甲型H1N1流感个案调查表

甲型H1N1流感个案调查表 问卷编码□□□□□□□□ □□ □□□ 一、病例的发现/情况 1.病例的首次发现单位(具体到科室)：______________ 1.1联系方式: (1)电话:__________ (2)传真: ___________ (3)E-mail: ___________ 1.2发现时间: □□□□年□□月□□日□□时 2.首次报告单位: 2.1接到报告单位: 2.2报告方式: □电话 □传真 □E-mail □其它 2.3报告时间: □□□□年□□月□□日□□时 2.4报告疾病名称: 二、 病例一般情况 1.病例姓名： 家长姓名(若≤14周岁，请填写): 2.性别： □男 □女 3.国籍： 4.民族： □汉族 □其它,________ 5.出生日期： □□□□年□□月□□日(如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月) 6.现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号 7.学习或工作单位： 8.联系电话:(1)手机: (2)家庭电话: (3)其它联系人电话: 9.职业： □幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆 □餐饮业 □商业服务 □工人 □民工 □农民 □牧民 □渔(船)民 □干部职员 □离退人员 □家务 □待业 □医疗机构工作人员 □其他 三、 病例的发病与就诊经过 1.发病日期：□□□□年□□月□□日 2.首诊医疗机构名称(具体到科室):______________ 3.前往医疗机构就诊前，是否自行服药： □是 □否 □不知道 3.1若自行服药，则服药名称:___________ 四、病例的临床表现 1.临床表现(可多选): □发热：体温(最高) ______ ℃ 持续时间:______天 □寒战 □咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □结膜炎 □其它临床表现:__________________ 2.是否服用“达菲” □是 □否 □不知道 2.1如果回答“是”，请填写详细服药情况，包括服药起止日期、服用剂量、是否有副作用 等:____________________________ 五、病例生活习惯、既往健康史 1.饭前洗手: □每次均洗手 □偶尔洗手 □从不洗手 □其它 2.是否抽烟：□是 □否 3.1若抽烟，每天几支：□1－4支 □5－9支 □10－20支 □20支以上 4.是否有慢性疾病，若有(医生已经诊断,可多选) □哮喘 □慢性支气管炎 □其它慢性肺部疾病 □冠心病 □糖尿病 □肾病 □免疫缺陷 □其它慢性疾病:_____________ 5.是否怀孕： □是,孕期_____月 □否 6.一年内是否接种流感疫苗： □是 □否 六、病例发病前的暴露情况 1.发病前7天内是否接触有“感冒”症状的病人： □是 □否 □不知道 1.1接触方式主要是（可多选）： □近距离（间隔<2米）相处，但没有说话； □近距离（间隔<2米）面对面说话; □直接接触（有身体皮肤的接触）; □接触患者分泌物; □接触患者碰触过的物体，如门把手，毛巾，桌子等; □吃过患者烹饪的食物 1.2接触患者时是否采取防护措施及其它预防措施: □带手套 □穿防护服 □带口罩 □服用抗病毒药物 □无任何防护措施 1.3接触者是否被确诊为甲型H1N1流感病例: □是 □否 □不知道 2.发病前7天内，是否到过甲型H1N1流感病毒学实验室: □是 □否 2.1若曾到过实验室，是否进行防护： □是 □否 3 发病前7天是否到过以下场所：（可多选） □幼托机构 □学校 □医疗机构 □电影院 □商场或超市 □其它公共场所:___________ 4.发病前7天是否外出旅行: □是 □否 □不知道 4.1如果是，请说明________________ 4.2 当地是否有人感染甲型H1N1疫情: □是 □否 □不知道 5.发病前七天曾经搭乘过的交通工具： □私家车 □出租车 □公交车 □长途客车 □渡轮/轮船 □飞机 □火车 □其它______ 注： (1)如果有猪相关接触史，请填表2人感染甲型H1N1流感个案调查表（曾有猪接触史） (2)如果有密切接触者，请填表3 密切接触者流行病学调查一揽表 七、 转归与最终诊断情况 1.