配合

null ERCP操作中的配合与技巧 ERCP操作中的配合与技巧 南通市第一人民医院消化科1.插管造影的配合1.插管造影的配合导管或切开刀整形 体外排气 ---- 水柱喷出 体内排气 ---- 镜下见水流出 透视下轻推造影剂 避免盲目注入造影剂--- 乳头水肿null胰管的插管胰管的插管 乳头开口中央 1-3点方向 导管低平垂直 胰尾显影后摄片 避免反复胰管显影 避免加压造影---实质显影 胆管的插管胆管的插管 乳头开口顶部偏左 11-12点方向 切开刀插管成功率高 导管上抬 ---上抬刀弓 先高后平 --- 先弓后松导丝辅助插管导丝辅助插管 亲水导丝，充分浸湿 在内镜监视下反复轻插 “插 -- 拉”结合 避免用力过猛将导管顶出特殊情况插管特殊情况插管 瘘口---经瘘口直接进入胆管 壶腹癌---找准开口，导丝辅助 小开口---小头或金属头导管 毕II式---新的直导管、S型导管 副乳头插管---金属针头导管狭窄段的插管造影狭窄段的插管造影 未通过狭窄前尽量少注射造影剂 应用导丝通过狭窄段 通过困难时可用细扩张管 先抽尽淤滞的胆汁再注射造影剂 无法引流的胆管应抽出造影剂2.导丝超选的技巧2.导丝超选的技巧 直接插入法 折叠圈入法 导管弯曲法 弓刀反弹法 头端成型法null直接插入法折叠圈入法null导管弯曲法弓刀反弹法导丝头端成型法“J”型“S”型导丝头端成型法右侧肝内胆管插管右侧肝内胆管插管 顺导管方向直接插入导丝 选用略微弯曲的导管 选用略微弯曲的导丝 切开刀位于肝门部略弯曲插入导丝 左肝内胆管插管左肝内胆管插管 选用较直的导管和导丝 将导管头端置于胆总管远端插入导丝 导丝折叠打圈进入左肝管 用导管顶住胆管右侧壁导丝反弹进入 切开刀位于肝门下方导丝反弹进入 导丝头端作“S”型塑形 3.乳头肌切开的配合3.乳头肌切开的配合选择合适的电流 --- 混合电流 凝切指数一般用3.0-4.0 用大于电极板的纱布浸透生理盐水 电极板贴紧肌肉丰富处--小腿腓肠肌 若有报警应检查高频电各连线的连接 切开刀没伸出内镜前不能踩踏板 弓型刀切开的配合弓型刀切开的配合清除导丝上的炭灰及焦痂 整理切开刀使刀丝位于导管中间位 切开方向应在11-12点之间 保持适当的刀丝松紧度--先松后紧 切开过程中避免自主改变刀弓张力 从外向内、从低到高逐层切开 避免切割不全、弹性切开、过度切开 针状刀切开的配合 针状刀切开的配合预切开术 --- 深部插管不成功者 开窗术 --- 结石嵌顿，经开口插管失败者 下切法 --- 从乳头隆起部上方向下切割 上切法 --- 从乳头开口向乳头上方切割 针状刀针头外露3-5mm，保持固定 及时清除针头上附着的焦痂 切口出血的处理 4.取石术的配合4.取石术的配合造影剂应配制成25%避免掩盖结石 避免将小结石冲入肝内胆管 检查取石篮形状及开合功能 根据结石的大小选择合适的网篮 网蓝钢丝变形应及时整修 结石套取的技巧结石套取的技巧网篮越过结石后再张开 回拉并晃动网篮将结石陷入 回拉网篮使其处于半闭合状态 套取困难时可旋转网篮内芯 结石较大用弹性强的大网篮 结石较小用小网篮或“花”型网篮 取石注意事项取石注意事项 勿将结石顶入肝内胆管 由下而上依次套取 避免一次套取过多结石 不要收拉过紧以免钢丝嵌入结石 取石篮嵌顿的处理 取石篮嵌顿的处理准确估计切口大小与结石硬度 将结石推倒宽松胆管内 顶住管壁弯曲钢丝丢掉结石 剪断手柄取出内镜行镜外碎石 5.碎石术的配合5.