眩晕的诊疗

null眩晕的诊疗眩晕的诊疗眩晕的定义眩晕的定义是平衡系统（视觉、本体感觉、前庭系统）功能障碍所出现的一类复杂的症状。是平衡障碍的主观感觉，空间定位障碍的运动错觉及体位障碍的错觉。 Dizziness和VertigoDizziness和VertigoDizziness包括Dizziness包括１．眩晕 ２．平衡失调或失平衡 ３．头昏 ４．精神状态不稳 ５．晕厥前期null平衡由视觉系统、本体感觉系统和前庭系统的相互作用、及周围及中枢神经系统之间的复杂相互联系与作用维持的。眩晕和平衡的关系眩晕和平衡的关系眩晕是主观症状，平衡失调是客观现，眩晕可诱发平衡失调，平衡失调又可加重眩晕。 1.眩晕与平衡障碍两者在程度上一致：见于前庭末梢性病变。 2.眩晕轻而平衡障碍重：见于中枢性眩晕。 3.眩晕重而平衡功能正常：以神经官能症或精神因素为主的疾病多见。 内耳的解剖内耳的解剖内耳位于岩部，又称迷路，包括骨迷路和膜迷路。 骨迷路分为前庭、半规管、耳蜗。 膜迷路组成为：椭圆囊、球囊、膜半规管、蜗管、内淋巴管、内淋巴囊。null眩晕的分类眩晕的分类根据病变位置发病原因分根据病变位置发病原因分前庭性眩晕： 前庭周围性眩晕 耳蜗前庭疾患：迷路内－梅尼埃病、膜迷路积 水、化脓性迷路炎、特发性突聋、药物中毒 迷路外－外耳道耵聍栓塞、外 耳道异物 null 前庭疾患：迷路内－良性阵发性位置性眩 晕 迷路外－前庭神经炎 null前庭中枢性眩晕 血管性：锁骨下动脉盗血综合征、后循环缺血性眩晕、Wallenberg综合征 肿瘤、外伤、变性疾患： 小脑桥脑脚肿瘤、小脑损害、感染、脑外伤、多发性硬化、遗传性共济失调null非前庭性眩晕 眼性 颈性 循环系疾病 血液病 内分泌及代谢性疾病 精神性眩晕 根据眩晕的性质结合是否有耳蜗症状和神经系症状分类根据眩晕的性质结合是否有耳蜗症状和神经系症状分类nullnullnullnull前庭系统病变引起的眩晕分为：前庭系统病变引起的眩晕分为：周围性 中枢性 null周围性眩晕的特点 ：眩晕、眼球震颤、植物神经症状、平衡障碍、闭目难立症（+）、听觉症状、无中枢神经系统体征（无脑干、小脑和大脑功能受损的表现。） 中枢性眩晕的特点： 眩晕、眼球震颤、植物神经症状、平衡障碍、肢体偏斜的方向不定、听觉症状、中枢系统体征。 周围前庭性疾患 周围前庭性疾患BPPV 迷路炎 Meniere病 听神经瘤 运动病 颈源性 淋巴周围瘘 前庭神经元炎 半规管感染 半规管进水 中枢前庭性疾患中枢前庭性疾患脑干病变 基底动脉偏头痛 TIA 卒中 MS 小脑病变 转移瘤 脑膜瘤眩晕的诊断眩晕的诊断 病史采集 病史采集发作形式 发作时间特征 发作次数 发作时情况 伴发症状 发病前诱因 过去史 发作形式发作形式旋转性眩晕：为前庭末梢性疾患（主要为半规管疾患）。 直线（移位性）眩晕：为耳石疾患。 平衡失调：急性单侧前庭周围性疾病或平衡维持器官缓慢进行性病变，较少出现平衡障碍；双侧前庭周围性疾患，为长时间的是平衡感，但应排除听神经瘤。