氩氦刀冷冻消融治疗原发性肝癌术后常见并发症及防治

DOI: 10 . 3971 / j. issn. 1000-8578. 2011. 06 . 022 收稿日期: 2010-05-24 ;修回日期: 2011-01-12 作者单位: 1 . 434000 湖北荆州, 荆州市第二人民医院肝 病二科; 2 .解放军第 302 医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心 作者简介: 尹明红 ( 1974- ) , 男, 本科, 主治医师, 主要从 事急慢性肝病的防治研究 氩氦刀冷冻消融治疗原发性肝癌术后常见并 发症及防治 尹明红1,陆荫英2 ,苏淑慧2 ,高旭东2 ,王春平2,杨永平2 Prevention and Treatment of Complications after Argon- hel ium Cryoablation on Primary Hepatocarcinoma YIN Ming-hong 1, LU Y in- ying2 , SU Shu-hui2 , GAO Xu-dong 2 , WANG Chun- ping 2, YANG Yong- ping 2 1 . H ep atology Section I I , T he S econd Peop l e's H os p ital of J ingzhou, J ingz hou 434000, China; 2 . D i- agnostic and T herap eutic R esearch Center of H ep atocar cinoma, 302 H osp ital of PL A Abstract: Objective � To investig ate the pr evention and tr eatment methods of complications after arg on- helium cryoablation on pr imary hepato carcinoma. Methods � 60 pat ients w ith advanced hepat ocacinoma which were no t suitable for sur gical ablation w ere tr eated by A rgon-helium cryoablat ion. The complica- t ions induced by the t her apy w ere obser ved, pr evented and t reated. Results � Complications induced by the A rgon-helium cryoablation ther apy on patients suff er ed from hepat ocacinoma w ould occur red in mult-i ple systems. Most complications w ere be avoided o r recover ed if some measur es w ere t aken befor e o r dur- ing the treatment. Incidence rat e of pleural effussion in our gr oup w as higher than that in pr evious re- por ts. T he fatal complications after the tr eatment w ere pr evented successfully.Conclusion � Argon-helium cryoablation is a safe and effective treatment for hepatocacinoma. T her apeutic asso ciated complications could be prevented and treated effect ively. Key words: Pr imary hepatocar cinoma; L iv er cir rhosis; Cr yoablation; Complications 摘 � 要:目的 � 探讨氩氦刀冷冻消融治疗肝硬化性、原发性肝癌并发症的防治。