病例最终诊断：□确诊病例 □疑似病例 □排除(病名: ) 2.诊断单位: 3.转归: □痊愈 □死亡 □其他 八、 调查小结 调查单位：解放军总参谋部作战部测绘局门诊部 调查时间：□□月□□日-□□月□□日 调查者签名： 表2 人感染甲型H1N1流感个案调查表（曾有猪接触史） 一、病例发病前的暴露情况 您已回答曾经在发病前接触过猪，请问： 1.与猪的接触方式: □饲养 □打扫、清洗猪舍 □接触动物分泌物 □购买加工生鲜猪肉 □职业运输 □收集或运输猪类粪便 □买卖活猪 □宰杀猪类 □处理/掩埋猪类 2 累计接触时间:______分钟 3.接触猪后是否洗手：□每次均洗 □偶尔洗一次 □从不洗手 4.是否在病前7天内到过： □饲养场 □农贸市场 □动物园 □其它 5.病前7天内是否接触病死猪：□是 □否 □不知道 5.1若接触，则接触方式: □宰杀、加工病死动物 □接触病死猪排泄物 □接触病死猪分泌物 □直接接触病死猪 □食用病死猪肉 □其它 5.2 接触时间:_______分钟 5.3 若食用病死猪肉，则所食用时是否熟透: □是 □否 □不知道 6.处理病死猪类时是否采取防护措施及其它预防措施: □带手套 □穿防护鞋 □带口罩 □服用抗病毒药物 □无任何防护措施 7.处理病死猪后是否洗手： □每次均洗 □偶尔洗一次 □从不洗手 □其它 二、病例居住环境及暴露情况 1.病例居住地点(村庄/居民区)猪病死情况: □有 □无 2.农业部门是否已经证实死亡家猪死于H1N1型猪流感: □是 □否 □证实中 □不知道 3.当地环境是否已经进行彻底消毒: □是 □否 □不知道 3.1 若已经彻底消毒,则时间为: □□□□年□□月□□日 4病例居住地点(村庄/居民楼)附近是否有: □活猪交易市场 □农贸市场 □饲养场 □均无 □屠宰场 □其它:_________ 三、 调查小结 调查单位：解放军总参谋部作战部测绘局门诊部 调查时间：□□月□□日-□□月□□日 调查者签名： 填表说明: 人感染甲型H1N1流感个案调查表填写说明 一、一般说明 1.        填写调查表一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不得使用铅笔或红色笔。 2.        书写应工整，字迹清晰，不得连笔，不得潦草模糊。 3.        问卷由调查员填写，汉字要按的简化字书写，数字一律按阿拉伯数字正体书写（0123456789）。 4.        每个问题的题目后都附有“□”或“___”，“□”除了题目明确说明填写日期，如 □□□□年□□月□□日，请在后面的“□” 里打勾“(”。数字及代码一律使用阿拉伯数字，数字不应填出格外。 5.        如果选填了“其他”的选项，除了在相应的内容后面的“□” 里打钩，还要填写具体的内容。 6.        填写每个问题时应尽量避免填错。一旦错填，应用双横线把错误答案划去，在上方或右方另外填写。 7.        问卷中不得有空项。如无特殊说明，选择题为单选题。遇到实际情况在所给选项中没有对应答案时，可在对应题目的侧边，标注题号，然后将实际情况用文字表述出来。陈述题，如果确实不清楚，请标明“不详”。 8.        填写调查表时，调查人员应逐项询问，并按被调查人员的回答逐项认真填写。 9.        填写完成后，认真检查整个问卷，无错填、漏填后，调查员应在表的下方签名。 二、具体内容说明 1.        问卷编码由13位数字组成。 (1)         自左向右第1-8位为地区编码，统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。 (2)         第9、10位为疫区内调查地点编码。同一地区内只有一个调查地点时，统一编1；同一地区内有多个调查地点时，每个地点点一个编码，从1开始顺序编码。 (3)         第11-13位为被调查者个人编码，从1开始顺序编码。 2.        第一部分“病例的发现和报告情况”由调查员填写。 3.        第六部分“病例发病前的暴露情况”，第一题指的“感冒症状”包括:发热，咳嗽和咽痛等呼吸道症状。 3 / 4