血管性认知障碍诊治指南

·142· 血管性认知障碍诊治指南 中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组 血管性认知障碍(vascularcognitiveimpairment，VCI)是 脑血管病临床实践中的一个重要问，逐渐受到我国学者的 关注oi-2J。VCI是指由脑血管病危险因素(如高血压病、糖尿 病和高脂血症等)、显性(如脑梗死和脑出血等)或非显性脑 血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知损害 到痴呆的一大类综合征¨⋯。我们根据国内外临床研究结果 和相关文献，结合我国实际情况，提出VCI的诊治指南，供临 床参考。 I．VCI的分类 VCl分类方式有多种，根据病因、病理、临床症状、影像 学特征等可进行不同分类”J，目前主要根据病程和病因病理 分类。 1．根据病程分类：VCI涵盖了血管源性认知损害从轻 到重的整个发病过程，病程分类强调对血管因素导致的认知 障碍进行早期识别和干预。 Hachinski和Bowler【60认为VCI应分为3个阶段：脑危 险期(brain-at—riskstage)、围症状期(perisympotomaticstage)、 症状期(symptomaticstage)。但由于缺乏进一步的研究，这 一分期没有得到广泛使用。 此后加拿大健康和老龄化研究及加拿大VCI研究联盟 在人群调查基础上提出VCl分为3期：非痴呆性血管性认知 障碍(vascularcognitiveimpairmentnotdementia，VCIND)、血 管性痴呆(VaD)和混合性痴呆(mixeddementia，MD)¨1。并 通过随访，根据临床症状和神经影像特征进一步确定了这一 分类旧圳。虽然这一分期得到了认可和使用¨0。“J，但三者并 非病程发展关系，MD实际为病因病理诊断。 2．根据病因分类：大量研究证实VCI可由血管性危险 因素H2’1引、缺血性或出血性卒中¨“、其他脑血管病如脑静脉 窦血栓形成及脑动静脉畸形‘151和脑血管病合并AD¨6。81等 引起。据此，我们讨论并提出新的病因分类方法，供临床参 考，详见后文表1(三)。 推荐采用病因分类方法，对VCI进行诊断。 II．VCI的诊断 从临床评估、神经心理检查、实验室检查和影像学检查 DOI：10．3760／crna．j．issn．1006-7876．2011．02．017 基金项目：十一五国家科技支撵基金资助项目 (2006BAl02801) 通信作者：贾建平，100053北京。首都医科大学宣武医院神经科 (Email：jiajp@vip．sina．corn) ．指南． 等方面进行，综合支持VCl分类诊断的证据，并在排除其他 疾病后做出诊断。 一、临床评估 临床评估包括病史采集和体格检查，并注意收集患者的 年龄、性别、文化程度、职业等基本信息。 1．病史采集：应详细采集认知障碍的起病时间、起病形 式、具体表现(需全面了解各认知域的损害情况)、进展方 式、诊治经过及转归；认知障碍是否对日常生活能力和社会 功能产生影响。同时要了解是否有脑血管病危险因素及其 干预情况；是否有卒中病史，卒中次数、卒中与认知障碍的关 系。还要详细了解是否有其他导致认知障碍的疾病或病史， 以除外血管性疾病以外的因素。 2．体格检查：应进行详细的神经系统体检，寻找支持脑 血管病的局灶体征，如构音障碍、中枢性面舌瘫、偏瘫、感觉 障碍、病理征等；小血管病导致的皮质下白质脑病和腔隙状 态常有步态异常、假性延髓麻痹等，但早期局灶体征也可不 明显。另外，某些部位卒中可只引起认知损害，没有局灶体 征，如丘脑背内侧核、额叶背外侧、颞叶内侧等，应予以重 视㈣。 还需进行详细的一般体检，如血压、心脏、外周血管等检 查，以明确是否有脑血管病的危险因素。同时要注意可能导 致认知障碍的其他疾病相关体征。 推荐应详细了解认知障碍的起病、发展过程，及其与 脑血管病或血管危险因素之间的关系。 应对患者进行一般体检和神经系统检查，寻找脑血管病 的证据，同时排除其他可导致认知障碍的疾病。 二、神经心理学评估 神经心理学评估是识别和诊断VCI的重要手段，也是监 测疗效和病情转归的重要工具。VCI在病因、病理等方面存 在明显的异质性，不同类型(如多发梗死性和皮质下小血管 病性)、不同病灶部位其神经心理学特征可能不同。很多研 究提示VCI神经心理学常见特征为额叶一皮质下功能损害， 患者的抽象思维、概念形成和转换、信息处理速度等执行功 能损害突出，而记忆力相对保留哺·20-21J。但另有研究表明 VCI患者存在包括记忆障碍在内的多认知域损害，记忆力损 害可以非常严重m圳，因此，执行功能障碍不能作为VCI的 特征性诊断指标m·嬲J，应对VCI进行全面的神经心理学 评估⋯。 美国神经病学和卒中协会／加拿大卒中网络(national instituteofneurologicaldisordersandstroke．Canadianstroke network，NINDS／CSN)陋’提出了3套VCI神经心理评估草 万方数据 案：60min草案、30min草案和5rain草案。3套草案都包括 执行能力和记忆力的评估，选用了耗时短、容易操作的测验， 力求评估简短易行。另外，蒙特利尔认知量表(theMontreal cognitiveassessment，MoCA)已在中国广泛使用，显示出比 MMSE更能识别轻微的认知损害，但尚未建立常模和信 效度。 由于文化和地域的差异，NINDS／CSN草案中有些分测 验对我国老年人群并不适用，如交替连线测验、语音流畅性 测验等；有些不够敏感。如Rey-Osterrieth复杂图形临摹。我 们研究发现，语义分类流畅性测验(动物)、数字符号测验作 为注意／执行功能相关测验较为适用；检测视空间功能的积 木测验较Rey-Osterrieth复杂图形lI缶摹则更敏感。