辨治失眠体会

185 第 1 2 卷 第 2 期 2010 年 2 月 辽 宁 中 医 药 大 学 学 报 JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM Vol. 12 No. 2 Feb . ，2010 失眠是临床常见病、多发病，随着社会各种压 力的增加，发病率越来越高。其临床表现不一，包括 难以入眠，睡后易醒，醒后难以再入睡，早醒，睡眠不 深，甚至有时彻夜不眠。笔者结合长期临床观察认 为：失眠患者大多或由于躯体疾患原因，或由于工 作、学习压力增大，精神紧张，容易造成情绪低落、厌 世、失落、烦躁、沮丧、紧张、抑郁等不良情绪而导致 失眠。而长期失眠反过来又加重这些不良情绪，形 成恶性循环，严重地影响人们的生活、工作、学习及 身心健康。笔者在临证中治疗失眠病证在辨证论治 的同时，总爱加疏肝解郁、镇心安神之品，往往皆能 收到良好疗效，现介绍如下。 1　肝郁化火 心火炽盛 案1 吕某，男，22岁。反复失眠8年。患者生 性争强好胜，初三时因成绩下降而灰心沮丧，情绪低 落出现失眠，就诊前曾多次看过心理医生，服过谷维 素、多虑平、七叶神安片等调节神经的中西药效果 不显。近1年来失眠症状加重，主要表现为入睡困 难，甚至到临晨6点钟才能入睡，且睡眠时间短，每晚 最多睡5h，最少睡1~2h，这种情况导致患者白天神 疲乏力，昏昏欲睡，无心听课，严重影响了学习和生 活。刻诊：形体偏瘦，神疲，面部可见痤疮，上课打瞌 睡，注意力不集中，记忆力下降，情绪低落，遇事易烦 躁不安，纳可，口干稍苦，舌尖部刺痛，二便调，舌尖 红起刺，舌中后部苔微黄腻，脉弦略数。辨证为肝郁 化火，心火炽盛。治当清心泻火，解郁安神，以导赤 散、参脉汤合四逆散化裁：柴胡12g，白芍15g，枳壳 12g，甘草6g，合欢皮20g，茯神20g，石菖蒲15g，黄连 8g，竹茹12g，胆南星15g，竹叶10g，木通12g，太子参 30g，麦冬15g。并辅以心理疏导，每日1剂，早晚分 服，连服7剂。停服2天后，患者复诊诉：感觉非常好， 上床后30min就能入睡，痤疮、口干、口苦消失，舌苔 亦由厚变薄，每晚能睡6h，精神状态明显好转，但注 意力不够集中。遂将原方去石菖蒲、竹茹、胆南星、 木 通，加 丹 参20g，酸 枣 仁30g，龙 骨（先 煎）30g，牡 蛎（先煎）30g，再服7剂，并辅以心理疏导，患者上床 15min内就能熟睡，每晚能睡7~8h，且白天精神好， 听课、看书精神集中，随访1个月，未再失眠。 按 患者曾因成绩下降而情志抑郁，最终导致 失眠，长期失眠又加重抑郁情绪。久之肝郁化火，心 火炽盛，扰乱心神而不得安眠。方选导赤散、参脉汤 合四逆散加减。方中木通、竹叶、黄连清心泻火，导 热下行；胆南星、竹茹、茯神清热化痰，宁心安神；石 菖蒲，芳香化浊，开窍醒神，对睡眠具有双向调节作 用；四逆散、合欢皮解郁安神，因患者神疲乏力，正 气亏虚，故以参脉汤益气养阴。患者复诊时湿热之 邪部分已祛，故去石菖蒲、竹茹、胆南星、木通，加丹 参、酸枣仁养心安神，龙骨、牡蛎重镇平肝潜阳，使阳 入阴而寐。全方集清心泻火，益气养阴，解郁安神于 一体，扶正祛邪，以祛邪为主，收效甚佳。 辨治失眠体会 冯 鑫，杨 桦 （广东医学院中医学教研室，广东 东莞 523808） 收稿日期：2009-09-11 作者简介：冯鑫（1975-），女，湖南祁阳人，讲师、主治医师，硕士，主要从事中医内科临床及教学工作。 