腰椎后路椎弓根螺钉固定结合椎间融合器治疗腰椎滑脱的临床研究

中国实用医药2010年 6月第 5卷第 16期 China Prac Med，Jun 2010，Vo1．5，No．16 腰椎后路椎弓根螺钉固定结合椎间融合器 治疗腰椎滑脱的临床研究 万黎 【摘要】 目的 探讨腰椎后路椎弓根螺钉内固定结合椎间融合器对腰椎滑脱症的治疗效果，以其 为指导临床工作提供帮助。方法 收集 8O例患者 ，随机分为两组 ，观察组 (4o例)应用腰椎后路椎弓根 螺钉内固定结合椎间融合器治疗，对照组 (4O例)应用 RSS钉棒系统加横突间植骨融合治疗，比较两组 的疗效。结果 术后随访 ，观察组疗效明显优于对照组。结论 腰椎后路椎 弓根螺钉内固定结合椎间 融合器治疗腰椎滑脱 ，疗效好，临床可以应用。 【关键词】 腰椎滑脱；后路；螺钉内固定；椎间融合器；临床观察 The clinical study of lumber spondylolisthesis by pedicle screw and interbody fusion cage WAN Li．Satin People’S Hospital ofBao’an District 518104，Shenzhen，China 【Abstract】 Objective To detect the efficacy of lumber spondylolisthesis by pedicle screw and inter- body fusion cage．for accumulating clinical experience and directing clinical work．Methods 80 cases with lumber spondylolisthesis were divided into observation group(40 cases)and control group(40 cases)．The con— trol group was treated by nail—stick system and intertransverse process autograft fusion．Th e observation group was treated by pedicle screw and interbody fusion cage．Th e efficacy were observed in the two groups．Results Th e efficacy was obviously higher in the observation group than in the control group．Conclusion The satisfied efficacy is found in observation group．Th e treatment of pdeicle screw and interbody fusion cage is wo~hy be recommended in patients with lumber spondylolisthesis． ． 【Key words】 lumber sp0ndylolisthesis；Posterior；Screw fixation；Interbody fusion cage；Clinical obser— vation 作者单位：518104 深圳市宝安区沙井人民医院 3 讨 论 我国肝病患者比较多 ，随着医疗水平的提高，慢性肝病患 者的生存期大大得到延缓，由于肝病晚期患者多处于门静脉 高压、高动力循环状态，这种独特的血液动力学改变使得肠黏 膜微循环发生改变，黏膜过度充血、淤血并发生缺血缺氧、水 肿及糜烂，小肠细菌过度生长，从而形成肝病患者肠黏膜屏障 破坏、肠黏膜通透性增加，肠道细菌通过屏障功能下降的肠黏 膜移位至腹腔，促进 自发性细菌性腹膜炎的发生 J，同时患 者肝脏功能的减低，合成白蛋白及其他调理素蛋白的能力减 低，造成自身的抵抗力下降，抵御侵入细菌的能力下降。 由于肝脏原发病的干扰 ，SBP的早期症状与体征可能均 不明显 ，作者的研究表明仅有 57．4％的患者出现腹部体征及 症状，与其他文献结果相近 J，此 时如果诊断不及时可能会 延误治疗的最佳时期。近年来人们普遍倾向于同种观念，即 无论有无腹腔感染的症状与体征，肝病合并腹水的患者均应 进行诊断性腹腔穿刺作腹水培养及生化检查，SBP患者的腹 水细菌培养多为大肠埃希杆菌(53．8％)，本组的结果与其他 文献一致 ，其次还有肺炎克雷伯杆菌，肺炎链球菌 ，葡萄球 菌等相对少见菌种。 肝病晚期合并 SBP的治疗以迅速有效地控制感染为主， 此时不可拘泥于全面的临床及实验室检查结果，当腹水PMN >0．