第14章 局部麻醉药

null 第14章 局部麻醉药 local anaesthetics 第14章 局部麻醉药 local anaesthetics辞源注解辞源注解麻：麻木、感觉神经受压迫，暂失知觉 醉：“酉”为酒，“卒”为终结。即酒喝至不能再喝，即为醉。 麻醉：用药物或针刺使肌体暂时丧失知觉。《米勒麻醉学》中关于“麻醉”的概念《米勒麻醉学》中关于“麻醉”的概念麻醉是指麻醉医师给予麻醉药物产生镇痛、遗忘、睡眠及肌肉松弛等治疗作用，同时最大限度地减少副作用及毒性反应。 通过给药对各器官系统施以药理学调控来保持内环境平衡和防止损害。null治疗的目标是在特定的作用位点达到足够的药物浓度以产生期望的临床效果。 麻醉医师必须选用和给予适当的药物，使组织和受体的药物浓度既要低于毒性水平，又要达到有效的治疗浓度。nullnullnull1846年乙醚麻醉成功。 1884年开始使用可卡因。 1905年普鲁卡因的合成奠定了局部麻醉药的基础。 1872年水合氯醛的使用开启了静脉麻醉药的先河。 1923年环己巴比妥应用于临床。 1933年硫喷妥钠应用于临床。null1846年10月16日 美国MGH第一次乙醚麻醉公开演示null 局部麻醉药简称为局麻药 局麻药是指在用药局部能暂时地，完全和可逆性地阻断神经的冲动和传导，在意识清醒的条件下，使局部的痛觉和感觉消失的药物。注意： 全麻药与局麻药的区别； 镇痛药与局麻药的区别。null 化学结构 三部分组成 芳香族环 + 中间链（酯类或酰胺类）+ 胺基团根据中间链不同分类： 酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因 酰胺类：利多卡因、布比卡因、甲哌卡因 丙胺卡因、依替卡因 根据作用时效分类： 短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因 中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因 长效：丁卡因、布比卡因、 依替卡因、罗哌卡因nullnull[局麻作用及作用机制] 1.局麻作用 (1)局麻药在治疗量(低浓度)时，能选择性阻断感觉神经的冲动和传导，使感觉和痛觉均消失，产生麻醉作用。(2)高浓度(大剂量)的局麻药对各类神经纤维均有阻断作用，如交感神经、副交感神经、运动神经及中柜神经系统；此外对心血管、胃肠平滑肌、骨骼肌均有麻醉作用，此作用为局麻药所不需要的作用。null(3)局麻药对神经纤维的作用是： 提高神经纤维的兴奋阈(或电剌激阈)。 降低兴奋性及动作电位幅度。 延长不应期，直至动作电位、兴奋性、传导性、痛觉和感觉全部丧失而产生麻醉作用。null局麻药对不同种类的神经纤维有不同的选择性和敏感性 粗神经纤维或有髓鞘包裹的神经纤维，对局麻药的敏感性低，所需的剂量大。 细神经纤维或无髓鞘包裹的神经纤维，对局麻药的敏感性高，所需的剂量小。 因为细的神经纤维，面积小，药物易于饱和，产生作用快；有髓鞘包裹的神经纤维，药物渗透慢，所需要的剂量大。交感、副交感对局麻药敏感性高，运动神经敏感性低。(4)神经纤维种类对局麻药作用的影响null混合神经中，根据神经纤维粗细的作用顺序是： 痛觉 冷觉 温觉 触觉 压觉 运动神经nullnullnull2.作用机制 局麻药的作用机制是： 稳定细胞膜，降低细胞膜对Na+的通透性，阻断Na+通道，阻滞Na+内流，阻止神经细胞动作电位的产生而抑制冲动、传导。null局麻药是怎样阻断Na+通道，阻滞Na+内流的？胺基在细胞膜内侧与Na+通道闸门的磷脂结合形成横桥关闭Na+通道。芳香基 中间链 胺基null局麻药在体内以两种形式存在，而两种形式存在受PH的影响。 nullnullnull钠通道的结构模拟图 nullnull 乌贼轴索实验 膜两侧灌流普鲁卡因，同时测Na+通道。 ① 膜外侧停止灌流，仍具麻醉作用（阻止膜内侧Na+通道） ② 膜内侧停止灌流，失去麻醉作用（失去阻止作用） ③ 普鲁卡因甲基化（不能通透膜），失去麻醉作用 结论：局麻药在膜内侧阻滞Na+内流产生作用。 非解离型进入神经细胞内——解离型阳离子发挥作用null [影响作用因素] ⑴ 神经种类：神经末梢、神经节、中枢突触敏感 有鞘膜、粗大神经不敏感 ⑵ 酸性环境影响药效，不注入脓腔 ⑶ 剂量宜分次注入 ⑷ 合用肾上腺素:减少吸收，但禁用于手、脚趾、 阴茎部位 ⑸ 局麻药+脑脊液（或10%GS） 比重＞脑脊液 局麻药+蒸馏水 比重＜脑脊液 nullCondition of blocking获得满意的阻滞应具备三个条件： 足够的浓度； 充分的接触时间； 足够的接触面积。 局麻药至少接触1cm的神经，以保证传导的阻滞，因为有髓纤维的冲动能跳跃2-3个Ranvier结。null[吸收作用及不良反应] 局麻药所需要的作用是局部作用，不希望药物吸收，如果局麻药从给药部位吸收进入血循环，称吸收作用。 吸收作用可引起全身反应，这实际上是局麻药的不良反应。为防止局麻药的吸收及延长局麻药的作用时间，常在局麻药液中加入少量肾上腺素。null1.中枢神经系统 中枢神经对局麻药的外周神经敏感，局麻药对中枢的作用是先兴奋，后抑制。表现为眩晕、惊恐不安、多言、震颤、神志错乱、惊厥等兴奋症状 中枢过度兴奋后转为抑制，出现昏迷，呼吸衰竭而死亡。 null局麻药对中枢抑制性神经元的抑制作用比兴奋性神经元强。 药物首先对大脑皮层抑制性神经产生抑制作用，使得皮层下中枢脱抑制而出现兴奋。 可用地西泮静脉注射，加强大脑皮层边缘系统GABA能神经的抑制作用，可防止惊厥发生。 null2.心血管系统 抑制心脏，稳定心肌细胞膜，抑制心肌细胞Na+内流，降低心肌兴奋性。 心肌收缩力减弱，传导减慢，不应期延长。 扩张小动脉，血压下降。 局麻药直接注射到血管内可引起心室颤动而死亡。null3、变态反应（过敏反应） ： 酯类多见。 表现：轻者皮肤斑疹、水肿；重者支气管痉挛、肺水肿、循环衰竭 治疗：①停药；②心肺复苏；③维持循环。 皮试假阳性达40%，要询问过敏史。 酯类过敏可改用酰胺类null 理想条件 Ideal condition水溶液稳定 局部刺激性小 作用快、强、时效适当 穿透力强（可用于表面麻醉） 不易被吸收，低毒 不易过敏、无快速耐受性 只阻滞感觉神经易长期保存虽被吸收，但毒性小满足不同手术时效可用于表面麻醉null1.表面麻醉（surface anaesthesia） 将药物涂于粘膜表面，使粘膜下神经纤维麻醉。用于眼、鼻、咽喉、气管、食道、生殖器粘膜浅手术的麻醉。丁卡因（地卡因） [局部麻醉方法]null2.浸润麻醉（infiltration anaesthesia） 将药物注射到皮下或手术切口部位组织，使局部的神经纤维麻醉。普鲁卡因、利多卡因null3.传导麻醉（conduction anansethesia) 将局麻药注射到外周神经干附近，阻断神经冲动传导，使该神经支配的区域麻醉。普鲁卡因、利多卡因、布比卡因 null4.蛛网膜下腔麻醉（subarachnoidal anaesthesia）,又称脊髓麻醉或腰麻（spinal anaesthesia)。 常用于下腹部和下肢手术。 皮肤 皮下组织 棘间韧带 黄韧带 硬脊膜 蛛网膜下腔。 麻醉范围广，易进入中枢，吸收可扩张血管。蛛网膜下腔麻醉的主要危险是呼吸麻痹和血压下降。 血压下降用麻黄碱预防。nullnull5.硬膜外麻醉（epidural anaesthesia） 将药物注射到硬膜外腔，通过扩散，使神经根麻醉。 皮肤 皮下组织 棘间韧带 黄韧带 硬脊膜 nullnull硬膜外间隙的确定： 阻力突然消失；负压现象．null特点： 1.为临床常用的麻醉方法，上下肢手术。 2.药物不扩散至脑组织，无腰麻时头痛或脑脊膜刺激现象。 3.用药量大，易误入蛛网膜下腔，引起严重的毒性反应。 4.少量反复给药。 6.区域镇痛nullnull[常用局麻药] 普鲁卡因（procaine,奴佛卡因，Novocaine) 特点： 1.