论文集_学科类-中医西医(070)_狼疮性肾炎并发医院感染的临床分析

集_学科类-中医西医(070)_狼疮性肾炎并发医院感染的临床分析 摘 要： 目的 研究分析狼疮性肾炎(LN)并发医院感染的临床特点及与临床、病理的 关系。方法 收集我科住院治疗的LN109例，进行医院感染因素分析。 结果 LN医院感染部位常见于下呼吸道、泌尿道、皮肤软组织和消化道，分离菌株以革兰 阴性杆菌和真菌为主；LN医院感染率为60.6%，病情恶化的13例中12例并发感染 ，其中6例直接死于严重感染；LN临床活动、病理类型呈Ⅲ、Ⅳ型者医院感染率较高 ，尿蛋白、血白蛋白和肾功能与医院感染显著相关(P＜0.01)；LN激素应用时间、住 院时间亦与医院感染显著相关(P＜0.01)；激素合并免疫抑制剂治疗，感染率较单用 激素明显增高(P＜0.01)，而常规量激素联合环磷酰胺间歇冲击治疗，较大剂量激素 联合环磷酰胺冲击治疗，医院感染率明显下降(P＜0.05)。 结论 LN医院感染率高达60.6%，这与狼疮临床、病理活动，长期大量应用激素和 免疫抑制剂及长期住院密切相关。 狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮(SLE)最常累及的病变，SLE的预后与肾脏受累的程度 和并发感染的程度密切相关。LN免疫功能紊乱，大量丢失蛋白及肾功能恶化，加之 长期应用激素和免疫抑制剂治疗，其感染率明显增高，严重影响了SLE的预后。为此 ，作者对近年来我科收治的109例LN，就其临床、病理与医院感染的关系进行分析研 究。 1 材料与方法 1.1 一般资料 收集我科1985年5月～1998年10月间住院的LN患者109例，男13例，女96例，年 龄12～60岁，平均31岁，住院时间25～310 d，平均58 d。66例并发感染，均符合医院感染的诊断［1］。 1.2 临床分型 根据叶任高等的分型［2］，略加修改。尿检异常型：轻～中度蛋白尿或(和)血尿 ；急性肾炎综合征型：起病急，血尿和蛋白尿，常伴高血压、肾功能损害；急进型肾 炎综合征型：起病急，少尿甚至无尿，血尿、蛋白尿，进行性贫血和肾功能恶化；肾 病综合征型：大量蛋白尿和低白蛋白血症，高度浮肿；肾炎-肾病综合征型：表现为 持续大量蛋白尿、血尿和高血压、贫血及肾功能损害；终末期尿毒症。 1.3 病理分型 根据WHO制定的LN分型标准，共6型。Ⅰ型：轻微病变，本组无此类型；Ⅱ型 ：系膜增生型；Ⅲ型：局灶节段增生型；Ⅳ型：弥漫增生型；Ⅴ型：膜型；Ⅵ型：肾 小球硬化型。本组92例行肾活检病理，肾组织送光镜、免疫酶，部分送电镜检查。 1.4 治疗方法 确诊为LN后，除5例终末期尿毒症外，其余均行激素或(和)免疫抑制剂如雷公藤 (TW)、环磷酰胺(CTX)等治疗。66例并发感染者中，14例带状疱疹予抗病毒和对症处 理，并发细菌感染者尽可能根据药敏试验或(和)临床、影像学检查予抗菌治疗。 2 结 果 2.1 感染部位分布，致病菌及预后 109例LN发生医院感染66例，共87例次，其中单个部位感染50例，2个部位感染 11例，3处感染5例。感染率为60.6%，感染部位分布见表1。感染的66例中，14例临 床诊断为带状疱疹，41例致病菌培养阳性，共检出致病菌45株，其中23例培养为单 菌株，8例为2种致病菌，2例为3种致病菌混合感染。45株中真菌11株(24.4%)，革 兰阳性球菌7株(15.6%)，革兰阴性杆菌27株(60%)。 表1 LN医院感染部位分布 感染部位 病例数 构成比(%) 下呼吸道 25 28.7 泌尿道 23 26.4 带状疱疹 14 16.1 皮肤软组织 6 6.9 消化道 12 13.8 腹膜炎 6 6.9 败血症 1 1.1 本组109例，除5例尿毒症外，经治疗病情恶化13例，12例伴有感染；医院感染组 66例，病情恶化者占18.2%，非感染组43例，病情恶化者仅1例，占2.3%，两组比较 有显著差异(P＜0.05)。病情恶化13例中，直接死于严重感染6例，占46.2%。 