25×10 ／L时结合体温的升高应该果断地使用抗生素， 并按SBP进行处理，治疗以第三代头孢菌素为主 ，第三代 头孢菌素对多种 B．内酰胺酶稳定，对革兰阴性菌作用强，且 不 良反应少，肝 肾毒性低，当感染较严重时可以联合喹诺酮 类 ，目前腹腔穿刺灌洗和注射抗生素被认为是治疗肝病合并 SBP的有效方法，大量输入无菌平衡液放出炎性腹水，可以少 量清除腹腔中的炎性渗出物并减少毒性物质和内毒素的吸 收 J，另外在抗菌治疗的同时还要增强免疫和对症治疗，输 注血浆、白蛋 白或成分输血的基础上同时给予免疫增强剂。 肝病 晚期 合并 SBP的预后 相对 较 差，本组 死 亡 率 23．5％，高于其他文献 10．3％死亡率的结果 ，主要因为本 组的死亡病例多来自重型肝炎合并SBP死亡，而相关文献的 死亡病例则来自肝硬化合并 SBP与本组肝硬化合并SBP患 者7．9％死亡率相近，死亡原因多为肝。肾综合征和感染性休 克，其他还有肝性脑病、上消化道出血等，提示改善预后的关 键在于对不典型 SBP的认识，做到早诊断早治疗，同时积极 做好原发病的治疗及支持治疗。 参 考 文 献 [1] 翁新化．自发性腹膜炎的一些共识与进展．中华肝脏病杂志， 2003，11(7)：389-390． [2] 黄宏春，王秀敏，王永亮，等．乳果糖对肝硬化自发性腹膜炎患 者肠黏膜屏障功能的影响．中国临床医学，2009，16(3)： 372-373． [3] 李汉华，韩盛玺．肝硬化并 自发性细菌性腹膜炎 86例临床分 析．华西医学，2008，23(4)：750-751． [4] Dilshad M，Aamir H，Mssood J，et a1．Bacteriology of Spontaneous Bacterial Peritonitis．Professional Med J，2007，14(4)：551-555． [5] 张继明，翁新华．自发性细菌性腹膜炎的诊断及治疗．中华肝 脏病杂志，2005，13(6)：459-460． [6] 庄辉 ，石铮，何庆良，等．高氧液灌洗治疗急性继发性弥漫性腹 膜炎的疗效探讨．临床外科杂志，2008，16(7)：459461． [7] 刘宝华，张长青，袁翠云．肝炎后肝硬化并发自发性腹膜炎58 例临床．河南大学学报(医学版)，2009，28(2)：142—143． · 12· 中国实用医药2010年6月第 5卷第 16期 China Prac Med，Jun 2010。V01．5，No．16 腰椎滑脱治疗 的关键是确保滑脱椎体问的融合⋯。椎 问融合器治疗腰椎滑脱效果较为理想。本文关注腰椎后路椎 弓根螺钉内固定结合椎问融合器治疗腰椎滑脱的疗效，以期 为临床治疗提供理论支持。 1 资料和方法 1．1 一般资料 收集 2002年 2月至 2007年 1月在我院确 诊并手术治疗的腰椎滑脱患者，共 80例。其中男 59例，女21 例。病程4～15年，平均 7．2年。按 Newman分型，I度滑脱 46例，Ⅱ度滑脱 29例，Ⅲ度滑脱 5例。滑脱节段 L4一 70例， L ／s。10例。在实验设计时依据随机数字表法分为观察组与 对照组，观察组共4O例，其中男 30例 ，女 10例；对照组共 40 例，其中男 29例，女 11例。两组患者在性别、年龄、病史、体 重、Newman分型及滑脱节段等相关因素的比较中，差异无明 显统计学意义，具有可比性。 1．2 手术方法 硬膜外麻醉，俯卧位，以滑脱椎节为中心，做 后正中切口，上下各两个椎节，剥离两侧骶棘肌，显露椎板、小 关节及两侧横突，分别置入对称的四枚椎弓根螺钉。C型臂 x线协助定位。清除两个椎节上下关节突及峡部部位的软组 织，分别于后纵韧带和椎间盘的纤维环上左右对称各开一个 矩形切口，利用撑开器从小到大左右交替撑开椎间隙，当椎问 隙达到一定高度后 ，检查两侧神经根的松紧度，并彻底清除变 性的椎间盘组织 ，刮除上、下椎体的软骨终板，在双侧骨性终 板相当于 cage融合器植骨区对应部位 ，分别用弯头刮匙挖一 小孔 ，在一侧撑开器撑开的情况下，填充小颗粒骨块，然后选 择同高度长度填满骨屑 的融 合器插人间隙 中，拔去撑开 器 。同样方法插入另一枚融合器，c臂x线机观察复位情 况及融合器位置。对照组应用 RSS钉棒系统加横突间植骨 融合治疗。 1．3 效果评价 优：椎体融合 良好，无腰痛和神经损害 体征，腰部活动功能正常，恢复原工作；良：椎体融合 良好，腰 或腿疼痛轻微，无神经损害体征，腰部活动轻微受限，能从事 原工作；可：椎体融合良好，有轻微腰痛或轻度神经损害体征， 腰部活动轻度受限，能坚持一般轻工作；差 ：椎体未融合，腰部 活动明显受限，不能从事任何工作 J。 1．4 统计学分析 本实验应用 SAS 6．