亲脂性低，粘膜穿透力弱，不能用于表面麻醉。2.常用于浸润麻醉、传导麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。药液中常加肾上腺素，只能维持30~45分钟。 3.本品毒性小，安全范围大。 因为普鲁卡因进入血循环后，很快被血浆假性AchE水解成氨苯甲酸（PABA）和二乙氨基乙醇。null5.避免与琥珀胆碱合用，会增加琥珀胆碱的毒性。因两药物经血浆AchE代谢，具有竞争血浆AchE作用。 4.避免与磺胺药物合并应用，因代谢物PABA能对抗磺胺药物的抗菌作用。 6.过敏反应，过敏时发生休克，用药前皮试。null丁卡因（tetracaine,地卡因，dicaine） 特点： 1.作用快、强、持久，用药后1~3分钟起作用，麻醉强度比普鲁卡因强10倍，可维持2~3小时。2.粘膜穿透力强，常用于表面麻醉，也可用于传导麻醉、腰麻、硬膜外，不用于浸润麻醉。 3.本品毒性大，安全范围小，毒性比普鲁卡因大2~4倍。因药物穿透力强，易吸收，而且代谢慢，易发生毒性反应。 null利多卡因（lidocaine,赛罗卡因，xylocaine） 特点： 1.与普鲁卡因比，作用快、强、持久，粘膜穿透力较强，局麻时间、效应及毒性与药物浓度有关。 2.全能麻醉药，表面、浸润、传导、腰麻及硬膜外麻均有效。3.本品毒性较小，安全范围较大，对组织无刺激，无局部血管扩张作用。 4.无过敏反应，对普鲁卡因过敏者可选用此药。 5.具有抗心律失常作用。 null布比卡因（bupivacaine,麻卡因，macaine） 特点： 1.麻醉作用强，持续时间长，局麻作用比利多卡因强4~5倍，可维持5~10小时。 2.主要用于浸润麻醉、传导麻醉和硬膜外麻醉，不用于表面麻醉和腰麻 3.严重心脏毒性。nullsummary1. Local anesthetics prevent or relieve pain by interrupting nerve conduction. They bind to a specific receptor site within the pore of the Na+ channels in nerves and block ion movement through this pore. The chemical and pharmacological properties of each drug determine its clinical use. Local anesthetics can be administered by a variety of routes, including topical, infiltration, field or nerve block, spinal, or epidural, as dictated by clinical circumstances. Lidocaine also are properties of antiarrhythmic agents, discussed in Chapter 22. surface anaesthesia——tetracaine infiltration anaesthesia——porcaine, lidcaine, etidocaine, ropivacaine, conduction anaesthesia——lidcaine, porcaine, bupivacaine , etidocaine spinal(subarachnoidal) anaesthesia——lidcaine, tetracaine, porcaine epidural anaesthesia ——lidcaine, tetracaine, porcaine, bupivacaine ,ropivacaine, etidocaine