栓塞、梗死

nullnull病理学系 赵亮Disturbance of local blood circulationnullnull栓塞: 血管内出现异常物质，随血流运行并 阻塞血管的现象，称为栓塞。 栓子: 阻塞血管的异常物质 (embolus)，包括固 体、气体和液体栓子。 常见：血栓栓子 少见：脂肪、羊水、气体、瘤细胞等栓子 第四节 栓 塞（embolism）null一、栓子的运行途径 一般：与血流方向一致 1. 右心及V系统内→ 肺动脉及分支 2. 左心和大循环A内→口径相当动脉分支 3. 肠系膜V栓子 → 肝内门V分支 特殊 ：1. 房或室间隔缺损→心腔内栓子由压力高→ 另侧心腔→交叉性栓塞（crossed embolism） 2.下腔V →胸腹压力↑ →下腔V小支（肝、 肾）→ 逆向性栓塞（retrograde embolism）nullnull二、栓塞的类型和对机体的影响 1.血栓栓塞(thromboembolism) 血栓脱落形成，最常见，占99%。 由于栓子来源、大小及栓塞部位不同 →对机体影响也不相同null(1)肺动脉栓塞（pulmonary embolism） 栓子来源： 右心或全身V系统（门V除外） 95%来自下肢膝关节以上深部V； 特别是：腘、股、髂V， 个别来自：盆腔V或右心附壁血栓 null 对机体影响：少数栓子栓塞 肺动脉小分支一般不引起严重后果肺已有严重淤血肺组织坏死-梗死栓子体积大，栓塞于肺动脉主干或大分支猝死肺A与支气管 A双重血供null肺A栓塞—混合血栓 Pulmonary embolism---mixted thrombusnull肺出血性梗死red due to congestion, hemorrhage and extravasation of blood from necrotic small vessels. nullA large thromboembolus within the pulmonary artery肺动脉栓塞null 猝死机理：不十分清楚 ●肺循环机械性阻塞 →急性右心衰 ●可能与5-羟色胺的释放及神经反射有关 综合因素null肺动脉主干栓塞肺动脉内压增高，流向肺的血流发生严重障碍右心衰竭左心室流入血量显著减少冠状动脉供血不足心肌缺血null较小栓塞血小板释放大量5-羟色胺、血栓素A2肺部血管广泛痉挛收缩右心衰竭栓子刺激迷走神经肺动脉、冠状动脉和支气管动脉反射性痉挛右心衰竭、窒息等null（2）体循环动脉栓塞栓子来源：1.80％来源于左心，如心瓣 膜赘生物，附壁血栓 2.少数来源于动脉或动脉瘤内的血栓栓子 3.罕见：交叉性栓子栓塞部位：心、脑、肾、脾、肠、下肢较为 常见null对机体的影响 栓塞的动脉分枝较小且有足够的侧支循环时常无严重后果 若栓塞分枝较大，则可引起组织器官的缺血而发生梗死null2、脂肪栓塞（fat embolism） 创伤性：多见长骨骨折、严重脂肪组织 挫伤或脂肪肝挤压伤时 非创伤性：糖尿病、酗酒、胰腺炎等 脂滴直径＞20um →肺栓塞 脂滴直径＜20um →经肺→体循环栓塞null临床：损伤1－3天内出现呼吸困难，急 促，心动过速 出现特征性的淤斑皮疹 脑栓塞出现神经症状 影响：少量→主要影响毛细血管及小动 脉，一般对机体影响不大 大量（9－20克）而迅速→可引起 严重后果 nullnull脂肪栓塞－苏丹3染色null脂肪栓塞－苏丹4染色null 脂肪栓塞---锇酸染色null 3.气体栓塞（gas embolism） 大量空气迅速进入血循环(空气栓塞) 或溶解在血液中的气体迅速游离形成 气泡（减压病）→阻塞心血管称为气体 栓塞。空气栓塞(air embolism)空气栓塞(air embolism)概念：静脉损伤破裂，外界空气由缺损处 进入血流所致。 见于：颈部或胸部手术、气胸和外伤等时 →空气进入静脉 后果： 1.少量：无明显症状 2.＞ 100ml（心衰），＞300ml（猝死） 3.肺栓塞或经肺毛细血管→体循环栓塞 减压病（decompression sickness）减压病（decompression sickness）概念：高气压环境迅速转到低气压环境的 减压过程中发生的气体栓塞 见于：沉箱作业、潜水等 → 迅速上升，气 压减低 → 氮气游离 症状：现各异，皮下气肿，肌肉关节疼 痛，缺血坏死，甚至死亡 预防：采用逐步减压方法 治疗：高压舱内重新增加压力null肺血管的空气栓塞null4. 