严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识

null严重脓毒症/脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识严重脓毒症/脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识承德市中心医院重症医学科 周景霞前言前言 2001年，Rivers提出脓毒症患者的早期目标指导性治疗(early goal- directed therapy , EGDT)可以显著降低脓毒症患者的病死率。 Rivers 的研究显示，EGDT 使病死率从 46.5% 下降到 30.5%  近年来，重症医学工作者对EGDT在危重病领域进行了广泛深入的研究，提出进一步完善EGDT。 Rivers E,Nguyen B,Havstad S,er al Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med,2001,345:1368-1377.定义定义早期目标指导性治疗是指一旦临床诊断为严重脓毒症或脓毒症性休克，应尽快进行积极的液体复苏，并在出现血流动力学不稳定状态或组织灌注不足时的最初6小时内达到以下目标： ①中心静脉压 CVP 8 ~12 mmHg; ②平均动脉压 MAP ≥65mmHg; ③尿量≥0.5ml/kg/h; ④中心静脉血氧饱和度ScvO2≥70%或混合静脉血氧饱和度ScvO2 ≥65%。 nullEGDT方案修正的EGDT方案修正的EGDT方案1小时的抗生素的应用与感染源的控制液体复苏的反应性阳性晶体平均动脉压阴性血管活性药<75-85mmHg>75-85mmHgScVO2降低氧耗<70%输入红细胞达标HCT>30%<70%>70%强心药物P(cv-a)CO2>70%达标>6血管活性药撤离试验今天的争议今天的争议 指标的争议 CVP、PAWP能否反应容量 理想的血压（BP） Rivers 研究的入选患者的ScvO2＜50%，而很多研究中脓毒症患者ScvO2水平却偏高 实施的争议 Rivers的研究是个单中心的研究 如何定义早期？ 液体的选择 血管活性药的撤离 修正EGDT方案的要点（1） 液体复苏的反应性代替压力指标修正EGDT方案的要点（1） 液体复苏的反应性代替压力指标1小时的抗生素的应用与感染源的控制液体复苏的反应性阳性晶体平均动脉压阴性血管活性药<75-85mmHg>75-85mmHgScVO2降低氧耗<70%输入红细胞达标HCT>30%<70%>70%强心药物P(cv-a)CO2>70%达标>6血管活性药撤离试验血流动力学ABC理论血流动力学ABC理论SVEDVADBC12ABD是将心功 调整心脏CVP导向的容量负荷试验CVP导向的容量负荷试验2~5mmHg原则PAWP导向的容量负荷试验PAWP导向的容量负荷试验3~7mmHg原则压力指标的局限性—CVP/PCWP压力指标的局限性—CVP/PCWPCVP8-12mmHg、PCWP<18mmHg为严重感染和感染性休克的治疗目标 因素影响众多： 1.心率 2.左心室顺应性 3.肺静脉压 4.胸腔内压（正压通气、PEEP） 5.腹内压 1.Kumer A Anel R.Bunnell E.et al Pulmonary artery occiusion pressure and central venous pressure full to predict ventricular filling volume.cardiac performance or the response to volume infusion in nromal subjects Crit Care Med.Mar 2004 32(3) 691-699 2.修正EGDT方案 容量复苏的反应性修正EGDT方案 容量复苏的反应性容量复苏反应性指标代替CVP值作为复苏的第一指标是近年来的重要进展 正压通气的患者，CVP的变化不能准确预测心脏对容量的反应性 SVV (Stroke Volume Variation)与 PPV (pulse pressure variation)修正EGDT方案的要点（2） 滴定平均动脉压修正EGDT方案的要点（2） 滴定平均动脉压1小时的抗生素的应用与感染源的控制液体复苏的反应性阳性晶体平均动脉压阴性血管活性药<75-85mmHg>75-85mmHgScVO2降低氧耗<70%输入红细胞达标HCT>30%<70%>70%强心药物P(cv-a)CO2>70%达标>6血管活性药撤离试验修正EGDT方案的要点（2） 滴定平均动脉压修正EGDT方案的要点（2） 滴定平均动脉压MAP水平的多少在脓毒症患者中与组织灌注并不成线性关系 65mmHg作为MAP达标的最低水平毋庸置疑，但更高的平均动脉压水平可能有更好的组织灌注 在实施EGDT时将平均动脉压水平提高到75~85mmHg应该作为滴定平均动脉压的最佳水平 而平均动脉压不低于65mmHg是达标后血管活性药撤离试验时的最低需要水平修正EGDT方案的要点（3） 反映组织氧合指标修正EGDT方案的要点（3） 反映组织氧合指标1小时的抗生素的应用与感染源的控制液体复苏的反应性阳性晶体平均动脉压阴性血管活性药<75-85mmHg>75-85mmHgScVO2降低氧耗<70%输入红细胞达标HCT>30%<70%>70%强心药物P(cv-a)CO2>70%达标>6血管活性药撤离试验 P(cv-a)CO2 P(cv-a)CO2P(cv-a)CO2,(central venous-arterial carbon dioxide or mixed venous-arterial carbon dioxide) 正常值为>=5mmHg ScvO2与P(cv-a)CO2同时达标更能真实的反应脓毒症患者组织氧合的改善Venoarterial PCO2 difference:a marker of postoperative cardiac output with congenital heart disease Venoarterial PCO2 difference:a marker of postoperative cardiac output with congenital heart disease 结果： 1、272venous pCO2 47.82±9.03 mmHg and artenal pCO2 was 40.50±9.06 mmHg. 2、P(cv-a)CO2:174(ScvO2>70%):5.44±2.55 mmHg VS 98(ScvO2<70%) 9.07±3.90 mmHg (p<0.001). 