方法 � 60 例不宜手术 切除的中晚期原发性肝癌患者,在超声引导下行氩氦刀冷冻消融治疗,观察术后并发症的发生并预 防及治疗经验。结果 � 肝硬化原发性肝癌氩氦刀冷冻消融治疗可出现多系统、多器官的并发症,经积极 干预,并发症明显减少, 部分可恢复。本组研究中胸腔积液比例明显高于文献, 未出现致命性并发症。 结论 � 氩氦刀冷冻消融治疗肝硬化基础上的原发性肝癌是一种创伤小、疗效显著且安全的方法,其并发 症是可防可控的。 关键词:原发性肝癌; 肝硬化;冷冻消融; 并发症 中图分类号: R454 . 5 ; R735 . 7 ; R730 . 1 � � 文献标识码: A � � 文章编号: 1000-8578( 2011 ) 06-0687-03 0 � 引言 原发性肝癌,多在肝硬化基础上发生,由于早期 无明显症状,就诊常为中晚期,大多数已失去手术治 疗的机会。对该类患者行氩氦刀冷冻消融微创治疗 可提高患者生存质量, 延长生存时间。为研究肝硬 化性、原发性肝癌氩氦刀治疗的积极干预对并发症 的影响,我们回顾性观察北京解放军第 302 医院 60 例肝硬化性肝癌患者应用氩氦刀技术进行治疗, 术 前积极预防,术后积极处理并发症,未出现严重并发 症的情况 ,现报告如下。 1 � 与方法 1. 1 � 临床资料 本组 60 例患者, 其中男 50 例, 女 10例; 年龄 ( 52. 9 � 10. 78)岁,最小年龄 30岁,最大年龄 76岁; AFP> 200 ng/ ml者 34例(其中 AFP> 400 ng/ m l 者 32 例) , < 200 ng / ml者 26 例, 均经病理学诊断 证实;肝硬化 Child 分级 A 级 43 例 (其中 A6 17 例) , B级 13例, C级 4例。4例 C 级患者经积极治 疗为 B级后行氩氦刀消融治疗。本研究入组: 肝硬化性原发性肝癌, 不适合手术切除, Child分级 为 A~ B级(或者虽然为 C级但经积极治疗后评分 B级或以上)。排除条件:肝内外广泛转移或弥漫性 �687�肿瘤防治研究 2011年第 38卷第 6期 肝癌;肿瘤大于肝脏体积 50%以上者; Child分级 C 级; 心、肺、肾功能不全者; 全身状况差 ( PSA �3 分) ; TBIL�70 �mol/ L; PT A � 50%;有肝性脑病。 1. 2 � 治疗方法 1. 2. 1 � 仪器设备 � 采用第三代氩氦刀治疗系统 ( endocare cryocare system) (美国 Endocar e公司) ; B型超声显像仪(中国迈瑞公司,型号: DP8800)。 1. 2. 2 � 操作步骤 � 患者入院后, 完成常规术前检查 (体检、血常规、肝肾心肺功能、PT/ PTA、腹部 CT 平 扫+增强或腹部 MRI 平扫+ 增强、肺部 CT、心电图 等)。60例患者术前使用抗生素预防感染,术前半小 时予以杜冷丁 100 mg、安定 10 mg 肌肉注射,术中采 用 0. 5%利多卡因局部麻醉, 在 B 型超声引导下手 术。按手术要求摆好体位,结合肿瘤个数选择不同规 格的氩氦刀(单刀或多刀)、进针点及进针方向。常规 消毒铺巾,在穿刺点切开皮肤后以 18G带内芯穿刺针 穿刺,经 B型超声探测证实到达肿瘤预定部位后,去 芯引入导丝,拔出穿刺针,沿导丝引入带外鞘的扩张 管,到位后拔出扩张管及导丝,沿外鞘引入氩氦刀。 开启冷冻主机, 首先引入氩气, 使刀尖区域 30s内降 至- 140 � 以下,持续 15~ 20 min,达到氩氦刀的最大 冷冻效应[ 1] ; 然后关闭氩气, 引入氦气, 持续 3~ 5 min,复温至 20 � ~ 40 � ,重复 2~ 3个冷热循环。拔 出氩氦刀,以止血绫填充穿刺针道,伤口加压包扎,术 后常规使用抗生素 3天,并应用止血药物预防出血、 进行保肝、降酶等治疗,术后定期完善相关检查(术后 1天及 1周复查肝功能、肾功能、PT/ PTA、血常规,术 后 1周复查腹部 CT+增强或腹部 MRI+增强)。 1. 3 � 统计学方法 应用 SPSS15. 0统计软件对数据进行处理,计量 资料行方差分析, P< 0. 05为差异具有统计学意义。 