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2010 中国心血管病报告101-141

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2010 中国心血管病报告101-141 第三部分 心血管病防治研究 101 3.2.2 代谢综合征与脑卒中的关系[31] 调查重庆6个社区的2 173名无脑卒中病史的45岁及以上居民。发现女性的代谢综 合征患病率高于男性(26% vs. 19%)。随访5年,有代谢综合征的卒中事件的生存率 是94.2%,无代谢综合征的卒中事件的生存率是96.9%。随着代谢综合征组分的增加, 生存率也下降。无代谢综合征的居民,生存率是99.6%;有4~5种代谢综合征组分者, 生存率是90.1%。 3.2.3 脑卒中一级二级预防 3.2.3.1 降压治疗 中国脑卒...
2010 中国心血管病报告101-141
第三部分 心血管病防治研究 101 3.2.2 代谢综合征与脑卒中的关系[31] 调查重庆6个社区的2 173名无脑卒中病史的45岁及以上居民。发现女性的代谢综 合征患病率高于男性(26% vs. 19%)。随访5年,有代谢综合征的卒中事件的生存率 是94.2%,无代谢综合征的卒中事件的生存率是96.9%。随着代谢综合征组分的增加, 生存率也下降。无代谢综合征的居民,生存率是99.6%;有4~5种代谢综合征组分者, 生存率是90.1%。 3.2.3 脑卒中一级二级预防 3.2.3.1 降压治疗 中国脑卒中患者脑血管病后降压治疗可以预防脑卒中再发。2009年报道的PATS研 究[32],采取双盲、安慰剂对照的试验,将卒中患者随机分入对照组(n=2825) 和干预组(吲达帕胺2.5mg/d,n=2840)。入组患者平均收缩压和舒张压分别为153.8 mm Hg和92.8mmHg。发现在随访中期(第2年),干预组收缩压/舒张压较对照组 平均下降了6.8/3.3mmHg。干预组总共有143例再发脑卒中,对照组为219例(干预组 HR=0.69;95%CI:0.54~0.89;P<0.001)。干预组有199例发生心血管病事件,对 照组为258例(HR=0.75;95%CI:0.62~0.89;P=0.002)。说明降压治疗可以降低 中国人脑血管病患者再发脑卒中和心血管病事件(图3-2-3(1),(2))。 图 3-2-3(1) 不同组别收缩压和舒张压随时间变化 �������������������������� ᅝᝄࠖक乘㒘����� ����� ������������������������� ����� ��������������� ������ ������ � � � � � � � � � � � � � �ᑈ�㟦ᓴय़˄PP+J˅ ᬊ㓽य़˄PP+J˅ �������������������������� ᅝᝄࠖक乘㒘����� ����� ������������������������� ����� ��������������� ������ ������ � � � � � � � � � � � � � �ᑈ�㟦ᓴय़˄PP+J˅ ᬊ㓽य़˄PP+J˅ 中国心血管病2010 102 图3-2-3(2) 不同组别致死和非致死性脑卒中累积发生率 3.2.3.2 抗血小板治疗 一项多中心、前瞻性登记研究[33],入组了全国23家医院的1 951名脑卒中后1~6个 月的成年患者,进行12个月的随访。