联合听觉 词语学习测验、语义分类流畅性测验(动物)、数字符号测验 和积木测验对识别VCI患者有很好的敏感度和特异度，且对 认知损害极轻的患者(MMSE≥28)仍有很好的判别能 力口“，可用于我国VCI患者的认知测查。 推荐应当采用适合国人的测验对VCI患者进行多个 认知域的评估，包括记忆力(如词语学习测验)、注意执行功 能(如语义分类流畅性测验和数字符号测验)、视空间结构 功能(如积木测验)等。 三、神经影像学检查 影像学在VCI诊断及鉴别诊断中起着重要作用：①提供 支持VCI的病变证据，如卒中病灶的部位、体积，白质病变的 程度等[2s剖。MRI对白质病变、腔隙性梗死等小血管病较 CT更敏感。②帮助对VCI进行分型诊断，如缺血性VCI时， 大血管病变可见相应的责任病灶；小血管病变可见脑白质变 性、多发腔隙性脑梗死等。而血管危险因素相关性VCI一般 脑内无明显的病灶。③排除其他原因导致的认知障碍，如炎 症、肿瘤、正常颅压脑积水等。 推荐应该对所有首次就诊的患者进行脑结构影像检 查，首选头MRI检查，包括T1wI、T2WI、FLAIR，在没有条件 的医院，亦可行CT检查。 四、实验室检查 实验室检查有助于VCI的病因诊断和鉴别诊断。VCI 患者血液检测的目的包括：①查找VCI的危险因素，如糖尿 病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征 等。②排除其他导致认知障碍的原因，如甲状腺功能低下、 HIV感染、VitB。：缺乏、结缔组织病、梅毒性血管炎、肝肾功能 不全等。 研究发现，脑脊液中总tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白 增高、A18。：降低有助于鉴别AD和VaD【31‘3引。 推荐对所有首次就诊的患者应进行血液学检测以协 助VCI的病因诊断和鉴别诊断，包括血糖、血脂、血电解质、 肝肾功能，在有些患者常需要进行更多的检测如：VitB小甲 状腺素水平、梅毒血清学检测、HIV、伯氏疏螺旋体等。 怀疑变性疾病或需要鉴别诊断时可行脑脊液检查，总 tau蛋白、异常磷酸化tau蛋白和A13蛇检查对于AD诊断有较 高价值。 ·143· 五、诊断 目前对VCI中的VCIND尚无统一的诊断标准，对VaD 已有4个国际广泛应用的诊断标准[33舶]。现有VaD的诊断 标准不能用于VCIND的诊断。诊断VCI需要3个要素：认 知障碍、血管因素、血管因素与认知障碍之间的关系(表1)。 认知障碍包括从轻度到痴呆的任何阶段，并且可涉及各个认 知域p’”j。某些类型VCI可以慢性起病，没有明确的卒中 病史和局灶体征，进展模式也可多种多样m驯。基于此，几 个VCIND和VaD大型研究采用的人组标准不再强调记忆损 害，对卒中病史、起病及进展模式也不再具体界定Ⅲ·驯。但 目前还没有形成统一的诊断标准。 VCI的病因、发病机制、临床症状、神经心理学表现、影 像学有很大的异质性，如果不加以区分，难以对患者进行针 对性的干预。因此，有必要对VCI进行分类诊断。我们在 VCI病因分类的基础上，提出以下VCI及其分类诊断标准 (表1)。 表1 VCI的分类诊断标准 (一)VCI诊断 需具备以下3个核心要素： 1．认知损害 主诉或知情者报告有认知损害，而且客观检查也有认知损害的证据， 和(或)客观检查证实认知功能较以往减退。 2．血管因素 包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征、影像学显示的脑 血管病证据，以上各项不一定同时具备。 3．认知障碍与血管因素有因果关系 通过询问病史、体格检查、实验室和影像学检查确定认知障碍与血管 因素有因果关系。并能除外其他导致认知障碍的原因。 (二)VCI的程度诊断 1．VCIND 日常能力基本正常；复杂的工具性日常能力可以有轻微损害；不符合 痴呆诊断标准。 2．VaD 认知功能损害明显影响日常生活能力、职业或社交能力，符合痴呆诊 断标准。 (三)VCI诊断成立后需进行以下分类诊断(病因分类) 1．危险因素相关性VCI (1)有长期血管危险因素(如高血压病、糖尿病、血脂异常等)； (2)无明确的卒中病史； (3)影像学无明显的血管病灶(关键部位无血管病灶，非关键部位> l cm的血管病灶≤3个)。 2．缺血性VCI (1)大血管性 ①明确的脑卒中病史； ②认知障碍相对急性发病。或呈阶梯样进展； ③认知障碍与卒中有明确的因果及时间关系； ④影像学显示大脑皮质或皮质下病灶(直径>1．5cm)。 万方数据 ·144· 续表1 VCI的分类诊断标准 (2)小血管性 ①有或无明确卒中病史； ②认知障碍相对缓慢发病； ③影像学显示有多发腔隙性脑梗死或广泛白质病变，或两者并存。 (3)低灌注性 ①有导致低灌注的病因：如心脏骤停、急性心肌梗死、降压药物过量、 失血性休克、脑动脉狭窄等； (纵知障碍与低灌注事件之间有明确的因果及时间关系。 3．出血性VCi (1)明确的脑出血病史(包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下 血肿等)； (2)认知障碍与脑出血之间有明确的因果及时间关系； (3)急性期影像学可见相应的出血证据。 4．其他脑血管病性VCI (1)除上述以外的血管病变，如脑静脉窦血栓形成、脑动静脉畸形 等； (2)认知障碍与血管病变之间有明确的因果及时间关系； (3)影像学显示有相应的病灶。 5．脑血管病合并AD (1)脑血管病伴AD ①首先有脑血管病病史，发病后一段时间内逐渐出现以情景记忆为 核心的认知障碍，这种记忆障碍不符合血管病变导致记忆障碍的特 征； ②影像学有脑血管病的证据，同时存在海马和内侧颞叶萎缩； ③高龄发病，有AD家族史支持诊断； ④脑脊液总tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高，AB42降低支持诊 断。 (2)AD伴脑血管病 ①临床符合AD特征，隐袭起病，缓慢进展。以情景记忆为核心认知 损害；病程中发生脑血管病，可使已存在的认知损害加重； ②影像学有海马和内侧颞叶萎缩，同时有本次脑血管病的证据； ③高龄发病，有AD家族史支持诊断； ④脑脊液tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高。AB42降低支持诊断。 m．VCl的预防 一、一级预防 脑血管病的危险因素和脑血管病本身都是VCl的主要 病因。因此，通过控制脑血管病的危险因素(例如高血压病、 糖尿病、高脂血症等)，减少脑血管病的发生，是VCI一级预 防的根本途径”“。 1．高血压：流行病学研究证明了高血压与痴呆发生的相 关性。欧洲收缩期高血压研究(systolichypertensionin Europe，Syst．Eur)发现高血压治疗组2年后痴呆发病率减少 了55％。但32例新发痴呆患者中只有2例VaD，因此，不能 证实降压治疗能减少VCI的发生H21。鹿特丹研究 (Rotterdamstudy)发现抗高血压治疗组发生VaD的相对危 险性(艘)较对照组下降了1／3【43|。高龄老年人认知功能评 估研究(hypertensionintheveryelderlytrimcognitivefunction assessment，HYVET．COG)是一项有中国参加的多中心研究， 将该研究结果和其他三项类似研究进行荟萃分析后，发现降 压治疗能够降低痴呆患病率ⅢJ。汇总数据分析(pooleddata analysis)显示，轻度降血压[降低幅度<5／3mmHg (1mmHg=O．133kPa)]即可提高MMSE得分并改善即刻 和延迟逻辑回忆的成绩m]。上述研究结果提示，降压治疗 能改善认知功能或防止认知功能下降，从而预防VCI发生。 2高脂血症：关于降脂治疗能否防止认知功能下降或痴 呆，已经引起学者广泛关注。2009年，vallVliet等m1的降脂 治疗和认知功能研究结果显示，中年高胆固醇血症与认知功 能下降有关，使用他汀类药物治疗可通过减少血管病的发生 而防止认知功能下降。但是，不能肯定降脂治疗是否也可以 防止老年患者认知功能的下降。2010年发表的高风险老人 服用普伐他汀的前瞻研究(prospectivestudyofpravastatinin theelderlyatrisk，PROSPER)发现，服用普伐他汀不能阻止 老年人的认知功能下降H“。 3．糖尿病：对观察性研究的系统性评价显示，糖尿病与 认知功能下降及痴呆相关【档1。檀香山．亚洲衰老研究(the Honolulu-Asiaagingstudy，HAAS)证明糖尿病可通过引起脑 血管病和神经退行性变导致认知障碍㈣J。2009年瑞典的一 项孪生子研究明确提出，糖尿病能增加VaD的风险(OR= 2．17)，中年期患糖尿病较老年期出现的糖尿病更容易发生 VaDl驯。 尽管目前尚无血糖管理对VCI预防作用的双盲随机对 照研究，但是，有研究证实，控制血糖口丁减少大血管病变(包 括非致死性卒中)的发生”“。由于卒中本身就是VCI的危 险因素，由此可推测，控制血糖可能对于VCI预防有益。 推荐降压治疗和对中年高胆固醇血症进行降脂治疗 能改善认知功能或防止认知功能下降，应尽早干预以预防 VCI发生。血糖管理对于VCI预防可能有益，但需要进一步 的大规模临床试验证实。 二、二级预防 二级预防是对于已经出现卒中或VCI的患者，进行血管 危险因素的干预以防止再次出现卒中，从而预防VCI的发生 或减缓VCI的进展口J。 中国参加了一项关于二级预防的国际多中心研究，即培 哚普利预防复发性卒中研究(perindoprilprotectionagainst recurrentstrokestudy，PROGRESS)怕”“。PROGRESS研究 的主要终点指标是卒中事件”⋯，痴呆和认知功能是该研究 的次要终点指标¨“。PROGRESS研究证明，降压治疗能减 少复发性卒中相关的痴呆和认知功能下降，该研究认为降压 治疗对于认知功能下降和痴呆的预防作用主要在于其对卒 中的预防怕“。 推荐脑血管病或VCI患者伴有高血压时应积极进行 血压调控，同时存在其他血管危险因素时应进行干预，防治 卒中的二次复发有助于减少或延缓VCI。 万方数据 生堡控经赴盘查垫!!生2旦星竺鲞筮!翅坠i!』盟塑趔：!!b型!翌垫!!：!生：坐：堕垒2 IV．VCI治疗 一、VCI治疗 1．胆碱酯酶抑制剂和非竞争性N-甲基．D．天冬氨酸受 体拮抗剂：研究表明，VaD患者存在乙酰胆碱通路的破坏，致 使脑内乙酰胆碱含量减少，提供了VaD治疗的理论基础Ⅲ1。 2007年，一项关于鹏碱酯酶抑制剂和美金刚治疗VaD 的荟萃分析纳入了多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀和美金刚 等药物的双盲、随机、安慰剂对照临床试验惮J。结果显示这 些药物对VaD患者的认知功能均有改善作用，卡巴拉汀能 使阿尔茨海默病评估认知量表(Alzheimer’SDisease Assessmentscale-Cognitivesubscale，ADAS—Cog)得分改善 1．10分，多奈哌齐(10mg／d)可使ADAS—Cog改善2．17分， 其他药物作用居于两者中间；但仅多奈哌齐(10ms／d)可使 阿尔茨海默病功能评定和改善量表(Alzheimer’Sdisease functionalassessmentandchangescale)评分提高，其他药物均 不能改善VaD患者的行为症状和日常功能。 到目前为止，尚无胆碱酯酶抑制剂和美金刚治疗 VClND的随机、双盲、安慰剂对照临床试验。