羊水栓塞（amniotic fluid embolism） 概况：罕见严重并发症（1/50000人）， 死亡率＞80％ 原因：产道阻塞＋子宫强烈收缩＋破裂V 途径：羊水成分由子宫静脉进入肺循环，在肺 动脉分支及毛细血管内形成羊水栓塞。 见于：羊膜破裂、早破、胎盘早剥等null临床: 发病急、发绀、呼吸困难、休克 →死亡 镜下: 小A，毛细血管内有角化上皮、 胎毛、胎粪、粘液 机理: 羊水具有凝血致活酶作用→DIC 血管活性物质→过敏性休克 反射性血管痉挛null 羊水栓塞：肺血管内有角化上皮、胎 毛、胎粪等羊水成分nullnullnullnull5、其它栓塞 ●肿瘤细胞栓塞 ●寄生虫及虫卵栓塞 ●细菌栓子栓塞，等 目前临床已用: 乳化碘油＋化学药等 →栓塞→癌坏死null 心肌：细菌栓塞引起小脓肿null肺血管内瘤细胞栓塞nullnull 栓塞肿瘤null肿瘤栓塞null 第五节 梗死（Infarction） 概念：由血管阻塞引起的局部组织 缺血性坏死，称为梗死或梗塞 动脉阻塞→梗死，多见且重要 严重静脉阻塞→局部血流停滞→梗死null一、梗死的原因和形成的条件 动脉阻塞 + 不能建立有侧支循环 原因 ●内塞 血栓形成 动脉栓塞 ●外压 血管受压 肿瘤、肠套叠等 ●痉挛 动脉痉挛 形成的条件 ● 供血血管的类型 有双重血供器官（肺、肝）不易梗死 终末动脉供血器官（肾、脾）易梗死 ● 血流阻断发生的速度 缓慢→为建立侧支循环提供了时间 较快或急速→侧支循环不能建立或 建立不充分→梗死形成的条件 ● 供血血管的类型 有双重血供器官（肺、肝）不易梗死 终末动脉供血器官（肾、脾）易梗死 ● 血流阻断发生的速度 缓慢→为建立侧支循环提供了时间 较快或急速→侧支循环不能建立或 建立不充分→梗死null组织对缺血、氧的耐受性 大脑神经元 3~4min 心肌纤维 20~30min 血的含氧量 严重贫血、失血、心衰含氧量低 休克→ 血压↓↓ 心、脑：缺氧耐受性低 null 二、梗死的病变和类型 梗死灶的部位、大小和形态与受阻 A的供血范围一致 形态：取决于器官的血管分布方式 锥体形： 肺、肾、脾 地图状： 心 节段性： 肠 null脾梗死—锥体形 pale, wedge shapednull肾梗死—锥体形 pale, wedge shaped, the infarct area with the occluded vessel at the apex and the periphery of the organ forming the basenull心肌梗死—地图形margins are quite irregular in heart map-shaped 质地：与坏死类型和发生部位有关 凝固性坏死：心、肾、脾、肝 坏疽：肺、肠、下肢 液化性坏死：脑梗死 质地：与坏死类型和发生部位有关 凝固性坏死：心、肾、脾、肝 坏疽：肺、肠、下肢 液化性坏死：脑梗死 null 颜色： 据含血量的多少，可分为 贫血性（anemic infarct） 出血性（hemorrhagic infarct）梗死类型梗死类型1、贫血性梗死(anemic infarct) 组织致密＋侧支循环不丰富的实质器官， 如心、肾、脾等。 原因：动脉阻塞时，周边分支反射性 痉挛 → 血挤出病灶区。 特点：局部处于贫血状态，颜色苍白， 故有称白色梗死(white infarct) null大体：灰白、干燥、质实、边界清， 锥体状（心为不规则形） 梗死灶与正常组织交界处常见一红 色的充血出血带。 镜下：凝固性坏死 细胞组织轮廓尚存， 外围中性粒细胞浸润 一白细胞浸润带null 脾梗死null 肾梗死 infarct of kidneynull 肾梗死 infarct of kidneyLeft-- coagulative necrosis of cells; Right-- relatively normal region Middle-- congestion and neutrophil emigration null肾梗死 infarct of kidneyThe cellular outline is retaining. But the cell, devoid of its nucleus, appears as a mass of