肺部毛霉菌感染1例报道并文献复习

肺部毛霉菌感染1例报道并文献复习 陈芳 郑西卫 宁夏医科大学附属医院呼吸科 750004 【摘要】　目的　提高对毛霉菌菌病的认识。　回顾性我科诊治1例原发性肺毛霉菌病的临床、影像学资料和文献复习。结果　患者男28岁，临床表现为高热、咳嗽，呼吸困难，双肺闻及湿啰音。影像表现为双肺渗出、实变影。2次痰培养：毛霉菌。1次血培养为霉菌感染。　结论　发热，咳嗽、呼吸困难，双肺渗出、实变阴影，经积极的抗生素治疗无效，应警惕肺毛霉菌菌病的可能。 【关键词】　毛霉菌 发热 感染 肺实变 Pulmonary Mucormycos a report of one case and literature review ChenFang ZhengXiwei NingXia Medical University affiliated　Hospital,　NingXia Yinchuan　750004,China [ A b s t r a c t ］　 O b j e c t i v e 　 　To　　improve　understanding　on　　Pulmonary Mucormycos.　M e t h o d s　　One　case clinical　and　imaging　data　of　 Pulmonary Mucormycos was　retrospectively　analyzed　and　the　literature　was reviewed.　 　 R e s u l t s 　 　The　patient　was　28　years　old.　The　clinical　features　included　irregular　fever,　cough, dyspnea, 　wet　rales　were　　heard　in two　lungs　,　CT　manifested　presence　were exudation ,consolidation.　Two times sputum　culture:mucormycos　was positive.　 C o n c l u s i o n　　When　patient　had　fever　cough,,dyspnea ,active　antibiotic　therapy　was　ineffective,had　 showed　small　patchy　shadow　in　single　or　widespread distribution,　It　usually　suggests　pulmonary　 mucormycos. [ K e y 　 w o r d s ］pulmonary　 mucormycos 毛霉菌广泛存在于自然界中,是一种条件致病菌,即往认为是一种少见的真菌感染,但在近20年来有逐渐增加的趋势,尤其是对于血液肿瘤、器官移植,糖尿病酮症酸中毒及长期应用免疫抑制剂的患者。毛霉菌病多数呈急性发展,是一种进展快、病死率高的机会性系统性真菌感染。笔者本科临床确诊一例肺毛霉菌病患者的临床及影像学资料并复习相关文献。 1　　临床资料 患者，男，28岁，车床工人，咳嗽、咳痰、发热伴喘息、气短5天入院。5天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，大量黄粘痰，时有灰色痰，不易咳出，伴发热，T39℃，伴畏寒，出汗多，喘息气短。当地化验WBC21.8X109，NE：86.44%。胸片：右肺炎。滴注进口曲松5天，仍发热，咳嗽，咳痰，喘息、气短加重，出现乏力，转来我院。查体：T37.5℃，SPO290％，口唇紫绀，患者消瘦，急性热病容，浅表淋巴结不大，胸廓对称，叩清，双肺可闻及广泛湿罗音，心界不大，心率快，律齐，未闻及杂音，肝脾不大，下肢肿。既往：3年半前我院诊断1型糖尿病，最高血糖24mmol/L，30R胰岛素注射治疗。 2　　实验室检查及辅助检查 入院后血常规WBC21.9*109，NE87.3%,HB149g/L,PLT270*109。