2008年，多奈 哌齐治疗皮质下血管性认知功能损害患者的研究结果显示， 多奈哌齐对血管性痴呆评估量表(V—ADAS—cog)得分没有改 善作用，但对于评价执行功能的连线试验A和B、执行功能 检查25项(executiveinterview-25，EXIT25)得分有改善mJ。 石杉碱甲是从石杉科植物干层塔中提取的一种生物碱， 对胆碱酯酶有抑制作用。尽管临床上石杉碱甲被用于VaD 治疗，但是，只有小规模临床试验证明了其有效性，石杉碱甲 治疗VCi的有效性有待进一步的大规模、多中心随机对照临 床试验进行证实归“。 推荐胆碱酯酶抑制剂和美金刚对于轻中度VaD患者 的认知功能有轻度改善作用，可用于VaD的治疗。胆碱酯 酶抑制剂和美金刚对VCIND的治疗作用有待进一步的大规 模临床试验证实。 2．其他药物：斯堪的纳维亚多发性梗死痴呆研究 (Scandinavianmulti．infarctdementiatrial)没有发现尼莫地平 对VaD患者认知功能、社会功能或全面评估有显著改善作 用p“。但意大利的尼莫地平治疗皮质下VaD的研究显示， 经过1年治疗，尼莫地平提高了皮质下VaD患者的词语流 畅成绩，减缓了MMSE得分下降，提示尼莫地平对皮质下 VaD有效一⋯。但是，由于尼莫地平治疗VaD的临床研究较 少，目前还缺少充分的证据证明其治疗VaD的有效性。 此外，其他一些药物如尼麦角林、己酮可可碱、奥拉西坦 等对VaD疗效尚存争议㈣o。 3．中成药物：银杏制剂预防和治疗VCI的有效性存在争 议【6¨。一项随访6．1年的多中心临床研究结果表明，银杏 制剂不能减少认知正常老人或轻度认知功能障碍患者各种 类型痴呆(主要是AD)的发病率旧。。但是，该临床试验旨在 研究银杏制剂对AD的预防作用而非VCI。2010年，一项荟 萃分析结果显示，与安慰剂相比，银杏制剂可以改善AD、 ·145· VaD和混合型痴呆的认知功能，但不能提高患者的日常生活 能力⋯。 中国医生试图从中医药角度找到治疗VCI的方法，一项 多中心、随机、双盲对照试验观察了健脑益智颗粒对242例 轻到中度VaD患者的疗效，结果显示健脑益智颗粒可改善 患者的认知功能，但该研究疗效评价指标尚不完善‘6“。 推荐某些中药提取物如银杏制剂对改善VaD患者认 知功能可能有效，但仍需进一步研究，中医药治疗VCI值得 探索。 二、VCI精神行为症状治疗 VCIND一般较少出现明显的精神行为症状，即使出现， 症状也多轻微，应首选非药物治疗。系统性评价证明音乐治 疗、行为治疗和周围环境调整对精神行为症状有效删J。 VaD较VCIND容易出现精神行为症状如抑郁、焦虑、幻 觉、妄想、激越、睡眠倒错、冲动攻击行为等，且程度通常较 重。如果症状使患者痛苦或伴随的激越、冲动、攻击行为使 患者或他人处于危险之中，则是药物治疗的适应证。 抑郁是VaD患者的常见症状，有效的抗抑郁治疗能改 善患者的认知功能和生活质量旧1。选择性5一羟色胺再摄取 抑制剂(SSRIs)为常用的抗抑郁剂。因为VaD患者常伴有 多种躯体疾病，需要同时使用其他药物，因此，使用SSRIs时 还应考虑其对肝脏P450酶的影响和药物相互作用。相对而 言，西酞普兰和舍曲林对P450酶影响较小，药物相互作用 小，安全性较好mJ。 抗精神病药物常用于幻觉、妄想、激越、冲动攻击行为等 症状的治疗。由于典型抗精神病药物不良反应较多，目前常 用非典型抗精神病药物。2005年，一项关于痴呆患者精神 行为症状药物治疗的系统性评价表明，奥氮平和利培酮对痴 呆患者精神行为症状有轻度的改善作用。6“。此后，一项非 典型抗精神病药物对于痴呆患者精神行为症状的荟萃分析 共纳入了3项阿立哌唑、5项奥氮平、3项喹硫平和5项利培 酮双盲、随机、安慰剂对照临床试验，结果显示，利培酮和阿 立哌唑对于痴呆患者精神行为症状有一定效果，但所有的非 典型抗精神病药物均增加患者脑血管病和死亡的风险Ⅲ1。 目前指南建议首先使用抗痴呆药物，非典型抗精神病药物作 为二线药物只能短时间使用。 推荐 治疗精神行为症状应首选非药物治疗，使用非典 型抗精神病药物时应充分考虑患者的临床获益和潜在风险。 执笔贾建平 写作组成员(按姓氏拼音顺序排序) 陈晓春丁新生 高晶 郭启浩韩璎 黄丽 贾建平 李焰生 罗本燕 彭丹涛唐牟尼汪凯王荫华 魏翠柏 武剑 武力勇 肖世富 张朝东章军建 张晓君 张振馨 张志琚 周爱红 参考文献 [1]贾建平．重视血管性认知障碍的早期诊断和干预．中华神经 科杂志，2005，38：416． [2]李焰生．血管惟认知功能损害的专家共识．中华内科杂志， 2007，46：1052-1055． 万方数据 ·146· 生堡控经型盈查垫!!生2旦筮丝鲞筮!翅￡!鎏』盟塑丛：!!!型型11Q!L!!!：丝：丛!：! [3]BowlerⅣ．neconceptofVa眈ularco印越veimpai瑚ent．JNeuml Sci．2002，203．204：1l—15． [4]BowIerJv，HachinskiV．VascularcogIIitiveimpai肿ent：anw 印pmacht0vascularder鹏ntia．Bailliel．esClinNeuml，1995，4： 357．376． [5]0’Brien几，ErkinjunttiT，ReisbergB，eta1．Vascularcognitive impai肿ent．LancetNeuml。2003，2：89-98． [6]HachjnskiVc，BowlerJv．VascuJardementia．Neumlogy，1993， 43：2159．2160． [7]R0ckwoodK，EblyE。Hachin8kiV，eta1．P陀∞nce锄dtreatmenl ofvascul盯ri8kfktorsin patientswithva8culaI-co印itive impajment．