12进行统计学分析， 两组间的比较采用 检验，以 P<0．05为差异有统计学 意义。 2 结果 两组患者术后密切观察，并于 8～40个月时进行随访观 察。观察组 1例失访，对照组 1例失访。观察组患者随访的 优良率明显高于对照组(P<0．05)。见表 1。 表1 观察组与对照组随访优 良率的比较 分组 例数 优 39 26 39 1l 一 5．1559 P值 0．0228 观察组 对照组 3 讨论 在临床中，腰椎滑脱症是中老年人常见的疾患，其原因是 由于椎体滑脱而引起椎间孔狭窄、椎间不稳定，黄韧带及关节 囊肥厚，神经根及脊髓受压，临床表现为腰背伴神经根及马尾 神经压迫症状 。治疗的原则是解除神经根压迫、滑脱椎体 复位和恢复脊柱的稳定结构 。椎弓根 内固定系统在单独 使用时，对脊柱前中柱支撑稳定作用相对较差，椎间植骨易出 现塌陷、吸收、假关节形成等。绝大部分轴向应力及剪力由内 固定装置承载，常发生 内固定松动、断钉、断棒，导致复位丢 失 ，滑脱复发，假关节发生率高达 30％[6 3。较好的椎体骨融 合是保持脊柱长期稳定的关键，也是保证手术远期疗效的基 础 J。椎问融合器是为了满足椎体间融合的力学要求而设 计，同时又具备人体生理学上融合的作用，避免了以前手术中 对单纯植骨时骨块形状及大小的要求，术中可以方便地取棘 突或椎板骨质作为植骨材料，避免了髂骨取骨及并发症。周 晓辉等 认为内固定和系统的 cage融合器治疗腰椎滑脱症 可起到协同作用，可以提供理想的复位和坚强内固定，能够提 高脊柱的融合率并维持良好的椎间隙高度和形态，更好的保 持腰椎生理性前凸，是治疗腰椎滑脱症的理想方法。 观察组患者应用后路椎弓根钉和椎间融合器联合治疗， 效果明显，提示临床对腰椎滑脱患者应首选此方法治疗。锥 弓根锥钉系统既可以使滑脱锥体复位又能提供节段稳定性， 可大大提高融合率，cage可以维持椎问高度 ，减少了断钉等并 发症，又可以镶嵌在两椎体间，为椎体融合提供可能。而且 cage承担了椎间的轴向压力载荷，充分分担了椎弓根螺钉的 压应力 ，保持椎间隙高度 ，提供明显的抗弯曲或侧屈的稳 定性，二者合用可获得前中后柱良好稳定性，最符合Denis三 柱理论，提供真正意义上的三维固定 。本文中应用的 cage 为钛质，圆柱状，中空，侧面有 2 mm的宽螺纹 ，侧壁有较多的 小孔与中空腔相通，尾部有螺帽封闭中空腔，腔内可以填塞减 压咬除的椎板等碎骨块 ，并作为两椎体骨性融合的良好介质， 而不需要再取骨⋯J，远期并发症少。椎管彻底减压是取得手 术疗效的重要环节，腰椎滑脱后常造成椎管不平整，呈台阶样 改变，同时小关节突增生、肥大、内聚，黄韧带增生肥厚，峡部 有较多疤痕组织增生，致神经根管、椎管狭窄，神经根、马尾神 经机械性受压、牵拉，因此只有清除这些因素才能做到有效减 压，达到缓解临床症状的目的。术中对神经根减压必须以小 关节为中心，充分松解椎间关节包括后方纤维环及前纵韧带， 充分显露硬膜囊及双侧神经根。术后随访时 X线复查及 CT 扫描显示椎弓根螺钉植入位置好、无断钉、椎间隙无塌陷，植 骨无吸收，椎体间植骨融合良好。 综上所述 ，腰椎后路锥弓根钉内固定结合椎间融合器治 疗腰椎滑脱，疗效好，优良率高，临床可以积极应用。 参 考 文 献 [1] 潘良春，黄彰，江华．腰椎滑脱症的治疗进展．创伤外科杂志， 2009，l1(3)：278-279． [2] 梁发树，李兴邦，李玉春．后路 cage在治疗腰椎滑脱中的应用 价值．医学理念与实践，2009，22(3)：311-312． [3] 马丽杰．腰椎融合加椎弓根固定治疗腰椎滑脱．中国实用神经 疾病杂志，2009，12(13)；86·87． [4] 于长忠．后路椎间植骨融合与横突间植骨融合治疗腰椎滑脱的 对比分析．中国当代医药，2009，16(8)：152—153． [5] 李志光，吕鼎福，朱汝新．椎弓根钉固定椎间植骨融合治疗重 度腰椎滑脱症 15例报告．广西医学，2009，31(1)：142-143． [6] 邓强，张天太 ，赵军，等．单枚椎间隔合器结合椎弓根内固定 治疗腰椎滑脱症．临床骨科杂志，2009，12(5)：： 、 ． [7] Hackenberg L，Halm H，Bullmann V，et a1．Transforaminal lumbar interbody fusion：a safe technique with satisfactory three to five year results．Eur Spine J，2005，14(6)：551~58． [8] 周晓辉，卞传华，闫晓东．钉棒系统加 cage融合器治疗腰椎滑 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