末梢血涂片：白细胞数量明显增多，以中型粒细胞明显增多，可见毒性颗粒。ESR120mm/h, IG、C3、C4、ASO、RF、ENA、HIV、梅毒均正常。白蛋白： 23.4g/L。尿常规：糖4+，蛋白2+，酮体3+，隐血2+。便常规正常。血气： PH7.55,PCO2 21mmHg, PO2 127mmHg BE-4.0mmol/L,。痰找抗酸杆菌（—），PPD(-_)。UCG正常。腹部超声：双肾弥漫性病变。痰培养10次毛霉菌2次，念珠菌1次，杆菌一次。血培养6次，霉菌1次，余均正常。 3 影像学检查（见插图） 4　　诊治经过 入院后诊断为肺部感染，糖尿病，予以替考拉宁联合美罗培南覆盖球菌、杆菌及对症治疗3天，患者仍高热，咳嗽咳痰，加用4联抗痨（异烟肼滴注，利福喷叮，乙胺丁醇、吡嗪酰胺）。入院第五天痰培养回报为毛霉菌，考虑污染，加氟康唑滴注，继续痰培养，期间患者病情无改善，治疗10天复查肺CT双肺弥漫性渗出并空洞形成，考虑血源性肺脓肿，继续抗感染加抗痨、抗真菌治疗，患者痰培养回报为毛霉菌，血培养回报为霉菌感染。调整治疗为左氧氟沙星联合阿莫西林舒巴坦以及2联抗痨，改用两性霉素B脂质体逐渐加量治疗，抗真菌治疗15天，患者病情无改善，气短加重，痰多加重，再次复查肺CT肺部病灶扩大，行气管切开，插管，吸出大量黄粘痰，但患者拒绝行气管镜检查，痰培养为念珠菌，两性B联合伏立康唑.及抗感染治疗，住院期间患者血色素渐下降，白蛋白渐下降，最低19.2g/L，低血钾2.63 mmol/L，胃潜血（+），患者病情继续进展，考虑经济因素，患者家属放弃治疗自动出院，出院后次日死亡。 5　　讨　　论 肺毛霉菌首例由德国人kurchenmerster于1855年报道,毛霉菌属于结合菌亚门,诊断和治疗极为困难。毛霉菌病分为 5 种:肺脏型、鼻脑型、胃肠型、皮肤型、混合型及播散型，其中肺毛霉菌病最为常见。 病原学和流行病学 毛霉菌在自然界中无处不在，主要分布于土壤及腐败的食物中，生长迅速，易形成大量孢子进入呼吸道。毛霉菌的毒力很弱，机体对其有很强的免疫力，因此毛霉菌病发病率很低。高糖及酸性环境有利于毛霉菌的生长繁殖，因此糖尿病酸中毒患者吸入毛霉孢子很容易进展为肺毛霉菌病。该患者为修车工人，常爬在地面上，且患者为1型糖尿病，近期血糖控制不好，为毛霉菌感染创造了条件。 临床表现和辅助检查 毛霉菌具有极强的组织穿透能力，浸润、血栓形成和坏死是结合菌的特征性改变,急性或亚急性起病，临床表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难及咯血等症状。实验室检查无特异性，多数患者外周血 wBc 计数升高。影像学表现为进行性、均质性肺叶或肺段的实变，也可表现为单个或多发性肺结节或肿块，上叶病变多见，其次为下叶。超过 40%的病例出现空洞，空气半月征较曲霉菌肺炎少见，肺毛霉菌病也可出现肺不张、胸腔积液和纵隔淋巴结肿大。有研究显示,糖尿病患者毛霉菌性肺炎更倾向于支气管的管腔内病变[1]。回顾性发现此患者从临床、化验及肺部影像学均较符合肺毛霉菌感染。 诊断 毛霉菌感染只有通过真菌病原学和组织病理学才能明确诊断。近年开展的真菌抗原检测，如G 试验、GM 试验等在毛霉菌感染时均为阴性。痰液、针吸液及支气管肺泡灌洗液培养阳性率<5%，血培养的阳性率更低。确诊主要依靠组织病理学。目前诊断肺毛霉菌病最主要的方法是纤维支气管镜活检，40%以上的病例，特别是糖尿病患者可见气管内病变，如气道狭窄梗阻、黏膜红肿溃疡或者有黏液性、脓性或凝胶状分泌物等。痰培养阳性诊断率不高,并且假阳性高,培养出毛霉菌并不代表感染,诊断的金标准是活检组织发现特征菌丝和病理改变。 治疗 毛霉菌性肺炎的治疗,目前并不乐观,其原则是手术治疗结合抗真菌治疗。对于药物治疗,目前认为最有效的药物为两性霉素B,对其他抗真菌药物均不敏感,尽管药敏试验显示对多种抗真菌药物敏感,国内外亦有单用氟康唑或伊曲康唑成功治疗毛霉菌性肺炎的病例。近期也有文章建议两性霉素B联合棘白霉素类或三唑类药物(主要是伊曲康唑或普沙康唑),或者三者联合应用治疗毛霉菌性肺炎 [2]。