A曲Neuml，1997，54：33-39． [8]R0ckw00dK，HowardK，MacKnightc，eta1．spectnlmof diseasein VascuIarco印itiveimpai加ent．Neuroepidemiology， 1999，18：248-254． [9]RockwoodK，BlacksE，songx，eta1．clinical粕dradiographic 8ubtype8ofvascularco印itiveimpai邢entinaclinic．b船edcohort study．JNeumlSci，200|6。240：7．14． [10]M00rhou鸵P，RockwoodK． V踮cul盯cognitiveimpairnlent： currenfconcepts锄dclillicaldevelopments．kmcetNeurol。2008， 7：246_255． [11]steph锄Bc，Matt}lewsFE，l(1lawKT，eta1． Beyondmild cognitiVeimpai咖ent：vascularcognitiveimpai硼ent，nod伽entia (VCIND)．AlzheimersRe8Ther。2009，1：4． [12]Eli鹅MF，sulljvanLM，D’A90stin0RB，eta1．FraminglI枷 strokeri8kpm6leandloweredcognitiveped-0唧蛐ce．S协)ke， 2004．35：404删． [13]seshadris，woIfPA，Bei8erA，eta1．stmkeriskpr06le，brain Volurne，锄dco印itivefunction：theF删曲ng}l锄O凰pringStudy． Neumlogy，20014，63：159l—1599． [14]PendleburyST，RothwellPM．Prevalence，incidence，粕dktors 鸽sociatedwit}Ipre—stmke明dpost—stmkedementia：asy8ter雌tic review锄dmeta—aI】_alysiB．L锄cetNeuml，20a19，8：1006-lOl8． [15]MagotA，De8alH，wienlewskis，eta1．Dural矾eriovenous 6smla．Ararecauseof仃ea讪ledementia．RevNeuml(P撕s)， 2004．160：425433． [16]zekryD，HauwJJ，GoldG． Mixeddementia：epidemiology， dia印osis，蛐dtreatment．JAmGeriatrS0c，2002，50：143l— 1438． [17]snowdonDA，GreinerLH，MortimerJA，eta1． Braininfhrction 舳dtheclinicalexpreBsion0fAlzIleimerdi鸵a鸵．TheNunStudy． JAMA。1997。277：813-817． [18]Esi^MM，Nagyz，smithMz，eta1．cerebmv髂cul盯di8e眦柚d 山陀sholdfordementiaintheearlystagesofAlz|Ieimer’sdi8e船e． L卸cet．1999．354：919_920． [19]LannaME，MadeimDM，A1vesG，eta1．Vascul盯dementiaby thalamicstmtegiciIlfarct．Ar}qNeumpsiquiatr，2008，66：412· 414． [20]s解hdevPs， BrodatyH， Vale咖ela砌， et a1． 讳e neump8ycholo舀calpmleofvascuLarco印itiVeimpaim明tin stmkeand11Apatients．Neurology，2004。62：912．929． [21]K栅erJH，ReedBR，MungasD，eta1．E耻cutivedy如nctionin subcorticalischaeInicv∞cul盯di8e够e．J NeumlNeum8urg Psychiatry，2002，72：217-220． [22]【．oewensteinDA，AcevedoA。AgmnJ，eta1．cognitivepm6lesin Akheimer’sdi鸵a鸵柚dinmildco印itiveimpai珊entofdi船咖t etiolo垂e8．DerrIentGeriatrCognDisord，2006，2l：309-315． [23]stephensS，KennyRA，RowanE，eta1． Neuropsycholo矛cal chamcteri“csofmildv鹅cul盯co印itiveimpai加entanddementia 曲erstmke．IntJGeriatrPsychi岬，2004，19：1053一1057． [24]ReedBR， Mung酗DM，KramerJH， et a1．Profile80f ∞urop8ychologic“impai咖entin卸t叩sy—de6nedAlzlleimer’s disease鲫dcerebrovasculardiseaBe．Bmin，2007，130：731．739． [25]zhouA，JiaJ．Di舱rentcognitiv。pmmesbetweenmildcognitive impaiHIlentduetocerebralsmallvesseldi骶*I眙锄dIllildcognitive impaimlentofAlzhei愀’8di眈a8eorigin．JIntNeumpsycholSoc， 20()9．