规范全身体格检查的重点与难点

null规范全身体格检查的要点规范全身体格检查的要点全身体格检查的重要性全身体格检查的重要性临床诊断的基础 临床医生及医学生必备的基本功 评价和考核基本临床技能的重要组成部分规范体格检查的必要性规范体格检查的必要性保证体检质量：不漏项目、结果准确 最大限度保证体检效率或和速度 方便检查者操作 减少患者的不适和不必要的体位更动 有利于临床技能培养、考核与交流规范体格检查的要求规范体格检查的要求规范顺序 规范内容 规范手法 作好全身体格检查全身体检的基本要求全身体检的基本要求人文关怀:病房要安静、环境要协调柔和、病房床被要整洁、医生态度亲切、语言和蔼、检查时及检查后给病人及时盖好衣被…… 具体为: 内容要求系统、并要突出重点（突出本病表现、突出生命体征、突出重要脏器） 顺序应打破系统的界限（可分部与集中进行，皮肤、淋巴结、神经系统分段检查，统一记录） 全身体检的基本要求全身体检的基本要求强调边查边想，正确评价（不断核实补充、正确分析与判断客观检查结果，正常限度及临床意义）全身体检的基本要求全身体检的基本要求注意原则的灵活性（急重症病例、个别检查顺序适当调整） 掌握检查的进度与时间 检查结束是应与患者简单交流 （一）规范全身体检的顺序（一）规范全身体检的顺序卧位：一般情况和生命体征　　头颈部　　前、侧胸壁（心肺）　　患者取坐位　　后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）卧位　　腹部　　四肢　　肛门直肠　　外生殖器　　神经系统（最后站立位）体位仅变动３次． 坐位：一般情况和生命体征　　上肢　　头颈部　　 后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）患者取卧位　　前、侧胸部（心肺）　　腹部　　下肢　　肛门直肠　　外生殖器　　神经系统（最后站立位）　　　　规范检查手法规范检查手法符合体格检查的基本原则 具有一定的理论根据 方法合理而简单易行 与国外保持基本一致规范检查内容规范检查内容内容全面而有重点 如:血管 （１）动脉系统：肱动脉、颈动脉、足背动脉 （２）静脉系统：颈静脉、肝颈静脉 （３）血管征：水冲脉 腹部：包括后背、压痛点、腹壁反射、腹股沟（淋巴结、疝囊、阴囊）、股动脉搏动及枪击音 脊柱四肢：脊柱压痛、叩痛、运动各方向 　　四肢包括皮肤、淋巴结规范全身体格检查基本项目规范全身体格检查基本项目9大类共190项 基本要求 全面 高效（30-40分钟内完成） 准确性 规范 全身体检 目前病历书写中的体检项目约７５项全身体检的器械 （事先准备好并进行清点）全身体检的器械 （事先准备好并进行清点）必要的 体温表 血压计 听诊器 压舌板 电筒 叩诊锤、大头针 软尺、直尺 棉签 标记笔选择性的 近视力表 检眼镜、检鼻镜 检耳镜 手套、胶布 滑润油 纱布垫 腹带 音叉 鹅颈灯体检开始时的注意事项体检开始时的注意事项检查者在检查前洗手 病人多取卧位 检查者站在被检者的右侧 检查前检查者自我介绍 检查前的简单交流，消除病人的紧张情绪，增强医患之间的信任 此时，同时观察病人的发育、营养、面容、表情、意识等 全身体格检查的重点与规范点全身体格检查的重点与规范点生命体征的检查生命体征的检查腋表测试１０分钟 测脉搏：以示指和环指腹于右桡动脉处计数３０秒，再用双手同时触诊，检查其对称性。观察呼吸频率３０秒 测血压注意事项：向气袖注气至动脉消失再升高２０－３０ｍｍＨｇ即可。放气水银柱下降以２ｍｍ／秒为宜。 