3、ScvO2<70%:77P(cv-a)CO2 of >6 mmHg VS 21P(cv-a)CO2<6 mmHg (p<0.001). 结论：P(cv-a)CO2 can be utilized as a useful adjunct to ScvO2 ScvO2在休克状态和治疗期间有较大变异 ScvO2在休克状态和治疗期间有较大变异 休克病人： √ ScvO2常略高于SvO2 √ 二者差别在5 – 18% 在ICU治疗期间，内脏血管床和大脑及冠脉循环的血流再分布 ScvO2可明显高于SvO2 结论： ScvO2在Sepsis不能完全替代SvO2 Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the crirically ill.Intensive Care Medicine.2004.30.1572 修正EGDT方案的要点（4） 降低氧耗修正EGDT方案的要点（4） 降低氧耗 强调实施过程中降低氧耗的措施，尤其是必要的镇静镇痛 认为合适的镇静镇痛可以明显降低脓毒症患者的氧耗，有利于EGDT方案终点的达到 这恰恰是有时在实施EGDT时容易被我们忽略的重要环节修正EGDT方案的要点（5） 血管活性药撤离试验修正EGDT方案的要点（5） 血管活性药撤离试验1小时的抗生素的应用与感染源的控制液体复苏的反应性阳性晶体平均动脉压阴性血管活性药<75-85mmHg>75-85mmHgScVO2降低氧耗<70%输入红细胞达标HCT>30%<70%>70%强心药物P(cv-a)CO2>70%达标>6血管活性药撤离试验修正EGDT方案的要点（5） 血管活性药撤离试验修正EGDT方案的要点（5） 血管活性药撤离试验目的 一方面是防止出现血管活性药物的依赖； 避免出现一种现象，即血压、中心静脉压达标但液体仍然不足。血管活性药撤离试验血管活性药撤离试验血管活性药撤离试验 技术路径EGDT达标： 1.液体和血管活性药滴定到 （1）：液体反应性指标阴性 （2）：MAP>75mmHg 2.ScVO2>70%且P（cv-a）CO2>6血管活性药撤离试验 每5-10分钟减少去甲肾上腺素0.2-0.4ug/kg/h至MAP降低至65-75mmHg的阙值继续血管活性药撤离方案>65-75mmHgMAP<65-75mmHg停止继续血管活性药撤离方案 1.返回最初的血管活性药输注剂量 2.血流动力学监测（包括超声心动图）液体反应性指标继续血管活性药撤离方案补液实施的争议实施的争议Rivers的研究是一个单中心的研究 如何定义早期？ 液体的选择？实施的争议—如何定义早？实施的争议—如何定义早？ 组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应定义为早液体治疗（08 SEPSIS指南）液体治疗（08 SEPSIS指南）通过密切的监测评价机体对液体的反应性，并防止肺水肿的发生 不同病人所需的液体量不同 最初24小时，入量常大于出量，此时入量/出量比率在液体复苏治疗过程中没有指导意义实施的争议——晶胶之争实施的争议——晶胶之争晶体优点 扩容有效（静脉输注后即达峰） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管之间重分布 价格低廉 晶体缺点 大量才能满足扩容效果 导致组织、器官水肿胶体优点 扩容效果好（静脉后5min达峰） 血管内容量维持时间较长（数小时） 白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态 胶体缺点 降低肾小球滤过率 干扰凝血功能 万一过量，可造成长时间静脉高压性肺水肿如何选择液体如何选择液体通常要同时兼顾晶体及胶体的需求，及比例 羟乙基淀粉是临床常用的胶体之一，原有的羟乙基淀粉存在对凝血及肾功能的影响，限制了其在临床复苏的使用，随着羟乙基淀粉的改进，HES130/0.4在容量得苏中的使用价值，显著提高 （Jean-Louis Vincent,2002 SCCM/ESICM Summer Conference） 白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本性的改变 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子 （Br.J.Haematol 2004,126-11:2000卫生部输血指南）实施的争议—EGDT是否适用于ICU实施的争议—EGDT是否适用于ICU结论 Optimal hemodynamic management according to the Surviving Sepsis Guidelines is not applicable to all ICU patients Perel A,Maggiorini M,Malbrain M,et al.Optimal hemodynamic management according to the Surviving Sepsis Guidelines is not applicable to all ICU patients Cnt Care 2008;12(Suppl 2):S156. lactate>4 mmol/l 12 vs 9 therapeutic decisions 无差异今天的EGDT今天的EGDT1小时的抗生素的应用与感染源的控制液体复苏的反应性阳性晶体平均动脉压阴性血管活性药<75-85mmHg>75-85mmHgScVO2降低氧耗<70%输入红细胞达标HCT>30%<70%>70%强心药物P(cv-a)CO2>70%达标>6血管活性药撤离试验今天的EGDT今天的EGDT 1. 强调规范的实施与团队合作 2. 强调教育与提高