15：898．905． [26]Hachin8kiV，IadecolaC，Beter眈nRC。eta1．NationalInstjtute0f Neumlo面calDi80rde措舳d Stroke．C粕adianStmkeNetwork vascularcoP”“iveimpaimlenth棚．1l枷zalion8tafIdard8．StIDke． 2006．37：2220．2241． [27]zh叫A，JiaJ．A8creenforcognitiveas$essment8forpati蛐tswitIl vasclllarco掣1itiveimpainIlentnodementia．IntJ Geriatr Psvchialr，2009，24：1352一1357． [28]GorelickPB，chalteljeeA，PatelD，eta1． cmialcomputed tomo孵phicobsewationsinmulti．iIl|_眦tdenIentia．AconnDUed study．S咖ke，1992。23：804-811． [29]corbeIlA，BenneItH，K∞s．co卵itivedysfunctionfollowilIg subcorticalinf缸ti∞．ArchNeurol，1994．5l：999—1007． [30]BowIerJV，Hadaru，wadeJP．co印itioninstroke．ActaNeumI Sc∞d．1994．90：424429． [31]JiaJP，MengR，sunYx，eta1．cerebrospinalfluidtau，Abetal一 42andi11flammatorycvtokin明inpatientswithAlzheimer’s disease鲫dvasculardefnentia．NeumsciLett．2005．383：12，16． [32]stef抽iA，Bemardinis．PanellaM，eta1．ADwith叫bcortical whitematterlesion8andvasculardementia：CSFmarI【e玛fbr diH；rentialdiagnosis．JNeumlSci，2005，237：83-88． [33]worldHeallh0r鼬ni豫tion．111eICD—10cla8sificationofmental 锄dbehaviouraldisorders：clinicaldesc—ptions明ddiagnostic glIidelines．Geneva：WorldHealth0rg柚ization，1992：50-51． [34]chuiHc，VictomffJI，MargolinD，eta1． Criteriafort}le dia鼬oBisofischemicvasculardementiaproposedbytIlestate0f CalifomiaAlzheimer’8Disea舶DiagnosticandTreatmemC肌te墙． Neumlo科，1992，42：473_480． [35]Rom卸GC，ThtemichiTI(， ErkinjunniT，eta1． Vascular dementia：dia霹108ticc—teriaforresearchstudies．Reponofthe NlNDS—AIRENIntemationalWorkshop．NeumIogy，1993，43： 250-260． [36]Americ柚PsychiatricAssoclationcommitteeonnomenclatureand statistics．Dia丹108ticandstatisticalmanualofmentaldisorde璐 (DSM一Ⅳ)，FourthEdition．W∞lling【onDC： Americ卸 PsychiatricAssociation．1994． [37]Decarlic，MurphyDG，TranhM，eta1．Thee艉ct0fwhitematter hyperintensityvolumeonbminstnjcture，cognitivepe南册ance， andcerebraJmetabolismof甜ucosein5l heal山yadults． Neumlogy，1995，45：2077-2084． [38]LongstrethwTJr，ManolioTA，AmoldA，eta1． clinical correlate8ofwhite眦tternndin鼬onc枷ialma即eticresonarIce i肌Igingof330lelderlype叩le．11lecardiovascularhealthstudy． Stmke，1996，27：1274-1282． [39]FischerP，GattererG，ManererA，eta1．Cou玛echamcteristic8in thedifkrentiationofdenlentia0fmeAlz}leimertypeandmulti． infarctdementia．ActaPsychiatrScand。1990，8l：55l_553． [40]L印ezOL，KullerLH，FitzpatrickA，eta1．Eyaluatj伽ofdemen如 inthecardioVascularheaItIlcogIIition8tudy．Neur∞pidemiolo盯， 2003，22：1．12． [41]Rom蛐Gc．V鹊culardementiapreventi蛐：ari8kf如toraIlalysis． CerebmvascDis，2005，20Suppl2：91_100． [42]ForetteF。seuxML，stae8鸵nJA，eta1．