声音消失/变调为舒张压，同样方法测两次，中间间隔１分钟，记录低值那一次眼的检查眼的检查眼检查注意事项: 1、检查眼球的运动，医生用示指置于病人眼前30-50cm，按水平向左 左上 左下，右 右上 右下6个方向的顺序进行，方向呈“Ｈ”型 2、检查间接对光反射，要用手将两眼隔开 3、调节反射及辐凑反射医生将示指从病人眼前1M处开始至眼前５－１０cm为妥. 4、清醒病人不做角膜反射（正规的检查方法）颈部淋巴结的检查颈部淋巴结的检查 用两手指滑动触诊耳前、耳后（乳突区）淋巴结。后患者将头转向右侧或左侧，检查者用右手或左手触诊枕骨下区的枕后淋巴结。后检查者用左手扶住头部，右手（翻掌）指尖触摸颌下及颏 下淋巴结，同法检查左侧。用双手指在颈前三角区先沿胸锁乳突肌前缘触诊。再用双手指在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌的后缘触诊。最后用双手指尖在锁骨上窝内由浅到深触摸锁骨上淋巴结。（颈部淋巴结的触诊顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、 颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结共8组.） 甲状腺的检查 （例：检查者站与被检者前面）甲状腺的检查 （例：检查者站与被检者前面） 用双手拇指从胸骨上切迹向上触摸甲状腺的狭部，后一手拇指施压于一侧甲状腺软骨，将气管推向对侧，另一手的示中指在对侧胸锁乳突肌的后缘向前推挤甲状腺的侧叶，拇指在胸锁乳突肌的前缘触诊，配合吞咽动作，反复检查，用同法检查甲状腺的另一侧。 另一方法为检查者站在被检查者的后方女性乳房的检查女性乳房的检查右手查左侧，左手查右侧（检查者站在被检者的对面） 先查键侧，后查患侧 由外上象限开始，外上、外下、内下、内上、乳头 右手按顺时针方向，左手按逆时针方向进行检查 若乳房有肿块，可令被检者两手上举或做两手掌相对推挤动作以观察 腋窝淋巴结的检查腋窝淋巴结的检查腋窝淋巴结分为五组：顶、前壁、内侧、后壁、外侧壁淋巴结 先查左侧，后查右侧，检查者右手查左腋，左手查右腋 如检查左腋，检查者左手握住被检者左腕向外上屈肘外展抬高45度，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部（尖群），滑行触诊，依次腋窝内（中央群）、前（胸肌群）、后（肩胛下群），然后再翻掌向外，被检者原外展的手臂下垂，触诊腋窝外侧壁（外侧群）。用同样的方法检查右腋窝淋巴结（两侧各为5组）。胸壁的检查胸壁的检查 检查者手掌的前部触压胸廓左右上中下共6个部位，了解有无皮下气肿。双手按压胸廓的两侧，检查胸廓的弹性 拇指按压胸骨柄及胸骨体中、下部，了解有无压痛 胸廓的扩张度：两手掌及伸展的手指平放在胸廓前下部的对称处，左右拇指沿肋缘指向剑突，拇指尖在正中线的对称部位，指尖相距2cm，令被检者作深呼吸进行检查 语颤检查胸壁两侧上、中、下三个部位，每处双手作一次交叉（注意手形）肺部的叩诊肺部的叩诊间接叩诊，板指与肋骨平行（叩诊方法的７点注意事项） 从第一至第四肋间进行 按由外向内、自上而下、两侧对比、力度稍重的原则先直接叩诊后间接叩诊 标记时，翻转板指，取板指中部用记号笔标记，计算肋间予以记录。肺下界的叩诊肺下界的叩诊 前面: 可选择从右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序三条线，自上而下，由轻音到浊音处记录 后面:以肩胛线为标准 　　 肺的听诊肺的听诊按锁骨中线上、中、下部，腋前线及腋中线的上、下部，左右两侧，进行听诊 自左向右、自上而下、由外向内、两侧对比 每点至少听1-2个呼吸周期心脏的检查心脏的检查两步法。用示指及中指并拢，指腹确定信件博动的位置，用手掌的尺侧缘感觉震颤及心包摩擦感（手法２点注意事项） 心脏的叩诊从心尖博动外2-3cm（左第五肋间）开始，沿肋间由外向内，自下而上，力度轻叩，叩出心脏的相对浊音界并标记。