2.2 LN临床类型与医院感染的关系 尿检异常型和终末期尿毒症感染率较低，而其余 各组均显著增高(P＜0.01)(表2)。 表2 LN临床类型与医院感染的关系 临床类型 病例数 感染数 感染率(%) 尿检异常型 22 2 9.1 急性肾炎综合征型 11 9 81.8 急进型肾炎综合征型 9 9 100.0 肾病综合征型 43 27 64.3 肾炎-肾病综合征型 20 18 90.0 终末期尿毒症 5 1 20.0 2.3 LN病理类型与医院感染关系 各病理类型相比较，感染率无显著差异 (P＞0.05)(表3)。 表3 LN病理类型与医院感染的关系 病理类型 病例数 感染数 感染率(%) Ⅱ 12 5 41.7 Ⅲ 13 9 69.2 Ⅳ 63 43 68.3 Ⅴ 4 1 25.0 Ⅵ 5 1 20.0 2.4 相关因素 LN尿蛋白、血白蛋白、肾功能、小管间质病变、激素应用时间、住院 时间及不同治疗与医院感染的关系，见表4、表5。 表4 LN的易感因素 项目 24h蛋白尿(g) 血白蛋白(g／L） 血肌酐(μmol／L) 小管间质病变 激素应用时 间(月) 住院时间(d) ＜3.5 ≥3.5 ≤30 ＞30 ＜176.8 ≥176.8 ＜20% ≥20% 1～3 4～6 7～12 ＞12 ＜30 31～60 ＞60 病例数 46.0 63.0 78.0 31.0 66.0 38.0 68.0 24.0 61.0 19.0 17.0 7.0 20.0 52.0 37.0 感染率(%) 39.1 76.2 69.2 38.7 51.5 81.6 57.4 75.0 55.7 73.7 94.1 14.3 30.0 55.8 83.3 表5 LN不同治疗方案与医院感染的关系 治疗方案 病例数 感染数 感染率(%) P或TW 20 3 15.0 P+TW 28 22 78.6 P+CTX 12 10 83.3 P单冲击+CTX或TW 9 7 77.8 P+CTX单冲击 13 6 46.2 P+CTX双冲击 18 15 83.3 3 讨 论 肾脏病变在SLE中极为常见，根据临床表现，肾脏受累占SLE的1／4～2／3，若根 据肾脏病理检查，则可达90%以上［3］，肾脏病变的程度直接影响SLE的预后。自 激素和免疫抑制剂如CTX或硫唑嘌呤广泛应用于临床治疗SLE以来，SLE预后已有明显 改善，但肾脏病及进行性肾功能损害仍是SLE的主要死因之一［4，5］；由于自身免 疫功能紊乱及长期应用激素和免疫制剂致免疫功能低下，易于招致感染，故严重感染 亦成为SLE的主要死因之一［6］。为此，对LN医院感染进行分析调查，以采取相应 ，降低医院感染率，提高LN治疗效果，从而改善LN的预后，意义重大。 本组资料显示，LN医院感染率为60.6%，明显高于我国平均医院感染率 (9%)，LN医院感染部位分布其构成比依次为下呼吸道、泌尿道、皮肤软组织、消化 道、腹膜炎、败血症和带状疱疹等，与王卫兵等［7］报道相似，但本组带状疱疹发 生率较高，发病率为12.8%，同国外文献报道相近［8］，国外报道其发生率可高达 15%，预后良好。带状疱疹的发生除与LN本身免疫功能紊乱及激素应用有关外，尚 与CTX应用密切相关，这可能系CTX对淋巴细胞的抑制及细胞毒作用所致。医院感染 的致病菌中革兰阴性杆菌占首位(60%)，其中以大肠埃氏菌、铜绿假单胞菌等为主 ，机会感染也明显增加，真菌感染占24.4%，这与不合理应用抗生素引起菌群失调密 切相关。文献报道，LN直接死亡原因中，仍以医院感染居首位，占42.5%［9］。本 组LN发生医院感染组与非感染组相比较，LN恶化率有显著差异，病情恶化的13例中 12例并发感染，其中直接死于严重感染的6例，占病情恶化者的46.2%，与文献报道 相近。病死的6例，分别死于大肠埃希菌败血症，肠道细菌、真菌感染致肠梗阻、腹 膜炎、真菌性肠炎及铜绿假单胞菌肺炎。 