2 � 结果 氩氦刀冷冻消融治疗的 60例肝癌患者中主要 出现以下各种并发症。 ( 1) 肝功能损害: 60例患者均有不同程度肝功 能损害。表现为 � 转氨酶升高: ALT、AST 术后 1 天较术前明显增高 ( P 均< 0. 0001 ) , 最高分别达 565 u/ L、1153 u/ L, 术后 1 周与术前差异无统计学 意义( P 值分别为 0. 789、0. 863 ) ; � 白蛋白下降:术 后 1 天、术后 1 周较术前明显下降 ( P 值分别为 0� 029、0. 035) , 术后 1 天与术后 1 周比较差异无统 计学意义( P= 0. 939 ) ; �胆碱酯酶下降: 术后 CHE 下降明显,术前与术后 1天、术后 1周比较差异有统 计学意义( P 均< 0. 0001 ) , 且术后 1 周较术后 1天 继续下降( P= 0. 041 ) ; �胆红素上升: 术后 1天胆 红素升高( P< 0. 0001 ) , 胆红素最高 66 �mo l/ L ,为 安全范围,经 1周退黄等治疗胆红素下降; �凝血酶 原活动度下降:治疗后 PTA 下降, 术前与术后 1天 比较,差异有统计学意义( P= 0. 018) ,但经补充维 生素 K1、补血浆等治疗,术后 1周与术前差异无统 计学意义( P= 0 . 07) ,未出现肝功能衰竭,见表 1。 ( 2 )消化系统: 发生肠麻痹 2例, 经禁食、0� 9% 氯化钠溶液清洁灌肠、乳果糖保留灌肠等处理, 肠道 功能恢复,肛门排便、排气; 呃逆 3例,予以利多卡因 口服、中医穴位等治疗, 症状改善, 未出现消化道出 血、肠漏、胆漏、肝癌破裂出血等并发症。 ( 3 )呼吸系统: 右侧胸腔积液 33 例, 占总例数 55%, 明显高于文献报道比例, 经补充人血白蛋白、 甘露醇、呋塞米利尿等处理胸水减少或消退,均未经 抽胸水治疗,无 1例发生气胸。 ( 4 )泌尿系统:急性尿潴留 4 例, 予导尿及利尿 处理后恢复。多为不适应平卧小便。术后复查尿常 规等检查,未发现肌红蛋白尿。 ( 5 )血液系统:血小板较明显下降 3例,未特殊 处理,术后自行逐步恢复。 ( 6)心血管系统:心动过缓 8例,高血压 11例,分 别予阿托品、硝苯地平处理后 3天内均可恢复正常。 ( 7 )神经系统:穿刺口皮肤麻木感 5例,经对症 治疗后恢复。疼痛患者 43例,予以洛芬待因治疗可 以缓解, 2例疼痛剧烈,予以芬太尼贴外贴对症治疗 均改善,无肝性脑病及其他神经系统并发症。 ( 8 ) 发热: 50 例, 体温最高 39. 8 � , 其中 � 39� 0 � 共 10例,发热时间最长 16天, 90%患者氩氦 刀术后发热在 1周内均经对症(新癀片等)处理体温 降至正常。 ( 9 )针道出血: 2 例, 分别经换药、填塞止血绫、 止血等处理后出血停止。 表 1� 氩氦刀术前、术后指标变化情况 Table 1 � Variance of liver founction before and af ter the treatment of argon-helium cryoablation T ime � T BIL (�mo l/ L) � CH E(�mol/ L ) � ALT ( u/ L ) � AST ( u/ L ) ALB( g / L ) Cryocare preoperat ive 19 . 59� 11. 62 4491. 2� 1774 . 7 41 . 7 � 23 . 0 56 . 8 � 27 . 3 34 . 9 � 5. 1 One day after cr yosurg ical 27 . 58� 13. 48 3810. 8� 1444 . 1 193 . 8 � 125. 5 239 . 3 � 181. 4 33 . 2 � 4. 0 Cryocare after one w eek 22 . 79� 12. 36 3249. 1� 1218 . 1 45 . 3 � 24 . 3 53 . 4 � 22 . 2 33 . 3 � 3. 5 �688� 肿瘤防治研究 2011年第 38卷第 6期 ( 10)继发感染: 无腹膜炎、胸腔感染、肝脓肿等 继发感染发生。 ( 11)其他并发症:皮肤冻伤 5例,经局部神灯照 射、换药等处理愈合;血性腹水 2例;血性胸水 1例; 均无明显血压下降。