叩右界，先从锁骨中线自上而下，叩出肝上界，再上移一肋间（4肋间），由外向内、由下至上叩出右心界，标记并记录。总共7个点（测量方法的注意事项）null心脏的听诊顺序为心尖部 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区（具体部位及听诊内容） null嘱被检者坐起，充分暴露背部背部胸廓运动与语颤的检查背部胸廓运动与语颤的检查 胸廓运动：两拇指放在第10肋水平后正中线的两侧，其余手指置于胸廓的两侧，拇指间距2cm，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛，嘱被检者作深呼吸以了解两侧是否对称 用两手放在肩胛间区上、下、内、外及肩胛下区对称部位检查语颤，注意双手交叉比较 肺尖的检查及背部的叩诊肺尖的检查及背部的叩诊检查者立于被检者后面，用指指叩诊，可先左侧，后右侧。自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐向外侧叩诊，当音响变浊时，作一记号，再由前述的中央部开始向内侧叩，再作一记号，两标记之间的距离就是肺尖的宽度。 背部叩诊包括肩胛间区左右上下部位，左右腋后线、肩胛线上下部位肺下界移动度的检查(有两种方法)肺下界移动度的检查(有两种方法)　　肺下界移动度：沿肩胛线处的肺下界嘱被检者作深吸气后屏住呼吸，同时迅速从肺下界沿肩胛下角线向下叩出浊音区，作出标记，恢复平静呼吸，再嘱被检者深呼气，且屏住，再从肺下界向上叩出浊音区，作出标记。用直尺量出两标记之间的距离，即为肺下界的移动度，正常为6-8cm(注意事项) 背部听诊背部听诊听诊的部位有肩胛间区上下、左右，左右腋后线、肩胛线上下左右 语音震颤肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区对比检查腹壁的触诊腹壁的触诊浅触诊：用近端手指的掌面轻触 力度：下压腹壁１cm的深度 一般从左下腹开始，沿逆时钟方向至脐部结束 深触诊的手法与方向相同，仅力度加大，压力为下压腹壁２cm以上肝脏的触诊肝脏的触诊多用双手触诊（注意事项） 一般从右髂窝、若检查左叶则从脐部开始，自下而上触摸肝脏 以右锁骨中线、前正中线为标志线予以记录，大小以厘米表示 肝肿大，需要做肝颈静脉反流征时，即用手掌压迫右上腹３０－６０秒，观察颈静脉Ｍｕｒｐｈｙ氏征Ｍｕｒｐｈｙ氏征　　　以左手掌平放在右季肋区下部，以拇指指腹勾压腹直肌外缘与肋弓交界处，左手其余手指与肋骨垂直交叉，然后做深吸气，若被检者因疼痛而突然中止吸气动作，为Ｍｕｒｐｈｙ征阳性。吸气未停止，叫胆囊点有压痛肾脏的触诊肾脏的触诊用双手触诊法 诊左肾时，左手越过受检者前方从后面托住左腰部，右手掌横置于受检者左腰部，用双手触诊液波震颤的检查液波震颤的检查　　检查者以一手掌面轻贴于被检者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端轻叩对侧腹壁。为排除腹壁本身震动的传导，请被检者或助手用手掌尺侧缘压于脐部腹正中线上。临床上，腹水在3000-4000ml时方可检出。振水音的检查振水音的检查　　检查者左耳凑近被检者上腹部，示、中、环三指并拢致于上腹部，手指与腹壁呈７０度作数次急速有力的冲击动作，如闻及气体与液体相撞击的声音为振水音（可用耳靠近或听诊器听）移动性浊音移动性浊音　　先从脐部开始，沿脐水平向左侧方向移动，当叩诊音由鼓音变为浊音时，板指固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩击该处，听取音调是否变为鼓音。然后向右侧移动叩诊，移动不便时可改变指尖方向，继续叩诊直达浊音区。