摘 要：临床所见失眠跟情志关系非常密切，或由情志不遂导致失眠，或因失眠出现情志不畅。故治疗失眠在 辨证论治的基础上加疏肝解郁、宁心安神之品并辅以相应的心理辅导，往往能收到满意疗效。 关键词：失眠；辨证论治 中图分类号：R256.23 文献标识码：B 文章编号：1673-842X (2010) 02- 0185- 02 On the Treatment of Insomnia FENG Xin, YANG Hua （Department of Chinese Medicine, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 523008, Guangdong, China） Abstract：Clinical findings demonstrate the close relations between insomnia and emotions. Emotional fatigue can cause insomnia while insomnia has backwash effect on one's emotions. This paper explores the treatment of insomnia by combining, firstly the syndrome differentition, secondly, dredging Liver qi and relieving constraint, and thirdly, psychology counselling. The findings manifest a good therapeutic effect of this treatment combination. Key words：insomnia; treatment upon syndrome differentiation 以润肺，以治肺热叶焦，下滋肝肾，以防阴津亏虚或 热伤阴津，从而强壮脏腑功能，使气血精津充斥周身 内外，肌肉筋脉得以濡养，以利痿证恢复好转。 当代医家席海霞以“气街”理论为指导，即气街 是经气汇聚运行，纵横交通的共同路径，气街调则气 机畅，遂在经络针灸基础上选穴，加胫气街的气冲治 疗下肢痿证，经过临床实践证明，该法对痿证的临床 治疗具有重要意义。据此经验，针对不同部位的痿证 笔者亦可选用四街中的其他三街：头气街、胸气街、 腹气街进行相应的治疗。如病例中的患者可采用腹 气街加胫气街配合经络针灸取穴的治疗痿证。 除上述法药之外，中医治痿的其他验方及疗法 亦有很多，如推拿和中药外洗等等，尤其针对消渴并 痿证，采用中西医结合的治疗方法，在临床中也可能 取得一定效果，有待于今后在临床实践中不断总结、 摸索。◆ 186 辽 宁 中 医 药 大 学 学 报 1 2 卷 2 肝郁化火 阴虚火旺 案2 梁某，女，56岁。失眠6年。患者6年前因 丈夫去世，悲伤过度导致失眠，每晚靠服用安定等镇 静催眠药方可睡上3~4h，近1个月来药量加大亦难 以入睡，睡后易醒，甚至彻夜不眠。刻诊见：失眠， 烦躁易怒，头痛，头晕，健忘多梦，口干甚舌燥，唾液 分泌很少，纳差，大便干，小便黄，舌黯红无津，脉弦 细略数。辨证为肝气郁结，阴虚火旺。治以滋阴清 热，解郁安神。