证实抗血小板治疗可以减少全因死亡率和复发性 脑血管事件。 ����������� 㟈⅏�䴲㟈⅏ᗻदЁ3�ORJUDQN�������+5���������������� ᅝᝄࠖᑆ乘㒘�ᙷ㗙Ҏ᭄㒜⚍џӊ᭄ �������� �������� ������� ��������� �� ��������� �������� ������������������������������������������������� 䱣䆓ᯊ䯈˄᳜˅㒜⚍џӊ����Ҏ՗4.3.4!থ๴ࢅփথ๴ੇეၭӱዎଐڦసፂዐ࣒ኁڦඇᅺຶྨ୲ࢅް݀Ⴀసე࠶๚ॲᡫ㸔ᇣᵓ⊏⭫� ᘏ᭄ Q�Јᑞ㒧ሔ � ᰃ Q�˄↣ ��� Ҏᑈ˅� ৺ Q�˄↣ ��� Ҏᑈ˅� ˄↣ ��� Ҏᑈ˅�⅏ѵ 27 (1.56) 13 (3.26) 40 (1.88) ߱⃵दЁ 8 (0.46) 4 (1.00) 12 (0.56) ໡থदЁ 11 (0.64) 4 (1.00) 15 (0.71) ᗹᗻᖗṫ 6 (0.35) 2 (0.50) 8 (0.38) ݊Ҫᖗ㸔ㅵџӊ 2 (0.12) 2 (0.50) 4 (0.19) ᙊᗻ㚓⯸ 0 (0) 1 (0.25) 1 (0.05) ໡থᗻ䴲㟈⅏ᗻ㛥㸔ㅵџӊ 55 (3.19) 20 (5.02) 75 (3.53) ⷁ᱖ᗻ㛥㔎㸔থ԰ 11 (0.64) 4 (1.00) 15 (0.71) 㔎㸔ᗻदЁ 40 (2.32) 16 (4.02) 56 (2.64) ߎ㸔ᗻदЁ 4 (0.23) 0 (0) 4 (0.19) 第三部分 心血管病防治研究 103 图3-2-3(3)脑卒中患者累积全因死亡率Kaplan-Meier曲线 (红色为接受抗血小板治疗者,蓝色为未接受抗血小板治疗者) 图3-2-3(4) 脑卒中患者累积复发性脑血管事件发生率Kaplan-Meier曲线 (红色为接受抗血小板治疗者,蓝色为未接受抗血小板治疗者) 中国心血管病报告2010 104 3.2.3.3 溶栓治疗[34] 2006年调查北京市124家二级及以上医院rtPA和尿激酶溶栓资源。发现50%的 医院能提供静脉尿激酶/rt-PA治疗,92.6%的医院能进行头CT检查。8(7.4%)家 医院有专门的卒中单元,106(98.1%)家医院有急诊。能提供尿激酶/rt-PA治疗和 不能提供尿激酶/rt-PA治疗的医院之间,在脑卒中治疗资源上差异巨大:CT(1 00%vs85.2%;P=0.01),CTA(46.3%vs22.2%;P=0.014),MRI(66.7%vs22.2%;P<0.00 1),MRA(57.4%vs20.4%;P<0.001),DWI(48.1%vs9.3%;P<0.001),PWI ( 31.5%vs 5 . 6 % ; P = 0 . 0 0 1 ) , D S A ( 6 3 . 0 % v s 2 5 . 9 % ; P < 0 . 0 0 1 ) ,神经内科医生 (100%vs 79.6%;P=0.001), 神经外科医生(75.9% vs 44.4%;P=0.002), 颈动脉支架 (33.3% vs 5.6%; P <0 .001), 卒中单元(14.8%vs0%; P=0.01)。说明北京市的脑 卒中溶栓资源仍显不足,需要合理配置。 