叩诊板指固定位置，嘱被检者向左侧翻身１８０度呈左侧卧位，停留片刻后再次叩诊，听诊叩诊音的变化滑车上淋巴结的检查滑车上淋巴结的检查 触诊左滑车上淋巴结时检查者用左手扶托被检者左前臂，并曲肘约90度，以右手小指固定在被检者的肱骨内上髁，示、中、环指并拢，在其上2-3cm处的肱二、三头肌的肌沟中，纵行、横行滑动触摸滑车上淋巴结。同法检查右滑车上淋巴结生理神经反射生理神经反射浅反射３项 深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射、霍夫曼征？跖反射。病理反射检查病理反射检查脑膜刺激征：颈项强直、克匿格征、布兴斯基征 锥体束征： 下肢：巴彬斯基征、阿本汉征、戈登征、切多克征 null请被检者站立 小脑功能 步态 检查腰部的运动 （谢谢被检者的合作 ） 检查全部结束 小结：国内全身体格检查的内容 小结：国内全身体格检查的内容患者卧位患者卧位一、一般检查与生命体征 体温、脉搏、呼吸、血压（测两次） 二、头颈部 1、头部：外形、触诊 2、眼：眉毛、结膜、巩膜、面神经功能、眼球运动、瞳孔反射、调节反射 3、鼻：外鼻、鼻前庭、中隔、通气、副鼻窦 4、耳：外耳道、乳突、听力 5、口：唇、牙齿及牙龈、舌、口腔黏膜、口咽部、扁桃腺、舌下、面、三叉神经功能 null6、颈部：外形、皮肤、活动、副神经功能（耸肩、转颈的肌力）、淋巴结（头颈共8组）、甲状腺、血管、气管、血管听诊 三、前侧胸部 1、外形、皮肤、呼吸运动 2、乳房检查 3、腋窝淋巴结（每侧5组） 4、胸壁检查 5、呼吸动度、胸膜磨檫感 6、叩诊肺界、肺下界移动度 7、触觉语颤 null8、听诊肺部（包括语音共振） 9、观察心前区隆起与凹陷，心尖搏动、心前区异常搏动 10、触诊心尖搏动及心前区搏动、震颤、心包磨察感 11、心界叩诊及锁骨中线测量 12、心脏听诊：心脏瓣膜听诊区、听诊顺序、听诊内容患者坐位(一次变换体位)患者坐位(一次变换体位)四、背部： 1、脊柱、胸廓外形、呼吸运动 2、胸廓活动度及对称性 3、触觉语颤 4、叩诊肺部 5、叩诊肺下界及肺下界的移动度 6、听诊肺部（包括语音共振） 7、脊柱畸形与压痛null8、脊柱叩击痛 9、肋脊点、肋腰点压痛 10、肋脊点叩击痛 患者平卧、曲膝(第二次变换体位) 五、腹部： 1、腹部外形、皮肤、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波 2、听诊肠鸣因、血管杂音null3、叩诊全腹 4、叩诊肝界、肝区叩击痛 5、检查移动性浊音 6、浅触诊全腹 7、深触诊全腹 8、肝触诊（单、双手、右锁骨中线及前正中线上） 9、检查肝颈静脉反流征null10、胆囊触诊 11、脾脏触诊 12、肾脏触诊 13、输尿管的3个压痛点 14、腹部触觉及腹壁反射 六、上肢 1、观察皮肤关节 2、检查指甲、双手关节null3、检查上肢远端肌力 4、腕关节及运动 5、滑车上淋巴结 6、腕关节运动及肌力 7、观察肩关节外形、关节及周围 8、检查肩关节运动 9、检查上肢触觉 10、检查上肢生理神经反射（肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射） null七、下肢 1、观察外形、皮肤、趾甲 2、检查腹股沟区（肿块、淋巴结） 3、触诊股动脉 4、检查髋关节运动及肌力 5、检查膝关节及运动（包括浮髌试验） 6、检查膑阵挛及踝阵孪 7、检查踝关节及跟腱null8、检查凹陷性水肿 9、触诊足背动脉 10、检查踝关节运动肌力 11、检查曲趾、伸趾运动 12、下肢触觉 13、检查下肢生理及病理反射（膝反射、跟腱反射、锥体束征、脑膜刺激征、拉色格征） 八、肛门直肠null九、外生殖器（男性、女性） 患者站立(第三次变换体位) 十、共济运动、步态、腰椎运动。null体格检查是重要的基本功，要规范，要多练习!