47胰腺疾病

nullnull杭州师范大学院临床医学院外科教研室 丁 敏null 解剖生理概要nullnullnullnull 胰 腺 炎null 急性胰腺炎 （Acute pancreatitis） null一、致病危险因素：胆汁反流入胰管、胰液分泌增多或排出障碍。 1、胆道疾病：将磷脂酶原A激活成磷脂酶A，引起胰腺组织坏死致胰腺炎。 2、过量饮酒：直接损伤；间接刺激胰腺分泌；引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，胰管内压力增高，细小胰管破裂，胰液进入胰腺组织间隙，激活多种蛋白酶和胰舒血管素等对胰腺进行“自身消化”。null3、十二指肠液反流：肠激酶等物质可激活胰液中各种分解蛋白的酶和磷脂酶A。 4、创伤因素： 5、胰腺血循环障碍： 6、其他因素：饮食、药物、感染等。 少数急性胰腺炎找不到原因，称为特发性胰腺炎。 null二、发病机制与病理生理： 　各种胰酶（磷脂酶A---细胞死亡;弹力蛋白酶---胰腺出血和坏死；脂肪酶---血钙降低）通过不同途径相继提前在胰管或腺泡内被激活，产生局部或全身损害（充血、水肿甚至出血、坏死，大量渗出，休克；细菌移位而继发感染；胰酶、有毒物质、内源性介质可导致重要器官损害、ＭＯＤＳ）。null三、病理： 水肿、充血、出血和坏死是基本病理改变 1、急性水肿性胰腺炎： 2、急性出血坏死性胰腺炎：null四、临床现： 1、腹痛：是主要临床症状 2、腹胀： 3、恶心、呕吐：常与腹痛伴发 4、腹膜炎体征： 5、其他：发热、黄疸、休克、ARDS、 精神症状、皮下出血（Grey-Turner征、Cullen征）、胃肠道出血、低钙血症、DICnull五、诊断：临床表现、实验室检查、影像学检查 1、实验室检查： （1）胰酶测定： 血、尿淀粉酶测定；脂肪酶测定 （2）其他项目： 血常规、血糖、肝功能、电解质、血气分析、DIC、腹穿（血性、淀粉酶高对诊断很有帮助）null2、影像学： （1） B超：首选。出现粗大的强回声提示有出血、坏死的可能。 （2）胸、腹部X线片 （3）增强CT扫描：在胰腺弥漫性肿大的背景上若出现质地不均、液化和蜂窝状低密度区，则可诊断为胰腺坏死。 （4）MRInullnull3、临床分型： （1）轻型急性胰腺炎：死亡率很低。 （2）重症急性胰腺炎：并发症多，死亡率高。 暴发性胰腺炎：死亡率很高。 休克、多衰、代谢障碍、血（脓）性腹水等。 null六、急性胰腺炎的局部并发症： 1、胰腺及胰周组织坏死： 分感染性坏死、无菌性坏死。CT是诊断的最佳方法 2、胰腺及胰周脓肿： 3、急性胰腺假性囊肿： 4、胃肠道瘘：null七、治疗： 1、非手术治疗：全身反应期、水肿型胰腺炎及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。 （1）禁食、胃肠减压 （2）补液、防治休克 （3）解痉止痛null（4）抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂: H2受体阻滞剂、生长抑素、抗胆碱能药、胰蛋白酶抑制剂 （5）营养支持：早期禁食（TPN）；当淀粉酶恢复正常，症状、体征消失后可恢复饮食。 （6）抗生素的应用 （7）中药治疗：复方清胰汤 （8）腹腔渗出液的处理：腹腔灌洗。 null2、手术治疗： （1）手术适应症：不能排除其他急腹症、继发感染、继续恶化、暴发性胰腺炎经过短期（24小时）非手术治疗MODS仍不能得到纠正、胆源性胰腺炎、病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿。 null（2）手术方式：坏死组织清除加引流术，同时行胃造瘘、空肠造瘘（场内营养通道）及胆道引流术。 （3）胆源性胰腺炎的处理：伴有胆道下段梗阻或胆道感染的重症病人----集镇或早期（72小时）手术。有条件可行ERCP行Oddi括约肌切开、取石及鼻胆管引流术。若病人经非手术治疗后病情缓解，可在急性胰腺炎治愈后2~4周作胆道手术。null 胰腺癌和壶腹周围癌null 胰腺癌 （cancer of the pancreas）null 胰头癌 cancer of the head of the pancreas 导管细胞腺癌多见 染色体异常、吸烟null一、诊断： 主要依据临床表现、影像学检查 1、临床表现：最常见为腹痛、黄疸、消瘦 （1）上腹疼痛、不适：常见的首发症状 （2）黄疸：胰头癌最主要的症状和体征 （3）消化道症状： （4）消瘦和乏力： （5）其他：可有轻度糖尿病表现，晚期可有上腹肿块、腹水等。null2、实验室检查： （1）血清生化学检查： 血、尿淀粉酶、血糖、胆红素、AKP、转氨酶、尿胆红素（+） （2）免疫学检查：CEA、POA、PaA、PCAA 、CA19-9可升高，但无特异性。 糖类抗原19-9（CA19-9）最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访null3、影像学检查： （1） B超、内镜超声 （2）胃肠钡餐造影 （3） CT：胰腺区动态薄层增强扫描 （4）ERCP （5）经皮肝穿刺胆道造影（PTC） （6）MRI或MRCP （7）选择性动脉造影 （8）经皮细针穿刺细胞学检查nullnullnullnull二、治疗： 手术切除是胰头癌治疗的有效方法。常用手术方式： （1）Whipple胰头十二指肠切除术（胰头癌标准术式） （2）保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD） (3)姑息性手术null 壶腹周围癌 Periampullary adenocarcinomanullnull一、病理： 腺癌最多。 二、诊断： 1、常见临床表现为黄疸、消瘦、腹痛。较早引起黄疸和消化不良． 2、与胰头癌之间及本身三种病变之间术前不易鉴别 3、术前诊断基本同胰头癌 4、ERCP在诊断和鉴别诊断上有重要价值null 黄疸　　大便OB　　　ERCP 壶腹癌 早、波动　可阳性　　　肿物 十二指肠腺癌 晚、浅 可阳性 溃疡糜烂 胆总管下端癌 重 三、治疗：远期效果较好。 Whipple术或PPPD术。null参考文献： 1、《腹部外科学》 钱礼著 2、《黄家驷外科学》第六版 吴阶平 裘法祖主编