3.3 高血压 见本书《第二部分 心血管病危险因素》 3.4 慢性肾脏病(CKD) 3.4.1 CKD流行病学研究 3.4.1.1 CKD患病率调查 来自广州6个城区6 311名,年龄大于20岁居民的调查显示,校正年龄和性别 后,白蛋白尿、血尿和肾功能下降(eGFR)的患病率分别为6.6%(95%可信区 间5.5%~7.6%),3.8%(95%可信区间3.4%~4.3%)和3.2% (95%可信区间 2.4%~3.3%)。约12.1%的调查人口有至少一项肾损伤的指标。年龄、糖尿病、高血 压、中心性肥胖、高脂血症及使用肾毒性药物是白蛋白尿的独立危险因素;高尿酸血 症,年龄,性别,高血压及使用肾毒性药物与eGFR下降独立相关;女性与血尿独立 相关。而上述人群对自身肾脏损伤情况的知晓率仅有9.6%[35]。 在上海进行的一项基于社区人群关于CKD的患病率,知晓率及危险因素的研究显示, 在2 596名随机从社区人群中抽取的调查对象中,2 554名知情同意后进入研究。其中,白蛋 白尿和血尿的检出率分别为6.3%和1.2%。5.8%的受检人群发现有肾功能的下降。11.8%的 人至少有一项肾损伤的指标。而CKD的知晓率仅有8.2%。Logistic回归显示,年龄、中 心性肥胖、高血压、糖尿病、贫血、高尿酸血症和肾结石与上述人群CKD的发生相关[36]。 第三部分 心血管病防治研究 105 3.4.1.2 终末期肾病(ESRD)患病率及发病率调查 来自中国血液净化协会(Chinese Society of Blood Purification,CSBP)的调 查显示,31个省市地区中有27个提供了资料。2007年底,共有65 074名ESRD患者接 受血透或腹透治疗;到2008年底,接受血透或腹透治疗的患者数目增长到102 863。导 致ESRD的原发病分别为慢性肾小球肾炎 (45%), 糖尿病(19%), 高血压(13%),多囊肾 (2%),及其它和原因未明者(20%)。导致ESRD患者死亡的主要原因依次为心血管并发 症 (31.0%), 中风(20.3%), 感染(19.9%)及其他 (28.8%)[37]。 3.4.2 慢性肾脏病患者心血管危险因素的评估 CKD与心血管病(Cardiovascular disease,CVD)两者关系密切。CKD患者易出现 CVD的合并症,是CVD的高危因素;而CVD又是影响CKD患者预后的重要因素。 3.4.2.1 CKD患者高血压知晓率、治疗率和控制率的研究 高血压是CKD患者常见并发症。对中国非透析高血压CKD患者进行的两次横断 面全国性调查显示,与1999~2000年第一次调查相比(共1 328人),2004~2005年进 行的第二次调查(共1 244人)显示高血压的知晓率(87.2% 比 75.7%, p<0.001) 及治疗率(85.9% 比 80.4%, p<0.001)均显著提高。高血压控制率如按常规 (<140/90mmHg)判断有显著提高(87.2% 比 75.7%, P<0.001);如按CKD患者 130/80mmHg的标准判断,差异无统计学意义(7.7% 比 5.9%, P=0.075)。女性, 高eGFR,在地区医院治疗,知晓高血压及联合治疗是影响高血压控制率的独立危险 因素。未认识到治疗的必要性是患者未接受治疗的首要原因[38]。 3.4.2.2 CKD患者心血管疾病患病率调查 来自上海单中心的研究显示,在602例CKD患者中,CVD患病率随CKD的进展 逐渐增高,CKD 1、2、3、4、5期分别为5.13 %、17.24 %、27.86 %、26.92 %和 47.49 % ( P 值均<0.01)。