Prevention0fdementiain 舢domiseddouble．blindplacebo-c仰tmlledsystolichⅥ)ertension inEuIDpe(Syst-Eur)t^a1．Lancet，1998，352：1347．1351． [43]in’tVeldBA，RuitenbergA，Hofm卸A，eta1．Antihyperte邶ive dmgs明dincidenceofdementia：tIleRotterd锄Study．Neumbiol A{；ing，200l，22：407．412． [44]Pete瑁R，BeckelIN，ForetteF。eta1． Incidentdementiaand bloodpre鹪ureloweringintIleHypertensionintheVeryEldedy Trialco星mitivefunction嬲即ssment(HYVET．COG)：adouble． blind，pIacebocontmlled研a1．LancetNeuml，2008，7：683． 689． [45]BimsJ，MoHi8R。Donald∞nN。eta1．Thee珏bct80fblood 万方数据 虫垡挫经叠盘查!Q!!生!旦筮竺鲞筮!朗垦b也』盟型丛t塑!磐坐2Q!!：!堂：丝：型!：兰 pressurereductiononcognitivefuncfion：areviewofeffectsbased onpooleddatafromclinicaltriMs．JHypertens。2006，24：1907． 1914． f46]vanVlietP，vmldeWaterW，deCraenAJ。ela1．11leinfluence ofageontheassociationbetwincholestemlandcognitive function．ExpGeront01．2009。44：112—122． [47]TrompetS，vailVlietP，deCraenAJ，eta1．Pravastatinand cognitivefunctionintheeldedy．ResultsofthePROSPERstudy．J Neur01．2010．257：85踟． [48]CukiermanT，GersteinHC，WilliamsenJD．Cognitivedeclineand dementiain diabetes—systematicoverviewof pnmpecfive observationalstudies．Diabetologia。2005，48：2460-2469． [49]KorfES，WhiteLR，ScheltensP，eta1．Brainaginginveryold menwitIItype2 diabetes：theHonolulu·AsiaAgingStudy． DiabetesCare．2006，29：2268-2274． [50]xuW，Qiuc，GatzM，eta1．Mid·andlate—lifediabetesin relationtotheriskofdementia：apopulation-baaedtwinstudy． Diabetes．猢．58：71．77． [51]PatelA，MacMahonS，ChalmersJ，eta1．Intensivebloodglucose controlandvascularoutcomesinpatientswithtype2diabetes．N EnslJMed，2008，358：2560-2572． [52]Randomisedtrialofaperindopfil·basedblood-pressure—lowering regimenamong6，105individualswithpreviousstrokeortransient ischaemicattack．Lancet．2001．358：1033一1041． [53]TzourioC，AndersonC，ChapmanN，eta1．Effectsofblood pressureloweringwithperindopfilandindapamidetherapyon dementiaandcognitivedechneinpatientswithcerebmvaseular disease．ArchIntemMed．2003．163：1069．1075． [54]ErkinjunttiT，RomanG，GauthierS，eta1．Eme唱ingtherapies forvasculardementiaandvascularengnitiveimpairment．Stroke． 2004，35：1010．1017． [55]KavirajanH，SchneiderLS．Efficacyandadverseeffectsof cholinesteraseinhibitorsandmemantineinvasculardementia：a meta—analysisofInndomisedeontrolledtrisis．1ancetNeur01． 2007．6：782-792． [56]DiehgansM，MarkusHS，SallowayS，eta1．Donepezilinpatients withsubeorticalvascularcognitiveimpairment：arandomised double一ⅦndtrialinCADASIL．LancetNeural。2008。7：3lO． 318． ·147· [57]Haoz，“uM，Liuz，eta1．