方以天王补心丹合四逆散加减：酸枣 仁30g，天 冬15g，麦 冬15g，生 地20g，太 子 参30g，丹 参20g，玄 参15g，茯 神20g，柴 胡12g，百 合15g，白 芍 15g，枳 壳12g，甘 草6g，珍 珠 母30g，并 辅 以 心 理 疏 导，每日1剂，早晚分服，连服7剂，停药2日。复诊， 患者诉：睡眠明显好转，每晚上床后1h左右能慢慢入 睡，可睡5h，口干、便秘明显改善，遂上方去天冬、玄 参，加 夜 交 藤30g，合 欢 皮15g，再 服5剂，停 药2天。 再诊：每晚上床后30min到1h可入睡，但中途易醒来， 遂去珍珠母，加龙骨、牡蛎各30g，继服7剂，患者睡 眠基本正常，诸症皆除，随访1个月，未再失眠。 按 患者因突然受到强烈的精神刺激而出现 失眠，长期情志不畅，郁而化火，加之患者年岁较高， 阴液暗耗，久而久之遂致阴虚火旺，虚火扰心而不 寐。方选天王补心丹合四逆散加减，方中天冬、麦冬、 生地、太子参、玄参、丹参、酸枣仁、百合补心气，养心 阴，安心神，四逆散解郁安神。患者复诊时因虚火部 分已祛，阴液渐复，故去天冬、玄参，加夜交藤、合欢 皮以加强交合阴阳，养心安神之效。再诊因珍珠母 安神力度欠佳，故去之而加龙骨、牡蛎以加强潜阳、 镇心安神之功，使阳入阴而眠。 3 肝气郁结 肝郁犯胃 案3 陈某，女，21 岁。失眠 1 个月余，加重 1 周。 1 个月前因学习紧张导致失眠，1 周后出现胃脘胀满 不适。刻诊：失眠，情志不舒，胃脘胀满，食后尤甚， 嗳气、纳差，口苦，怕饮水，因饮水后腹胀甚欲呕，大 便烂，舌红，苔薄黄，脉弦。辨证为：肝气郁结，肝郁 犯胃，治以疏肝解郁，调和脾胃，方以半夏泻心汤、半 夏厚朴汤、四君子汤合四逆散：柴胡 12g，白芍 15g， 枳壳 12g，甘草 6g，半夏 12g，生姜 10g，黄连 8g，黄芩 12g，厚朴 10g，党参 15g，茯苓 20g，白术 15g。并辅以 心理开导。每日 1 剂，早晚分服，连服 5 剂。停服 2 天， 复诊：失眠明显好转，胃胀及胃纳明显改善，饮水正 常，大便好转，但时有嗳气，口苦，咽部有少量痰，夜 间稍有声响易醒，舌红苔薄黄，脉弦略数。在原方去 白芍，加竹茹 12g，龙骨、牡蛎各 30g。并辅以心理开 导，再服 5 剂，诸症皆除，睡眠正常。 按 患者因学习紧张引起失眠，又因失眠影响学 习而情绪低落，进而出现纳差，胃脘胀满，口苦，恶心 欲呕，大便溏，证属肝郁犯胃，上热下寒，寒热错杂。 胃不和而卧不安，继而加重失眠。方选半夏泻心汤、 半夏厚朴汤、四君子汤合四逆散。方中半夏泻心汤合 半夏厚朴汤辛开苦降，寒热平调，行气消痞除满；四君 子合四逆散疏肝健脾，扶正祛邪。复诊时因患者觉喉 中有痰，睡眠不深易醒遂加竹茹化痰清心安神，龙骨、 牡蛎潜阳安神。诸药合用肝胃调和则卧安。 4 肝郁化火 痰热扰心 案4 钟某，女，36 岁。反复失眠 6 年。6 年前 因岗位升迁压力增大，精神紧张导致失眠，曾先后 服用过安定、七叶神安片，睡眠一度好转，但时间长 了便产生耐药性，剂量不断加大，遂停服，出现戒断 反应，之后又服用褪黑素数月，起先疗效尚可，但有 依赖性且剂量亦随服药时间增长而加大，故停服，之 后便未再服其它安眠药，靠强迫意念每晚有时能睡 2~5h，但有时彻夜无法入眠。刻诊：形体偏胖，失眠， 难入睡，早醒，或睡后易醒，醒后难再入睡，或彻夜 难眠，恶闻声响，易惊醒，伴头痛、头晕、健忘，烦躁易 怒，口苦口干，咽部有痰，大便秘结，小便黄，舌黯红， 苔黄厚腻，脉弦滑。