碎石术的配合构造：金属外管-塑料内管-网篮-手柄 规格：BML-3Q、1Q（4.2mm通道） BML-4Q、2Q（3.2mm通道） 安装：操作部网篮杆插入手柄固定 检验：推出和收回，网篮形态好碎石技巧碎石技巧 完整套取结石收紧 插入金属管将旋钮固定到最后一档 将网篮置于宽松胆管处 放松内镜各角扭及抬钳器 缓缓收紧，持续用力 碎石注意事项 碎石注意事项正确安装手柄 碎石时塑料内管完全退回到金属管 结石大而硬时，应用3Q碎石器 碎石后应整修网篮，检查闭合功能 用酒精纱布清洁网篮 末端金属杆的断裂保护6.鼻胆管引流术的配合6.鼻胆管引流术的配合鼻胆管的左、中、右分型 配合要领配合要领注水润滑鼻胆管 选择引流部位---扩张严重、胆树丰富、 抽取胆汁顺畅 拉紧导丝，帮助鼻胆管插入 到位后试抽，了解引流效果 肝总管打圈 --- 抽出导丝继续插管鼻胆管取出的配合鼻胆管取出的配合透视下边插管边退出内镜 助手持镜与术者插管速度一致 观察鼻胆管头端标记及肠圈位置不变 出口时助手捏紧鼻胆管取出内镜 从鼻腔取出时避免在咽喉部折结 再次抽取胆汁确定引流效果 鼻部、面部双重固定 7.胆道内置管引流术的配合 7.胆道内置管引流术的配合 选择合适的内置管 内镜钳道3.2mm --- <9Fr内置管 内镜钳道4.2mm ---10-12Fr内置管 支架输送器须与内置管配套 6-7Fr支架输送器 ---单层管 >8.5Fr支架推送器 ---三层结构内置管长度的确定内置管长度的确定测量法---运用扩张管、导丝等 狭窄上缘至乳头口=支架倒刺间距 经验估计法 壶腹癌 --- 4-5cm 胰头癌 --- 7-9cm 至右肝管 --- 10-12cm 至左肝管 --- 13-15cm内置管的安装内置管的安装普通内置管尖头在前端 圣诞树支架稍大的倒刺在前端 内置管的尾部弯曲塑型 左肝管支架头端弯曲塑型 护套管安装在尾部倒刺上操作步骤操作步骤胆道造影，必要时乳头切开 导丝超选，抽吸试验，确定引流部位 狭窄扩张，必要时逐级扩张 测量长度，确定支架并塑型 输送器插入，支架释放，胆汁吸引配合技巧配合技巧内衬管应超过预定部位3-5cm 插入时绷紧导丝及内衬管避免成“S”型 拉紧衬管与术者的插入动作同时用力 释放时顶紧推送管拉出内衬管及导丝 快速拉出以利支架伸直头端深入8.金属支架引流术的配合8.金属支架引流术的配合了解金属支架的性能特点 支架释放后是否缩短---Wallstent 缩短 Diamond, Za-stent,Opti-med不缩短 透视清晰度----不锈钢较清晰 镍钛合金不清晰 支架是否覆膜---仅适合肝外胆管支架长度选择支架长度选择壶腹癌 乳头外 4cm 6cm 胰头癌 乳头外 6cm 8cm 肝门梗阻 乳头内 6cm 8cm 肝门梗阻 乳头外 8cm -末端部位 缩短支架 不缩短支架金属支架的准备金属支架的准备根据使用说明要求进行准备 向内管注入5-8ml盐水便于导丝插入 外层管内注入5-8ml生理盐水 按摩支架部位使其充分浸润 胆管角度较大时将输送器前端弯曲配合注意点配合注意点绷紧导丝便于支架输送器插入 右手固定内芯不动 左手缓缓匀速拉动外管 透视下及时调整支架深度“先深后拉” 释放一半之前仍可收会 取出输送器时应固定外管避免提前释放ERCP操作配合ERCP操作配合直接关系到操作的成败 直接影响术后并发症---无菌操作 引流到位 直接影响操作时间--- 了解意图,熟练操作,默契配合 谢 谢