则：疏风清热，宣肺止咳。 代表方：《桑菊饮》 协定方：桑叶 野菊花 桑白皮 杏仁 黄芩 象贝 鱼腥草 陈皮 茯苓 苏子 制半夏 芦根 3、 痰热壅肺证 表现：咳声气促，痰多稠黄，烦热口干，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 治则：清肺化痰 代表方：《清金化痰汤》 协定方：知母9 象贝母9 黄芩12 竹茹30 瓜蒌皮15 开金锁30 鱼腥草30 天竺黄9 天浆壳9 枇杷叶9 葶苈子 包15 海蛤壳15 4、 肝火犯肺 表现：咳呛气逆阵作，咳时胸胁引痛，甚则咯血。舌质红，舌苔薄黄少津，脉弦数。 治则：平肝清肺。 代表方：《泻白散》合《黛蛤散》 协定方：桑白皮12 地骨皮12 焦山栀9 牡丹皮9 柴胡6 白芍12 黄芩9 5、 痰浊阻肺证 表现：咳声重浊，痰多色白，晨起为甚，胸闷脘痞，纳少，苔白腻，脉滑。 治则：燥湿化痰 代表方：《二陈汤》合《三子养亲汤》加减 协定方：苍白术各15 猪茯苓各15 陈皮6 泽泻30 生山楂30 姜半夏9 白芥子15 陈胆星9 姜竹茹9 青礞石30 全瓜蒌 打15 6、 肺阴亏虚证 表现：咳久痰少，咯吐不爽，痰黏或夹血丝，咽干口燥，手足心热。舌质红，少苔，脉细数。 治则：滋阴润肺 代表方：《沙参麦冬汤》 协定方：南北沙参 各12 麦冬9 石斛9 紫苑9 款冬9 百部9 知母9 地骨皮9 7、 肺气亏虚证 表现：久咳声低微，咳而伴喘，咯痰清稀色白，食少，气短胸闷，神倦乏力，自汗畏寒。舌淡嫩，舌苔白，脉弱。 治则：补益肺气 代表方：《补肺汤》 协定方：党参15 黄芪15 白术12 茯苓15 五味子9 紫苑9 桑白皮9 补骨脂9 紫河草6 【中医特色治疗】 1、 针刺治疗： 主穴：肺俞、曲池、合谷、列缺。 随证配穴：咯血者，加孔最、血海；心烦失眠者，加神门；潮热盗汗者，加膏育；便秘者，加天枢、支沟；咳嗽兼喘者，加定喘穴；胸闷纳呆者，加足三里、内关；动则气促者,加太溪、肾俞；烦热口干甚者，加大椎；痰多者，加丰隆。 操作：每日一次，配以电针，频率为50～60次/分钟，强度以患者耐受为度，留针20分钟。 2、 穴位注射： 1 临床发作期：喘可治，2支/日，取双侧足三里、曲池穴，连续7天后，改为隔日注射一次，两组穴位交替施针；十四次为一疗程； 2 临床缓解期：黄芪，4ml/次，取双测足三里穴，每周三次，十次为一疗程。 3、 耳穴磁珠敷贴： 1 临床发作期：痰热壅肺型者，以宣通肺气，退热止咳、平喘为主。耳穴取肺、气管、平喘、肾上腺、神门、耳尖、内分泌穴； 2 临床缓解期：肺脾肾虚型者，以补肾健脾化湿、宽胸理气为主。耳穴取交感、气管、肾、皮质下、神门穴。 4、纳米磁贴穴位贴敷： 取穴天突、膻中、定喘穴、足三里、关元穴；有发热者配加大椎穴。 5、中频治疗仪： 取大号电极片以酒精消毒后贴附于患者胸背部两侧，选用7号处方，20分钟，强度以病人耐受为度，每日一次，十次为一疗程。 6、灸法： 处方：肺俞(双)、肾俞(双)、大椎、定喘、膏肓穴。 操作：以鲜老生姜片(1—2mm厚)贴在上述穴位上，每穴以黄豆大小圆锥体之艾炷，灸3～5壮，以皮肤烫红为度。每年分别于夏季的初、中、末伏进行灸. 7、药摩法： （1）痰湿型：取白芥子、皂荚、延胡索、细辛等药物研成药末,用姜汁调成干糊状，分别贴敷于双侧定喘、肺俞、脾俞穴。从夏季三伏的入伏天起，10日1次，每次2—4h； （2）肺肾两虚型：取制附子、巴戟天、补骨脂、麻黄、丁香、吴茱萸、肉桂等药物研成细末，用生姜汁调和成药饼贴敷于大椎、天突、肺俞穴，外用“麝香止痛膏”覆盖固定，每次贴敷4—6h。于每年的6—9月进行，每周贴敷2—3次， 8、锻炼法：肺气肿患者还可进行腹式呼吸锻炼，以增强膈肌活动度，提高肺通气量，可以改善症状。具体做法是：患者取坐位，一手放在胸前，一手放在腹部，吸气时用鼻吸入，尽量将腹部挺出；呼气时用口呼出，作吹口哨样，将腹部内收，如此反复进行。 PAGE 3