辨证为肝郁化火，痰热扰心。治 以疏肝解郁，清热化痰，宁心安神。方以黄连温胆汤、 茵陈蒿汤合四逆散加减：柴胡 12g，白芍 15g，甘草 6g，半夏 12g，竹茹 15g，枳实 15g，茯苓 20g，黄连 10g， 胆南星 15g，栀子 15g，大黄 10g，绵茵陈 20g，石菖蒲 12g。并辅以心理疏导，每日 1 剂，早晚分服，连服 7 剂。停服 2 天，复诊：睡眠改善，每晚可睡 5~6h，口 干口苦明显改善，大便基本正常，原方去茵陈蒿、栀 子、大黄加酸枣仁 30g，龙骨 30g，牡蛎 30g，再服 7 剂。 患者后来来电告知，有时睡前散步 1h，或晚上桑拿 1 次，现每晚能睡 7h。 按 患者因职位升迁工作压力增大而出现失 眠，又因失眠影响工作而加重紧张情绪，遂致肝郁日 久化热，加之患者因工作应酬长期醇酒厚味，导致脾 胃湿热，久之聚而成痰，终致痰热扰心而不寐。方选 黄连温胆汤、茵陈蒿汤合四逆散加减，其中黄连温胆 汤、茵陈蒿汤清热化痰，和中安神，四逆散解郁安神。 复诊时湿热之邪部分已除，故去茵陈蒿汤，加酸枣 仁、龙骨、牡蛎以安神定志。 5 结 语 失眠属中医“不寐”范畴，是指以经常不能获得 正常睡眠为特征的一种常见疾病，由心神失养或不 安引起。笔者现将长期临床治疗失眠的体会总结如 下。 （1）病因病机：笔者认为单纯失眠患者多为虚 实夹杂，以邪实为主。其病因或由情志不遂，肝气郁 结，肝郁化火扰动心神，神不安而不寐；或由五志过 极，心火内炽，阴虚火旺，心神被扰而不寐；或由思 虑劳神太过，肝郁犯脾，痰湿内蕴，郁而化热，痰热扰 乱心神而不寐。其发病与心肝脾胃密切相关。其病 机为气血、阴阳失和，脏腑功能失调以致心神被扰， 阳不入阴，神不守舍而不得安寐。（2）西医治疗弊 端：西医治疗失眠主要使用镇静催眠药如安定、舒 乐安定等药，严重伴抑郁症的患者给予抗抑郁、抗焦 虑药如多虑平、百忧解、美舒郁、鲁米那等治疗，虽然 见效快，但治标不治本，往往有较多的副作用，也易 形成依赖性，长期服用可致剂量增加，突然停药可产 生戒断反应，如失眠加重、头痛、烦躁、紧张、恶心、呕 吐、肌肉疼痛或抽动等。（3）心理治疗体会：笔者认 为心理应激因素在本病的发生、发展中也起到重要 作用，因此，在药物治疗基础上辅以心理治疗，可取 得更佳效果。心理治疗的方法因人而异，其目的主 要是帮助病人寻找造成失眠的心理因素，利用心理 学的方法进行疏导，消除心理障碍，增强心理适应能 力，重建心理平衡。（4）中药用药体会：在辨证论治 基础上加疏肝解郁之品四逆散及合欢皮，往往均能 收获良效。四逆散由柴胡、白芍、枳壳、炙甘草四味 药组成，组方精炼，药效独到，既有调理肝脾之功，又 具调和气血之能，为调畅气机的基本方。现代研究 证明该方既有镇静、解痉，清热消炎，清除自由基等 作用，亦有调整植物神经功能；合欢皮归心、肝经， 为解郁安神要药。笔者认为多数失眠患者多虚实夹 杂，既有心神失养，亦有心神被扰，故常在病邪部分 祛除之后选用酸枣仁、夜交藤、茯神养心安神及龙 骨、牡蛎平肝潜阳、镇心安神之品，疗效甚佳。酸枣 仁入心、肝经，养心阴，益心肝之血而安神；夜交藤 《神农本草经》 ：“安五脏，和心志，令人欢乐无忧。” 茯神归心、脾、肾经，宁心安神。龙骨与牡蛎，徐灵胎 谓龙骨得纯阳之气而生，张锡纯谓牡蛎乃海中水气 而成。郑钦安谓龙骨为阳药，牡蛎为阴药，二者共同 起到交合阴阳之功。诸药合用共奏安神定志，交合 阴阳而成安睡之功。◆