发作时间特征发作时间特征突发 间歇性 逐渐加重 持续性多为周围性疾病多为中枢性疾病发作时间特征发作时间特征发作性 迁延性：持续＞24h,＜3-4w－为迷路或前庭破坏性病变：前庭神经炎，迷路炎，多发硬化 持续数秒－BPPV,迷路瘘管，脑外伤后数分－后循环功能障碍，颈性眩晕（可表现一天中数次发作）数分－２４小时：一般为迷路病变：MD,膜迷路积水发作次数发作次数单次发作：多见于迷路炎，前庭神经炎，突聋，耳外伤 反复发作：多见于梅尼埃病，良性阵发性位置性眩晕，血管性眩晕发作时的情况发作时的情况坐起或躺卧过程中，仰头位时发病，多为短暂脑缺血、颈性眩晕 某种头位或体位发病为良性阵发性位置性眩晕 站立时发病可能为直立性低血压 伴发症状伴发症状伴发耳蜗症状：听力损失、耳鸣、耳闭塞感，前庭周围性疾患 伴发神经系统症状 肢体麻木无力：后循环短暂缺血性眩晕 颈肩痛：颈性眩晕 检查检查全身检查 精神及神经系统检查 耳鼻喉科检查 前庭功能检查 听力检查 眼科检查 颈部检查 影像学检查眩晕的治疗眩晕的治疗一般治疗 心理治疗 病因治疗 症状治疗 前庭训练 手术治疗眩晕发作性疾病眩晕发作性疾病梅尼埃病（Meniere）MD梅尼埃病（Meniere）MD是特发性内耳疾病，内耳的病理改变为膜迷路积水。 MD的原因MD的原因内淋巴的过度产生 可能自身免疫 头部外伤 既往感染 妊娠妇女易患 精神因素 临床症状临床症状MD临床表现多样，对患者威胁最大的是发作性眩晕，其次为耳聋、耳鸣、耳闷。 眩晕：多为首发，常在睡梦中发作，起病急。剧烈眩晕持续数分或数小时不等，很少超过1-2天，反复发作，无规律，直到听觉严重损失后眩晕减轻或消失。男女比例相等，发病多在５０岁左右，亦有遗传的描写．无地区、种族、性别、城乡、社会经济情况的差别（早期各种症状由机械因素引起，晚期由生化因素引起。) 耳鸣：主观症状，早期症状，开始属低频性耳鸣，能耐受；后期属高频性耳鸣，但尚能入睡。 临床症状临床症状耳聋：听力下降时主要症状，急性发作时被眩晕掩盖，早期低频感音神经性耳聋，可逆性，晚期可出现多种音调的嘈杂声。 耳内闷胀感：约1/3病人有此感觉，发生在早期，并常出现在眩晕发作前。 平衡障碍:在缓解期除听觉障碍外，少数患者有平衡障碍，表现持续性不稳感，或偏向一侧的倾向。 诊 断诊 断（一）典型三联征发作史：发作性旋转性眩晕、耳鸣、听力下降。每次发作时间在10分钟以上，至少发作2次以上。发作间期眩晕消失。 （二）听功能检查:低频下降、中期高频下降、晚期听力丧失。 （三）甘油试验阳性 （四）平衡功能检查 （五）影像学检查：颞骨CT扫描 MD的治疗MD的治疗 急性发作期治疗：目的：消除眩晕，保存听力。 （一）一般治疗，卧床休息，避免声光刺激，限盐、水，发作期静卧暗室中，间歇期加强锻炼，禁烟、酒、浓茶。 （二）镇静剂，抗眩晕药 （三）抗胆碱能制剂：解除平滑肌痉挛，使血管扩张，改善内耳微循环，抑制腺体分泌。 （四）血管扩张剂 （五）利尿脱水剂 MD的治疗MD的治疗间歇期治疗：目的：防止眩晕发作及听力进一步下降，无症状勿需任何治疗。 （一）防止眩晕急性发作 （二）对耳聋、耳鸣等耳蜗症状治疗，选用血管扩张剂，改善内耳微循环。 （三）前庭功能重建的训练 药物治疗无效者采用手术治疗 良性阵发性位置性眩晕BPPV良性阵发性位置性眩晕BPPV指在某一定头位时诱发的短暂阵发型眩晕，为周围性眩晕的最常见疾患，多为自限性疾病。 良性位置性眩晕： 发作突然、30-60秒缓解。 BPPV病因BPPV病因病因尚不太明确。 可能继发于下列疾病： 1.耳石病 2.外伤 3.耳部疾病 4.