但三唑类药物伏立康唑对毛霉菌性肺炎无效,过多应用可能增加毛霉菌性肺炎的机会[3，4]　该患者发病5天，渐进性进展，X线胸片有典型炎性浸润表现, 病初予以广谱抗菌素治疗及联合抗结核药物治疗而肺部症状无明显改善。加用氟康唑、伏立康唑治疗后病情继续进展，后连续2次痰培养出毛霉菌感染。因此对于有基础性的患者在系统应用抗菌药物,而临床症状无改善时,要考虑侵袭性毛霉菌病的可能。一旦确诊为肺毛霉菌病，立即开始静脉应用两性霉素 B 1-1.3mmg/k，疗程至少 8～10 周，总量 2-3g，可与 5-氟胞嘧啶联合应用。如果不能耐受，可应用两性霉素 B 脂质体 3-5mmg/kg，其他抗真菌药物大多无效。回顾分析该患者:(1)Ⅰ型糖尿病,低蛋白，贫血等使机体免疫力低下,入院后又应用广谱抗菌药物发生机会性毛霉菌感染。(2)此患者痰培养为毛霉菌，药物治疗首选两性霉素B，但我院无两性霉素B，故给予氟康唑、伏立康唑，同时外购药物，在疾病早期未能及时治疗,治疗过程中多次消化道出血,低钾又影响到药物剂量的增加。 (3)由于患者经济所限，输血、输蛋白等辅助治疗受限，血糖控制不良，对于治疗肺毛霉菌病至关重要。 　预后 Roden等 [5]总结992例毛霉菌病患者,肺部感染死亡率为76.0%,有严重基础性疾病的患者死亡率更高。未治疗存活率只有3.0%,有器官播散的死亡率高达96.0%。对死亡的分析中发现:(1)肺部毛霉菌病的起病、进展及愈后是与基础性疾病的严重程度呈密切相关。(2)未能作出及时的早期诊断:多数患者的诊断是通过痰培养结果来临床诊断的,这时患者病灶在肺部广泛播散,病情处于危重阶段,尽早的取得病理学依据对临床早期诊断尤为重要。(3)对毛霉菌病缺乏认识,未能够及时应用有效的。 参考文献 1 Francis Y,W Lee,Sherif B. Pulmonary mucormycosis:thelast 30 years[J]. Arch Intern Med,1999,159:1301-1309.　 2 Spellberg B,Edwards J,Ibrahim A. Novel perspectives on mu-cormycosis:pathophysiology,presentation,and management[J].Clin Microbiol Rev,2005,18:556-569. 3 Marty EM,Cosimi L,Baden LR. Breakthrough zygomycosisafter voriconazole treatment in recipients of hematopoieticstem cell transplants[J]. N Engl J Med,2004,350:950-952. 4 　Kontoyiannis DP,Lionakis MS,Lewis RE,etal. Zygomycosisin the era ofAspergillus-active antifungal therapy in a tertia-ry care cancer center: a case-control observational study of 27recent cases[J]. J Infect Dis,2005,191:1350-1360. 5 Roden MM,Zaoutis TE,Buchanan WL,et al. Epidemiologyand outcome of zygomycosis: a review of 929 reported cases[J]. Clin Infect Dis,2005,41:634-653 � � 治疗前的CT片：双肺多发片状影，沿支气管走行方向分布，考虑感染，上叶后段，下叶背段多见，不除外结核 图表 � SEQ 图表 \* ARABIC �1�强度 �� 治疗后CT片：抗感染治疗后复查肺CT：双肺多发性重症肺炎，不除外血播，肺间质，肺实质均有受累。抗真菌治疗后复查胸片：双肺渗出病灶较前增多。