经予以血浆、止血等治疗,出血 停止,未出现冷休克。 3 � 讨论 氩氦刀消融治疗通过快速冷冻, 形成冰球产生 力学效应,引起细胞脱水、离子浓度及 pH 值改变、 蛋白质的变性、细胞膜和细胞结构发生破裂, 致使冻 伤后的肿瘤细胞及正常细胞不可逆的凝固性坏 死[ 2]。坏死的肿瘤细胞释放出的肿瘤抗原能刺激机 体的免疫系统, 产生抗肿瘤免疫反应, 能将部分残 留的肿瘤组织或转移的亚临床病灶杀死 [ 3]。在氩氦 刀治疗后 CD3、CD4、CD4 / CD8均有明显升高, 表 明其可明显增强机体细胞免疫功能,提高抗肿瘤能 力[ 4]。1998年经美国 FDA批准首先用于治疗前列 腺癌,随着临床推广,运用于肝癌中晚期的治疗。临 床多项研究表明 [ 5-8] ,氩氦刀消融治疗无手术适应症 的肝癌,疗效显著、安全性高、不良反应小。 我们体会氩氦刀消融治疗成功的要点如下: 氩 氦刀治疗前积极准备尤为重要:严格筛选肝癌患者, 本研究中将 T BIL �70 �mol/ L、PT A � 50%、有肝 性脑病、Child 分级 C 级(经治疗转为 B级除外)排 除在外;术前积极纠正低蛋白血症、减少腹水。肝硬 化基础上的肝癌白蛋白多有下降,术前积极纠正低 蛋白血症可减少并发症发生。本研究中术前有 28 例患者低蛋白血症,术后胸腔积液 33例, 占总例数 55% ,明显高于文献报道[ 9] ,除考虑氩氦刀术手术刺 激胸膜引起渗出外, 低蛋白血症亦为重要因素,予以 补充白蛋白、利尿后胸水消退,不需抽胸水治疗, 如 能术前积极纠正低蛋白可降低胸腔积液并发症; 术 前无论有无肝功能损害均积极保肝治疗, 乙肝病毒 DNA 阳性术前均予以快速有效的核苷类似物抗病 毒治疗,控制病毒活动, 避免病毒活动引起肝损害, 术后积极降酶等治疗;本研究表明,术后均有程度不 同肝功能损害, 以 A ST 升高为主,最高达 1 153 u/ L, 分析原因可能是: 为尽可能根治肿瘤, 治疗中将 包括肿瘤外缘 1. 0 cm 范围行消融治疗,使有的正常 肝组织破坏,但经积极治疗 1 周后肝功能恢复至术 前水平,未出现 1例肝功能衰竭;术前术后予以抗生 素预防感染治疗,常规使用 3天, 胸腺肽或白介素-2 调节免疫治疗, 本研究中无继发感染情况;术前半小 时杜冷丁、安定肌注镇痛、镇静治疗,避免患者术中 紧张、疼痛影响手术,术后据患者情况酌情予以镇痛 治疗;术前予以奥美拉唑等抑酸预防应激状态下急 性胃黏膜病变, 术中及术后无消化道出血并发症。 术中 B型超声准确定位,据肝功能代偿情况及肿瘤 大小、部位、与大血管、大胆管、肝包膜距离等决定消 融范围, 未出现 1例肿瘤破裂出血、肠漏、胆漏等并 发症。术中心动过缓、高血压经对症处理均可改善。 术后积极处理并发症, 肠麻痹经禁食、灌肠等可恢 复,手术当天应排便,未排便可予以乳果糖口服、灌 肠治疗, 可减少肠麻痹发生。呃逆考虑为膈肌受到 刺激,中医穴位治疗有一定疗效。术后尿潴留多由 于不习惯卧床小便, 术前训练床上小便可减少尿潴 留发生,避免因导尿导致尿路损伤及继发感染发生。 术后复查 PTA , 如明显下降应积极予以补充血浆、 VitK1等,合并腹腔、胸腔等出血,应积极观察血压及 Hb变化,并予以止血治疗;合并针道出血, 及时予以 重新填塞止血绫、止血等处理, 出血均可控制。有报 道表明刀头的损伤应是出血的主要原因,采用细刀穿 刺是预防出血的最好措施[ 10]。术后发热多轻, 对症 处理可下降,但长期或高热应警惕肿瘤坏死合并继发 感染发生。皮肤冻伤可以用神灯照射、换药、外涂冻 伤膏等处理,依据伤口恢复情况决定拆线时间, 一般 6~ 7天拆线,局部淤血明显、伤口愈合慢的患者适当 延长拆线时间,避免因拆线过早引起伤口愈合不良。 对于肝硬化基础上发生的原发性肝癌, 本研究 表明,治疗前把握好适应症及积极预防、治疗后恰当 处理可避免严重并发症发生。氩氦刀消融治疗为一 种安全、积极、有效的微创治疗方法。 参考文献: [ 1] � 闻炳基,曹力,李靖,等. 氩氦刀冷冻肝癌时间与冰球关系的临 床研究[ J] .临床肿瘤学杂志, 2007, 12( 4) : 306-308. 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