内耳供血不足 BPPV特点BPPV特点多见于中年患者，发病突然，中重度，典型表现患耳向下时出现眩晕症状 眼震发生于头位变化后3-10秒后，持续30秒之内，眩晕持续60秒内，伴恶心呕吐 发作与头位有关 病程数小时至数周，1-2个月逐渐缓解 无听力丧失 间歇期无任何不适 Dix-Hallpike试验 BPPV的诊断BPPV的诊断Dix-Hallpike试验诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震 在Dix-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期（一般是1-2秒） 发作持续时间＜1分钟 发作性特点，10-20秒 眩晕的疲劳性 Dix-Hallpike TestDix-Hallpike TestBPPV的治疗BPPV的治疗（一）抗眩晕药 （二）前庭习服治疗 （三）体位治疗 （四）管石解脱法治疗 （五）管石复位法治疗 （六）手术治疗 管石解脱法(Sermont运动)管石解脱法(Sermont运动)体位治疗法体位治疗法患者闭目坐立，向一侧侧卧至一侧枕部接触检查床，保持该位置直至眩晕消失后坐起，30秒后再向另一侧侧卧，两侧交替进行直至眩晕症状消失。此法可由患者自己每3小时进行一次，患者的症状多在1-2天内减轻，通常于7-14天内消失。管石复位法 管石复位法 首先用Dix-Hallpike位置性眼震试验确定受累半规管。 1.后半规管BPPV的治疗： 步骤1）快速悬头仰卧，头左转45°使患耳垂直向下； 2）将头向右回转45°； 3）头与躯干同时向右转135°，使脸朝下45° 4）保持头和身体向右转，扶患者坐起； 5）头转向正前方，低头20°。 每种头位需6-13秒，并根据需要延长到30秒每完成一步均要记录 管石复位法 管石复位法 2.水平半规管性BPPV的治疗 步骤： 1)病人仰卧； 2)头向键侧转动90°； 3)身体转动180°由仰卧变位俯卧而头位不变； 4)继续转头90°至面部向下； 5)恢复直立。 运动后注意运动后注意病人离开之前等待10分钟 其他人带其回家 侧卧睡眠2-3天 避免躺向患侧 2-3天内避免过度头伸 前庭神经元炎前庭神经元炎为突然眩晕发作而无耳蜗及其它神经系统症状的疾病。 病因不明确，可能为病毒感染或病灶感染性疾病。 前庭神经元炎临床症状前庭神经元炎临床症状常发生于春天、初夏，30-40岁，通常刚苏醒时发病，突发性眩晕，恶心明显 细微水平或旋转眼震 随后发作变短，如果不变短应考虑其他诊断 随着前庭功能代偿，眩晕症状一般在数天缓解 前庭神经元炎诊断前庭神经元炎诊断1 突发强烈旋转性眩晕 2 自发性眼震快相向健侧 3 前庭功能减退 4 57% 的病人有最近病毒感染的证据 5 无耳蜗功能障碍 6 无其它脑神经症状，脑脊液中蛋白含量增高 前庭神经元炎 –治疗前庭神经元炎 –治疗早期绝对卧床休息，避免声、光刺激 服用前庭抑制剂（眩晕停），可同时服用镇静剂 抗病毒药 注意水电解质平衡 进行前庭锻炼 偏头痛偏头痛是一种原发性颅内外血管运动和神经功能调节失常引起的复发性慢性疾病，病程长，迁延难愈。见于青壮年，多在青春期起病，女性较多，每次发病的性质及过程相似，头痛多在单侧，可伴有眩晕、恶心、呕吐、面色苍白，间歇期正常。 偏头痛偏头痛~25% 的偏头痛患者有眩晕 眩晕持续数秒到数天 不伴有听力问题 伴有其他偏头痛的特点（畏光/畏声、视觉先兆） 与偏头痛有关的眩晕与偏头痛有关的眩晕眩晕和走路不稳是偏头痛病人比较常见的症状。 