coagulated, pink-staining, homogeneous cytoplasm.null 心肌梗死null 心肌梗死横断面null 心肌梗死null2、出血性梗死(hemorrhagic infarct) 常见于肺和肠等器官， 特点：组织坏死＋明显弥漫出血， 肉眼：暗红色，又称红色梗死(red infarct) 条件：除动脉血流中断外，还须具备以下： ● 严重静脉淤血 ● 组织疏松 ● 双重血供 常见类型常见类型肺出血性梗死： 大体：常位于肺下叶，特别是肋隔角， 多发，大小不等，楔形， 颜色：早期暗红，后期灰白 镜下：凝固性坏死＋大量红细胞 交界处有充血、出血带 临床：胸痛－胸膜炎 咳嗽、咯血 发热，白细胞↑等null肺出血性梗死red infarct of lungnull 肺出血性梗死red infarct of lungnull肠出血性梗死： 大体：节段性，暗红色，肿胀，表面有纤 维素性渗出 镜下：凝固性坏死＋大量红细胞 临床：剧烈腹痛，呕吐，麻痹性肠梗 住，肠穿孔→腹膜炎 见于：肠套叠、肠扭转、嵌顿疝、肿瘤压 迫，肠系膜A栓塞和静脉血栓形成。nullnull 肠出血性梗死null 肠出血性梗死null3.败血性梗死（septic infarct） 梗死灶内同时伴有细菌感染 多由细菌性栓子阻塞血管所致 如急性细菌性心内膜炎→菌血栓 →栓塞性脓肿null 三、梗死的结局及对机体的影响 决定于梗死灶大小、部位及有无细菌感染 肾梗死—腰痛、血尿 肺梗死—胸痛、咯血 肠梗死—腹痛、血便、腹膜炎 四肢—引起毒血症或败血症时要截肢 脑梗死—不同部位不同症状 心肌梗死—心功能不全null结局 机化→形成疤痕 纤维包裹、钙化 脑梗死液化→形成囊腔小 结小 结栓塞：栓子的运行途径 类型及影响： 血栓栓塞、 脂肪栓塞、 气体栓塞、 羊水栓塞 梗死： 原因及条件 病变及类型 结局及影响 null Embolism By embolism is ment the transference of abnormal material by the bloodstream and its impaction in a vessel. The impacted material is called an embolus. Such as : ● thromoembolism ● fat embolism ● air embolism ● amniotic fluid embolism ● others embolism Infarction Tissue necrosis resulting from reduction or loss of blood supply is termed infarction and the dead tissue is called an infarct. It is usually caused by obstruction of one or more arteries by thrombosis or embolism. By the following examples of infarction: ● myocardial infarction ● infarction of lung ● splenic infarction ● infarction of the intestine ● septic infarction Infarction Tissue necrosis resulting from reduction or loss of blood supply is termed infarction and the dead tissue is called an infarct. It is usually caused by obstruction of one or more arteries by thrombosis or embolism. By the following examples of infarction: ● myocardial infarction ● infarction of lung ● splenic infarction ● infarction of the intestine ● septic infarction null一、下肢静脉来源的栓子，常首先导致 A 下肢坏疽 B 脑栓塞 C 