其中,左室肥厚(LVH)的患病率(25.58%)显著高 于冠状动脉疾病(CAD)(8.64%)和充血性心力衰竭(CHF)(12.96%)。且随 CKD的进展,CAD、LVH、CHF的患病率均逐渐提高(P值均<0. 01) [39]。 3.5 心血管外科 3.5.1 中国心脏外科手术量 中国大陆2009年心脏外科手术总量为157 444例;其中体外循环手术量为128 358例。 近7年来,中国大陆心脏外科年手术量逐年递增,详见表3-5-1,图3-5-1。 中国心血管病报告2010 106 ՗4.6.2!ዐࡔٷ୥႐ሤྔ੔๮ຍଉत႐ሤĂ႐ݬᅎኲଉഄऎ� ⳕᏖ� 2008ᑈ ᘏ᭄ ԧ໪᠟ᴃ 2009ᑈ ᘏ᭄ ԧ໪᠟ᴃ 2009ᑈ⿏ỡ䞣 ᖗ㛣 ᖗ㚎㘨ড় ढ࣫� ࣫�Ҁ� 17 876 12 467 20 608 13 797 54 0 � ໽�⋹� 3 886 2 740 3 611 2 189 7 1 � ⊇࣫ⳕ� 4 855 3 859 5 540 4 352 � ቅ㽓ⳕ� 1 763 1 422 1 760 1 376 � ݙ㩭স� 1 102 972 1 062 840 ϰ࣫� 咥啭∳� 2 787 2 373 3 100 2 364 � ঢ়ᵫⳕ� 2 266 1 632 2 185 1 750 � 䖑ᅕⳕ� 3 493 2 521 4 015 2 946 ढϰ� Ϟ�⍋� 11 968 10 151 13 375 11 382 21 0 � ቅϰⳕ� 9 501 7 615 10 554 8 251 � ∳㢣ⳕ� 8 254 7 135 8 330 7 446 � ⌭∳ⳕ� 4 143 3 719 4 743 4 015 ढЁ� ␪࣫ⳕ� 7 186 6 639 8 756 7 893 � ␪फⳕ� 5 502 4 983 5 855 5 327 � ∳㽓ⳕ� 2 479 2 261 2 470 2 230 � ⊇फⳕ� 10 030 8 834 11 143 9 546 � ᅝᖑⳕ� 3 080 2 871 3 065 2 834 ढफ� ᑓϰⳕ� 10 379 9 118 11 757 10 368 4 2 � ᑓ�㽓� 4 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52.3‰,而左心病变的发病率较低(主动脉缩窄占先心病的14.3‰、主动脉瓣狭窄占先心病 的11.9‰),这与西方国家的调查结果有明显区别。Mitchell等的调查中[42],法洛四联症、主 动脉缩窄和主动脉瓣狭窄占先心病的构成比分别为28.5‰、53.5‰和28.5‰。 (3) 产前胎儿超声检查对新生活产儿先天性心脏病患病率的影响 本世纪初开始,北京市开展产前胎儿先天性心脏病筛查。此次调查中,有22.0% (151/686)的病例通过胎儿超声获得产前诊断。而在产前诊断先心病的胎儿中, 84.8%(128例)的父母选择了中止妊娠。这比国外报道的平均水平(43%)高很多 (p<0.001)[43]。 西方国家调查中[44],死胎/死产儿的先天性心脏病发病率是27.5‰,当时尚无胎 儿超声带来中止妊娠的影响。而北京的此次调查中,死胎/死产儿的先天性心脏病发 病率达到了168.8‰。 因胎儿超声诊断引发中止妊娠,也是导致了此次调查中总出生人口与新生活产儿 间先天性心脏病的发病率出现统计学差异(p<0.001)的一个重要原因,产前胎儿超 声检查减低了新生活产儿的先天性心脏病发病率。 (4) 先天性心脏病介入治疗[45] 目前全国所有的省市自治区,包括香港、澳门和台湾均已开展先心病的介入治疗。 4.6.3)3*!ԛ৙ံཀႠ႐ሤթୁႜթბֱۙዐ߳ૌံཀႠ႐ሤթࠓׯԲ)&*ܜᖗ⮙⾡㉏� ᠔᳝ߎ⫳ܓ� ⅏㚢�⅏ѻܓ� ᮄ⫳⌏ѻܓ� ܜᖗ⮙⾡㉏� ᠔᳝ߎ⫳ܓ� ⅏㚢�⅏ѻ� ⌏ѻܓ�ᅸ䯈䱨㔎ᤳ� ����� ����� ����� ݅ৠࡼ㛝ᑆ� ���� ���� ����ࡼ㛝ᇐㅵ᳾䯁� ����� �� ����� Џࡼ㛝⪷⣁じ� ���� ���� ����᠓䯈䱨㔎ᤳ� ����� �� ����� 㚎ࡼ㛝䯁䫕� ���� ���� ����㚎ࡼ㛝⣁じ� ����� ����� ����� ϝᇪ⪷䯁䫕� ���� ���� ����⊩⋯ಯ㘨⮛� ����� ����� ����� Ꮊᖗথ㚆ϡ㡃㓐ড়⮛� ���� ���� ��ᅠܼ໻ࡼ㛝䕀ԡ� ����� ����� ����� Џࡼ㛝ᓧ⾏�ᮁ ���� ���� ����᠓ᅸ䯈䱨㔎ᤳ� ����� ����� ��������� (EVWHLQ⭌ᔶ� ���� �� ����ϝᇪ⪷݇䯁ϡ�ܼ ����� ����� ����� 㚓⯸� ���� ���� ����ऩᖗᅸ� ����� ����� ����� ᅠܼ㚎䴭㛝ᓖԡᓩ⌕� ���� �� ����েᅸঠߎষ� ����� ����� ����� ݊Ҫ⭌ᔶ� ���� ���� ����Џࡼ㛝㓽じ� ����� ����� ����� � � � � 第三部分 心血管病防治研究 109 其中内地共有120余所医院进行该项治疗,绝大多数为三级甲等医院。 根据2008年全国各地先心病介入治疗基地申报病例统计,每年能完成13 000 余例先天性心脏病介入治疗。其中先心病年介入治疗量>500例的有4所医院,分布于 北京、沈阳、西安和广州。完成200~500例的12所;100~199例的17所;70~99例的 16所;其余医院每年完成数量均不超过70例。 来自2008年全国心血管病介入论坛18所医院汇总资料显示,截至2008年3月,共 完成各类先天性心脏病介入治疗36 072例,总的并发症发生率为1.97%~4.45%,病死 率≤0.11%。具体见下表: 3.5.3 冠状动脉病变的外科治疗 3.5.3.1 冠状动脉旁路移植术(CABG)与药物洗脱支架(DES)在治疗冠状动 脉多支病变患者中的远期结果比较 在治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病方面,冠状动脉旁路移植术(CABG)和经皮 冠状动脉成形术(PCI),一直是彼此竞争、不断发展的两种治疗手段。尤其是药物 洗脱支架(DES)的问世,使这种竞争变得更为激烈。但对于多支冠状动脉病变的患 者,CABG还是DES治疗更为有利,却一直缺乏明确的对比研究。 阜外医院对比研究[46]2004年4月至2005年12月间,1886例接受CABG治疗与1 834 例接受DES治疗的多支血管病变患者,并进行了3年随访。 ՗4.6.3)4*!3119౎ඇࡔ႐ე࠶թ঻෇ஃ༇ံཀႠ႐ሤթ঻෇ዎଐጨଙ ՟᭄乍Ⳃ ៤ࡳ⥛��� ࡼ㛝ᇐㅵ᳾䯁ᇕฉᴃ� 10 580 94.2̚99.4 ᠓䯈䱨㔎ᤳᇕฉᴃ� 10 059 94.2̚99.4 ᅸ䯈䱨㔎ᤳᇕฉᴃ� 9 660 88.7̚99.7 㚎ࡼ㛝⪷⧗ಞ៤ᔶᴃ� 4 886 ݴ⢊ࡼ㛝⯬ᷧาᴃ� 134 Џࡼ㛝㓽じ� 121 Џࡼ㛝⪷⧗ಞ៤ᔶᴃ� 103 ԧ㚎ջᬃᷧาᴃ� 103 㚎ࡼ䴭㛝⯬ᷧาᴃ� 96 ॉ೚ᄨ᳾䯁ᇕฉᴃ� 55 Џࡼ㛝ぺ⯸⸈㺖ᇕฉᴃ� 20 ݊Ҫ� 251 ᘏ䅵� 36 072 92.3̚ 99.6 中国心血管病报告2010 110 结果:尽管CABG组患者年龄更大且术前合并症更多,但在术后3年的随访中却显 示:DES治疗组有更高的死亡率(调整后危险度1.62,95%可信区间1.07~2.47)和 更高的心肌梗死发生率(调整后危险度1.65,95%可信区间1.15~2.44);DES组随 访期间目标血管需要再次血管化治疗的比率也更高;而随访期间脑卒中的发生率在两 组中却没有统计学差异。 结论:对于多支病变患者,CABG治疗仍是对患者更有利的选择。 3.5.3.2 冠状动脉旁路移植术住院死亡危险因素分析 [47] 中国冠状动脉旁路移植术(CABG)登记研究协作组统计全国32家心脏外科中心 2004~2005两年9 247例CABG术结果,通过Logistic多因素回归分析,得出年龄、肾 衰史、慢性阻塞性肺病、既往心血管手术、不稳定心绞痛、左心室射血分数、术前危 重状态、非择期手术、合并其他手术这9个因素是影响中国病人CABG住院死亡的独 立危险因素。结果见表3-5-3。 3.5.4 心脏外科停用抑肽酶前后围术期结果比较 2007年12月19日中国食品及药品监督管理局下令心脏外科术中停用抑肽酶,有学 者回顾性分析了停用抑肽酶前、后各6个月的病人资料[48,49],结果如下: 所有入选者均在体外循环下行心脏外科手术,年龄大于18岁。2007年6月19日至 2007年12月18日的手术者为抑肽酶组(n=1 699),术中均应用抑肽酶;2007年12月 19日至2008年6月18日的手术者为对照组(n=2 225),术中均不使用抑肽酶。比较两 组患者的围术期情况,结果见表3-5-4。 4.6.4!ዐࡔDBCHຍڦ܀૬ླ၃ᅺ໎!ব䞣 � £ Pؐ OR:Exp(£) 95% CI ᑈ啘� 0.049 <0.001 1.050 1.035 ~ 1.065 㚒㹄� 1.143 0.001 3.137 1.608 ~ 6.119 ᜶ᗻ䰏าᗻ㚎⮙� 0.760 0.018 2.139 1.141 ~ 4.010 ᮶ᕔᖗ㸔ㅵ᠟ᴃ� 0.776 0.005 2.172 1.260 ~ 3.744 ϡ〇ᅮᖗ㒲⮯� 0.266 0.043 1.305 1.009 ~ 1.689 /VEF (<0.30, 0.30̚0.50, >0.50)� 0.498 <0.001 1.646 1.330 ~ 2.037 ᴃࠡॅ䞡⢊ᗕ� 0.899 <0.001 2.458 1.720 ~ 3.513 䴲ᢽᳳ᠟ᴃ� 1.045 <0.001 2.844 2.069 ~ 3.909 ড়ᑊ݊Ҫ᠟ᴃ� 0.998 <0.001 2.714 2.055 ~ 3.583 ᐌ᭄乍� -8.284 <0.001 0.000 - 第三部分 心血管病防治研究 111 ՗4.6.5!๑ᆩᅞ᩺ாᇑփᆩᅞ᩺ா႐ሤ๮ຍྷຍ೺঳ࡕԲডᣛᷛ ᡥ㚑䝊㒘˄1699՟ ˅ ᇍ✻㒘˄ 2225՟ ˅ Pؐ ߎ㸔䞣˄ml˅ ᴃৢᔧ᮹ 402.5f267.3 628.1f378.2 < 0.001 ᴃৢ㄀ 1໽ 212.8f209.8 246.4f231.7 < 0.001 䕧㸔 㸔⌚˄ml˅ 317.0f746.0 400.5f724.2 < 0.001 㑶㒚㚲˄U˅ 2.6f5.8 3.2f5.6 0.002 ಴ߎ㸔Ѡ⃵ᓔ㛌˄՟ˈ% ˅ 34 (2.0) 83 (3.7) 0.002 