儿童良性阵发性眩晕一般认为是偏头痛的继续或并发症。 与偏头痛有关的眩晕的诊断与偏头痛有关的眩晕的诊断当眩晕病人符合以下2条时，可以考虑诊断与偏头痛有关的眩晕： 1.病史及耳神经学检查，可以排除前庭神经元炎、良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、听神经瘤或其他脑桥小脑角病变、中枢神经系统疾病、脑震荡后遗症、后循环缺血等。 2.过去或现在曾按偏头痛的诊断被明确诊断为偏头痛；或虽未诊断过偏头痛，但有过头痛的病史，有偏头痛的家族史；童年时有过晕动病的病史；或有典型偏头痛视觉前兆。 与偏头痛有关的眩晕的治疗与偏头痛有关的眩晕的治疗发作期治疗： 初期，主要对症治疗前庭症状（眩晕、耳内闷胀等） 发作期间，按偏头痛治疗 间歇期治疗： 饮食改变、前庭康复锻炼、生活方式改变、心理治疗 颈性眩晕颈性眩晕指颈椎及有关软组织发生器质性或功能性变化所引起的眩晕null如考虑是由于颈椎病变压迫椎动脉致血流障碍,由于椎动脉的解剖特点,必须有一侧椎动脉已存在狭窄性改变,而另一侧椎动脉受压后才可致椎动脉血流障碍,故椎动脉受压而致眩晕者少见。临床表现临床表现眩晕，多在颈部运动时发生，于颈部运动关系密切，一般无耳蜗症状 颈枕痛，多在晨起发生 可同时伴发颈神经根压迫症状诊断诊断病史，症状 颈部检查，眼震检查 区别后循环缺血性眩晕与颈性眩晕后循环缺血性眩晕与颈性性眩晕区别后循环缺血性眩晕与颈性性眩晕区别 　　缺血性 颈性 发病年龄 　　45岁以上 多见于中年人 伴发病 　心脑血管疾病 无 头痛 　　不定 偏侧性 脑干症状 　　有 无 猝倒 　　有 无 自发眼震 　50% 10%-20% 颈性眼震检查 　阴性 阳性 眼震电图 　多异常 　无 　　　TCD 异常　　　　　　多正常治疗治疗病因治疗 理疗，服用镇痛剂 改变不良体位 抗眩晕药，血管扩张剂 脑血管性眩晕脑血管性眩晕病变包括致后循环的任何部位和颈内动脉系统，供给内耳及前庭神经核的均为终末动脉，发生病变时较难建立侧支循环。由于前庭神经和是脑中最大的神经核，且位置表浅，所以对缺氧特别敏感。一般来说，病变愈接近动脉的末端，眩晕愈剧烈；病变愈接近内耳，耳鸣耳聋愈明显；病变愈接近动脉干，内耳症状愈不明显而神经症状多见。 后循环缺血发作后循环缺血发作眩晕，伴有神经症状 复视 共济失调 猝倒发作 构音不良 瘫痪、麻木 头痛 危险因素 (高血压、糖尿病、冠心病)脑出血脑出血突然眩晕和恶心 伴有头痛的呕吐 不能站立 眼球震颤, 面瘫、共济失调、构音不良、瞳孔缩小 2/3病人高血压病史 延髓背外侧综合症 Wallenberg延髓背外侧综合症 Wallenberg亦称小脑后下动脉综合症，分内、外两支 内支供应延髓背外侧、外支供应小脑后下部 诊断：1.病灶侧Horner综合症 2.病灶侧颜面痛温觉减退 3.眩晕、恶心、呕吐、眼震 4.病灶侧舌咽、迷走神经麻痹 5.病灶对侧偏身感觉障碍 6.病灶侧小脑共济失调 7.神经影像学检查 8.