心肌梗塞 D 肺静脉栓塞 E 肺动脉栓塞 ●二、反常栓塞见于 A 静脉血栓直接经心隔膜缺损所致 大循环动脉栓塞 B 动脉血栓形成并脱落 C 门脉的血栓子脱落 D Willis环的栓塞 E 逆行性栓塞 二、反常栓塞见于 A 静脉血栓直接经心隔膜缺损所致 大循环动脉栓塞 B 动脉血栓形成并脱落 C 门脉的血栓子脱落 D Willis环的栓塞 E 逆行性栓塞 ●null三、减压病属于 A 脂肪栓塞 B 血栓栓塞 C 氮气栓塞 D 羊水栓塞 E 虫卵栓塞●null四、All of the following hemodynamic events are correctly matched with the associated condition EXCEPT A venous thrombosis – pulmonary infarct B left atrial thrombosis – cerebral infarct C fat embolism - caisson disease D amniotic fluid embolism - disseminated intravascular coagulation E gas embolism - surgery ●null五、Which of the following organs is a characteristic site of hemorrhagic infarction? A Heart B Intestine C Kidney D Spleen E Brain ●六、从发生原因、 器官特点、 病变形态、 对机体影响等方面 比较贫血性梗死与出血性梗死异同六、从发生原因、 器官特点、 病变形态、 对机体影响等方面 比较贫血性梗死与出血性梗死异同七、病理讨论分析 一位下肢骨折，石膏固定卧床3月，X-R显示骨折愈合，给予拆除，病人准备出院，但下床活动不久，突然发生呼吸困难，嘴唇发紫，应声倒下，不到半小时即抢救无效死亡。 试问：用所学病理知识分析发病死亡的可能原因是什么？ 七、病理讨论分析 一位下肢骨折，石膏固定卧床3月，X-R显示骨折愈合，给予拆除，病人准备出院，但下床活动不久，突然发生呼吸困难，嘴唇发紫，应声倒下，不到半小时即抢救无效死亡。 试问：用所学病理知识分析发病死亡的可能原因是什么？ Results of autopsy下肢静脉血栓形成Results of autopsy血 栓 thrombusResults of autopsy肺动脉栓塞(pulmonary embolism)栓 子 EmbolusResults of autopsynullCase Analysis长期卧床, 血流缓慢 静脉受压, 缺氧, 内皮损伤 创伤后血液高凝状态下肢静脉血栓形成起床活动后, 血栓脱落null肺动脉主干栓塞肺循环机械性阻塞肺动脉内压过高急性右心衰竭 猝死左心室流入血量显著减少冠状动脉供血不足心肌缺血null尸检验证： ● 原来病人死于急性肺栓塞 null肺栓塞漏诊率 高达70% ●美国，肺栓塞死亡率仅次于癌症、冠心病, 居第三; ●我国,70%肺栓塞病人被漏诊或误诊为冠心病、肺病; ●约30%病人因未及时诊治而死亡; ●国内常规尸检证明 死亡患者有10-25%与肺栓塞有关 住院患者约有1%死于肺栓塞; null●下肢深静脉血栓是栓塞主要来源 深静脉血栓形成、脱落后随血液回流堵塞肺动脉，引起心、肺衰竭---肺栓塞 及时诊治，死亡率可降至8% ↓; ●及时识别肺栓塞症状 出现不明胸闷、胸痛、呼吸困难、咯血、或突发晕厥, 应想到肺栓塞可能; 病人曾有静脉血栓、静脉炎病史，要警惕肺栓塞 !!!null●及时识别深静脉血栓 主要表现 腿肿、胀、痛 一般单下肢发病，以右下肢居多 深静脉血栓高发人群： ※ 术后长期卧床或不活动； ※创伤、肥胖、高血脂或年龄40岁↑; ※心肌梗死、心衰、中风、肾病综合征； ※有口服避孕药、妊娠、静脉曲张 或以往有血栓形成史; null●高危人群，尤其有静脉血栓史 术后尽早下地活动，卧床期间每天按摩下肢或穿弹力袜促进静脉回流 孕妇要保持一定量活动，不要久卧久坐 旅行多饮水、活动，适当把脚抬高 无条件走路时，做原地类似踏缝纫机踏 板的运动等 课 后 思 考课 后 思 考 ●对于长期卧床病人生活护理应注意什么？为什么？ ●试分析长时间乘飞机旅客突然出现胸闷气促的可能原因。 null 谢 谢！