ԣ䰶⅏ѵ˄՟ˈ%˅ 9 (0.5) 23 (1.0) 0.08 㚒ࡳ㛑 ᗹᗻ㚒㹄 21 (1.2) 22 (1.0) 0.46 㚒ࡳ㛑ϡܼ 28 (1.6) 23 (1.0) 0.09 Ԣᖗ䕧ߎ䞣㓐ড়ᕕ 327 (19.2) 467 (21.0) 0.18 ᴃৢ IABP˄՟ˈ%˅ 13 (0.6) 22 (1.0) 0.46 ⼲㒣㋏㒳ᑊথ⮛˄՟ˈ% ˅ 38 (2.2) 47 (2.1) 0.79 㚎䚼ᑊথ⮛˄՟ˈ% ˅ ᓊ䖳ᢨㅵ 149 (8.8) 239 (10.7) 0.04 ݡ⃵⇨ㅵᦦㅵ 10 (0.6) 23 (1.0) 0.13 Ϲ䞡㚎䚼ᛳᶧ 16 (0.9) 19 (0.9) 0.77 ICU偏⬭ᯊ䯈˄ᇣᯊ ˅ 55.8f84.4 53.8f74.4 0.44 Փ⫼੐਌ᴎᯊ䯈˄ᇣᯊ˅ 18.9f45.0 22.2f53.6 0.04 ࡼ㛝㸔⇨ PaO2/FiO2 535.2f221.2 505.8f214.8 < 0.001 注:IABP 主动脉内球囊反搏 非随机的观察性研究提示:心脏外科手术中使用抑肽酶可以明显降低术后出血量、 输血量及因出血二次开胸的发生率,并对术后肺功能有一定的保护作用,且不增加围 术期病死率和重大并发症的发生率。在国内乃至整个亚洲心脏外科病人中是否应该停 用抑肽酶还需要进一步研究。 3.6 外周血管病 外周动脉疾病(Peripheral Arterial Disease,PAD)指冠状动脉和颅内动脉以外其 他动脉的疾病。本报告仅涉及下肢动脉硬化性疾病(Lower Extremity Arteriosclerosis Disease,LEAD)和颈动脉硬化性疾病(Carodid Arteriosclerosis Disease,CAD)。 中国心血管病报告2010 112 3.6.1 下肢动脉硬化性疾病(LEAD) 3.6.1.1 LEAD的患病率情况 LEAD是中老年人常见的临床综合征,许多流行病学研究对其患病率进行了调查, 所采用的诊断方法包括间歇跛行问卷表(Rose Claudication Questionnaire,RCQ)、 踝肱指数(Ankle-Brachial Index,ABI)及脉搏波传导速度等无创方法。结果显示, LEAD的患病率取决于被调查对象的年龄、危险因素及基础疾病。国内LEAD的有关 流行病学调查结果见表3-6-1(1)。表中LEAD的诊断方法均为ABI<0.90。 MUCA:中国心血管病流行病学多中心合作研究 上述文献显示, LEAD的患病率根据研究人群的不同有较大区别。如在浙江舟山 渔民为2.1%,北京35岁以上自然人群为6.0%,国内多地区自然人群调查为2%~4%, 北京60岁以上老年人群为16.4%, 糖尿病人群为19.4%,代谢综合征人群为22.5%,高 血压人群为27.5%。 但相似的是LEAD的患病率随增龄而增高,女性患病率高于男性。 3.6.1.2 LEAD的相关危险因素 流行病学调查资料显示,LEAD的患病率随着老龄化与动脉粥样硬化危险因素增 多而增加。LEAD的主要病因是动脉粥样硬化,致动脉粥样硬化的危险因素如吸烟、 糖尿病、血脂紊乱、高血压、高同型半胱氨酸血症均增加LEAD患病的危险性。北京 地区流行病学调查的多元回归分析资料显示,LEAD的发生和严重程度与年龄、吸烟、 糖尿病病程、血糖稳定程度、高收缩压、高胆固醇及高LDL-C呈正相关[58,59]。