本组LN临床各型中，表现为肾炎、肾病、肾炎-肾病综合征及急进型肾炎综合征型 者，与尿检异常型和终末期尿毒症相比，其感染率显著增高，表明LN临床活动及应 用激素联合免疫抑制剂治疗显著增加感染率。将不同病理类型相比较，病理类型为 Ⅲ，Ⅳ型者，表现为局灶节段肾小球炎症伴坏死和弥漫增殖型肾炎，临床治疗上常予 大剂量激素或(和)CTX冲击治疗，其感染率较高，而Ⅱ，Ⅴ，Ⅵ型者病理无明显活动 ，激素剂量较小，或疗程较短或未用激素等治疗，感染率较低，但病理各型相比较尚 无统计学差异。进一步分析比较反映LN临床活动的尿蛋白、血白蛋白及肾功能与医 院感染的关系，发现大量蛋白尿、低白蛋白血症和肾功能短期内恶化者，感染率明显 增高。LN小管间质病变与预后相关，分析其与医院感染的关系，中度小管间质病变 ≥20%者感染率较轻度小管间质病变＜20%者高，但尚无统计学差异，有待更多病例 的观察分析。 本组资料还显示，LN激素治疗时间延长，感染率随之增高，达半年以上者医院感染 率显著上升，而激素应用1年以上者，反因激素减量感染率明显下降，长期大剂 量应用激素是导致感染发生的重要原因。分析住院时间的长短与感染的关系，发现住 院时间60d以上者，感染率显著升高。LN的治疗根据临床病理类型不同，治疗方案也 各异。各种不同治疗方案与医院感染关系相比较，结果显示，单用激素或雷公藤治疗 ，感染率较低，激素联合应用雷公藤或CTX则感染率显著增高。激素和(或)CTX冲击 治疗是针对临床活动及病理类型为Ⅲ，Ⅳ型LN的首选治疗方案，近年美国国立卫生 研究院推荐CTX冲击联合中等量激素治疗可改善LN的长期预后，将此方案与激素联合 CTX双冲击治疗方案比较，感染率显著下降，表明CTX单冲击治疗不仅可改善LN预后 且医院感染率也相对降低。但LN并发肾功能急骤恶化，病理活动指数明显增高者 ，仍需应用大剂量激素联合CTX冲击治疗以顿挫病情。 为降低LN医院感染率，应根据LN临床、病理类型及狼疮活动程度，选择适宜的治 疗方案，尽可能缩短住院时间，并采用综合防治措施，如适当输注人血白蛋白等加强 营养支持治疗，肾功能急骤恶化者辅以透析治疗，对大剂量激素和(或)CTX冲击治疗 者，应建立保护隔离措施，住单间洁净病房，及时对室内环境进行细菌学监测，常规 口腔、皮肤护理、搞好个人清洁卫生，及时进行咽拭子、痰、尿、便和胸腹水细菌培 养及药敏试验。发生医院感染后，应及时寻找感染的原因，合理应用抗生素，尽可能 依据细菌培养及药敏试验选择敏感抗生素治疗，并密切注意防治菌群失调。对于狼疮 活动、肾功能恶化且伴有感染的患者，激素和(或)CTX效果不明显时，可在抗感染同 时试用选择性作用于T和B淋巴细胞的新型免疫抑制剂霉酚酸酯，其疗效确切，感染并 发率低，值得临床进一步研究。 余毅（解放军福州总医院， 福建 福州 350025） 陈建（解放军福州总医院， 福建 福州 350025） 谢福安（解放军福州总医院， 福建 福州 350025） 王丽萍（解放军福州总医院， 福建 福州 350025） 林沁（解放军福州总医院， 福建 福州 350025） 张明炜（解放军福州总医院， 福建 福州 350025） 参考文献 1，王枢群, 张邦燮. 医院感染学［M］. 重庆: 科学技术文献出版社重庆分社, 1990. 274～284. 2，叶任高, 刘冠贤. 临床肾脏病学［M］. 北京: 人民卫生出版社, 1997. 89～90. 3，王海燕. 肾脏病学［M］. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 1996. 861～881. 4，麦慈光, 张道友, 叶任高. 90例系统性红斑狼疮患者死亡原因分析［J］. 中华肾脏 病杂志, 1998, 14(2): 114. 5，韦明欣, 唐绍贤. 226例系统性红斑狼疮医院感染调查［J］. 中华医院感染学杂 志, 1999, 9(4): 222. 6，Ward MM, Pyun E, Strdenski S. 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