HuperzineAforva∞-'ulardementia． CochraneDatabaseSystRev，2009：CD007365． f58]PantoniL，BianehiC，BenekeM，eta1．TheScandinavianMulti— infarctDementiaTrial：adouble—blind．placebo—controlledtrialon nimodipineinmulti—infarctdementia．JNeurolSci。2000，175： 116。123． [59]PantoniL。delScrT，ScglianAG，eta1．Efficacyandsafetyof nimodipinein subeorticalVasculardementia：a randomized placebo—controlledtrial．Stroke，2005．36：619-624． f60]PantoniL．Treatmentofvasculardementia：evidencefromtriMs withnon-cholinergicdrugs．JNeurolSci．2004。226：67-70． [61]WeinmannS，RollS，SchwmzbachC，eta1．EffectsofGinkgo bilobaindementia：systematicreviewandmeta—analysis．BMC Geriatr，加lO，10：14． [62]DeKoskyST，WiHiamsonJD，FitzpatrickAL，eta1．Ginkgobiloba forpreventionofdementia：arandomizedcontrolledtrial．JAMA， 2008．300：2253-2262． [63]张伯礼，王永炎．健脑益智颗粒治疗血管性痴呆的随机双盲 临床研究．中国中西医结合杂志，2002，22：577-580． [64]OpieJ，RosewarneR，O’ConnorDW．Theefficacy0f psyehosociMapproachestobehaviourdisordersindementia：a systematicliteraturereview．AustNZJ Psychiatry，1999，33： 789-799． [65]RoyallDR，CordesJA，RomanG，eta1．Sertralineimproves executivefunotioninpatientswithvascularcognitiveimpairment．J NeuropsyehiatryClinNeurosci。20019，2l：445-454． [66]HemeryckA，BelpaireFM．Selectivesemtoninreuptakeinhibitors andcytochromeP-450mediateddrug．druginteractions：an update．CurrDrugMetab。2002，3：13-37． [67]SinkKM。HoldenKF，YaffeK．Pharmacologicaltreatmentof neuropsychiatricsymptomsofdementia：alfelriewofthee“dence． JAMA，2005。293：596-608． [68]SchneiderLS，DagermanK，InselPs．Efficacyandadverseeffects ofatypicalantipsychotiesfordementia：meta—analysisof randomized．placebo—controlledtrials．AmJC．eriatrPsychiatry， 2006。14：191-210． (收稿日期：2010-09-04) (本文编辑：包雅琳) 关于学术申请“快速通道”发表的规定 为了尽快地反映我国神经科学的创新性科研成果和临 床经验，本刊开辟了发表优秀学术论文的“快速通道”，简化 了论文从审查到正式发表的程序，缩短了发表周期，以使具 有创新性内容的学术论文尽早、尽快发表。 申请学术论文进入“快速通道”的要求：(1)凡内容涉及 重大创新和国内首创，达到或超过国内或国际先进水平的基 础和临床方面的论文，均可申请进入“快速通道”；(2)作者 本人提出进入“快速通道”的申请；(3)作者提供国内外数据 库的查新报告；(4)作者提供两位同行知名专家(作者所在 单位的专家和作者的导师应回避)的推荐信，推荐信内容应 包括学术论文为“最新”、“首创”及申请快速发表的理由； ．启事 (5)作者提供申请快速发表论文的作者署名无争议、发明权 (即首创权)无争议的证明；(6)作者提供论文和相关照片 1份；(7)作者提供由作者单位科研部门开具的介绍信并支 付“快速通道”审稿费400元。 凡符合上述规定和要求，且获准进入“快速通道”的论 文，将由本刊编委会总编辑、相关专业编委共同审议决定是 否刊登，如编委会审查后同意论文发表，本刊承诺该论文于 获准进入“快速通道”后4个月内刊出。对于未能通过审查 的论文，将按照普通稿件进行处理。 中华神经科杂志编辑部 万方数据 血管性认知障碍诊治指南 作者： 中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组 作者单位： 刊名： 中华神经科杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF NEUROLOGY 年，卷(期)： 2011,44(2) 参考文献(68条) 1.贾建平.重视血管性认知障碍的早期诊断和干预.中华神经科杂志,2005,38:4-6. 2.李焰生.血管性认知功能损害的专家共识.中华内科杂志,2007.46:1052-1055. 3.Bowler JV.The concept of vascula