其它辅助检查 小脑血管病小脑血管病小脑出血： 首发症状，眩晕、头痛、恶呕 意识障碍，血肿体积大于6ml，意识障碍明显 脑干体征 小脑体征 小脑血管病小脑血管病小脑梗死 起病较急 眩晕发作80%-86%，伴头痛、恶心、呕吐 眼震，50%以上可有水平、垂直、旋转或混合性眼震 意识障碍 颅内压增高 脑干受损症状（如，复视、一侧瞳孔散大、眼球运动障碍、耳鸣、周围性面瘫、交叉瘫。） 锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征 Subclavian steal syndrome(sss) null什么是锁骨下动脉盗血综合征 是指锁骨下动脉起始端或无名动脉近心端发生狭窄或闭塞，引起同侧椎动脉逆行流入锁骨下动脉远端，从而导致椎-基底动脉供血不足所产生的症候群。 nullnullnull病因病因动脉粥样硬化—最常见 动脉病：大动脉炎、颞动脉炎、主动脉弓和锁骨下动脉先天畸形。 临床表现临床表现有椎动脉逆向血流的病人经常没有症状 绝大多数病人表现为脑后循环缺血 头晕或眩晕—50%以上 晕厥—18% 构音障碍—12.5% 复视—19% 单侧或双侧视觉障碍的症状，眼震 临床表现临床表现上肢症状：患侧上肢无力，苍白，麻木，疼痛，尤其活动时出现。 颈内动脉供血不足的表现,少见。如阻塞或严重狭窄部位在无名动脉根部颈动脉发出前。因颈内动脉可经后交通逆流，引起颈内动脉缺血，引起偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。 典型阳性体征典型阳性体征患者双侧上肢血压不等,健侧>患侧20mmHg以上 患者患侧桡动脉搏动减弱或消失 可闻及锁骨下动脉杂音 诊断诊断患肢桡动脉减弱甚至消失，双侧脉不同步 双上肢血压差超过20mmHg 锁骨上杂音 神经系统症状 TCD检查 束臂试验 DSA检查 nullnullnullnull束臂试验：分别测量两侧肘动脉血压，在可疑一侧将束带打气加压至收缩压以上，维持三分钟，并同时叫病人反复用力握拳曲肘。三分钟后迅速放气减压，连续观察多普勒的变化。阳性是反向的椎动脉血流增快，正向的血流减慢或出现反向血流。阴性为无变化。 null TCD检查：虽不能准确判断血管狭窄的程度，但可判断盗血途径和盗血程度，侧支循环建立程度，并可评价盗血对颅内的影响。可以连续观察椎动脉和基底动脉血流方向和血流速度。可判断手术效果和随诊。 无创、敏感、检查费用低、易于重复。null椎动脉反向血流是诊断SSS的重要依据，但仅凭反向血流是不可靠的。因为： 1 迂曲的椎动脉常造成血流方向鉴别困难。 2 有半数的SSS不一定出现反向血流。 3 锁骨下动脉狭窄较轻或侧支循环丰富时反向血流不明显。 4 肢体不活动时不出现反向血流或仅在收缩期出现反向血流。 5 锁骨下动脉不完全狭窄时，椎动脉在收缩期出现逆流，完全狭窄时收缩期和舒张期均出现逆流。 nullMRA：一般无特异表现，在诊断中起辅助作用，对血流动力学评价是困难的。可弥补一些TCD检查无法显示的狭窄或闭塞的血管。 DSA检查：是诊断的金标准，能为诊断提供可靠的依据，但有创伤性，难以广泛和重复使用，且检查费用高，也不能作为常规的随诊检查。 治疗治疗内科治疗：目前运用药物治疗尚无明确和 可靠的方法，可通过抗血小板治疗及减少危险因素。 外科治疗：锁骨下与颈总动脉搭桥术 腋腋架桥术 经胸弓上架桥术 经皮经腔血管成形术 小结小结眩晕症状涉及临床各科 同一发病原因疾病，由于病变程度不等，发生于前庭部位不同，可出现不同方式不同发作次数不同发作形式的眩晕 同一部位的病变可由不同病因所致 同一疾病不同发展阶段可出现不同形式眩晕 同一患者可同时存在数种病因导致眩晕发作null