30%的 ՗4.7.2DŽ2Dž࿢ࡔMFBE࣒թ୲ڦୁႜթბֱۙ঳ࡕ ᙷ⮙⥛˄%˅ Ҏ㕸 䇗ᶹথ㸼ᑈӑ 䇗ᶹҎ᭄ ᑈ啘˄ቕ˅ ⬋ ᗻ ཇ ᗻ ⌭∳㟳ቅ⏨⇥ ˄2005ᑈ˅[50] MUCAⷨおҎ㕸 ˄2007ᑈ˅[51] ࣫Ҁϛᇓ䏃ഄऎ㗕ᑈሙ⇥ (2003ᑈ )[52,53] ㊪ሓ⮙ᙷ㗙 ˄2007ᑈ˅[54] ҷ䇶㓐ড়ᕕҎ㕸 ˄2006ᑈ˅ [56] [55]>��@ 催㸔य़Ҏ㕸 ⼒ऎ㞾✊Ҏ㕸 ˄2009ᑈ˅ 2 668 18 140 2 124 1 347 2 115 3 047 21 152 35~ 35~ 60~95 50~ 32~91 >50 18~ 3.0 1.2 5.4 9.3 12.7 18.1 18.3 20.4 21.7 23.4 27.5 1.8 4.3 第三部分 心血管病防治研究 113 ՗4.7.2DŽ3DžۯஞᆘࣅߛླටඖփཞBCJݴप4౎ໜݡڦຶྨ୲)&*Բড⅏ѵ⥛� $%,İ���� ����̚���� ����̚����� ��� �̚���� �ᘏԧ�����S ؐ�ܼ಴⅏ѵ⥛ � ����� ����� ����� ������������������������ᖗ㸔ㅵ⅏ѵ⥛ � ����� ����� ���� ������������������������脑血管病患者、25%的缺血性心脏病患者并存LEAD[60,61]。因此,LEAD是动脉硬化全身性疾病的重要窗口,其早期检出与治疗对全身性动脉硬化疾病诊治有重要价值。3.6.1.3 LEAD对死亡率的影响LEAD患者的死亡率明显高于同龄的非LEAD患者,且随ABI的减低逐步增高。研究报告[62]3 210例动脉硬化高危人群不同ABI分级3年随访的死亡率比较见表3-6-1(2)。其中ABI≤0.4组与1.0~1.4组比较,全因死亡率增加3倍(95%CI 1.936~4.979),心血管死亡率增加5倍(95%CI 2.740~8.388)。 3.6.2 颈动脉硬化性疾病 颈动脉硬化性疾病也是中老年人常见的临床综合征,部分流行病学研究对其患病率 进行了调查,所采用的诊断方法包括颈动脉超声检查粥样硬化斑块检出率和颈动脉内 中膜厚度(IMT)。结果显示颈动脉硬化性疾病的患病率同样取决于被调查对象的年龄、 危险因素及基础疾病。 我国中美协作研究队列中的石景山人群和多省市队列中的北京大学社区人群横断面 调查显示,在年龄43~81岁的2 681人中经超声检查颈动脉斑块的检出率为60.3%(男 性66.7%, 女性56.2%);颈动脉斑块的分布主要在颈动脉膨大部(占55.4%),详见 表3-6-2(1)。多因素分析结果:男女两组IMT均随血压、血糖、低密度脂蛋白胆固 醇(LDL-C)水平的增加而增加,与无危险因素者相比,高血压、糖尿病、吸烟和高 LDL-C血症者斑块检出率明显增高。此项调查显示我国中老年人群颈动脉粥样硬化普 遍存在,且与多个心血管危险因素相关 [63] 。 中国心血管病报告2010 114 注:P<0.01 北京石景山区自然人群1 198例农村居民颈动脉超声检查显示,其颈动脉粥 样斑块的检出率和IMT均随血压、脉压及高血压病程增加而明显增高[64],见表 3-6-2(2);其相关危险因素包括年龄、体重指数(BMI)、血清总胆固醇(Tc)、 高密度脂蛋白胆固醇(HDL—C)、血糖和是否吸烟。 ՗4.7.3DŽ2Džԛ৙ں൶ዐ઻౎ටඖৡۯஞӫ੷࣒թ୲ � ࢆࡼ㛝᭥ഫᙷ⮙⥛˄ˁ˅ 乍 Ⳃ ՟˄ˁ˅ ࢆᘏࡼ㛝 㝼໻䚼 ࢆݙࡼ㛝 ࢆࡼ㛝 ⬋ᗻ ˘55ቕ 55̚59ቕ 60̚64ቕ 65̚69ቕ 70̚74ቕ ı75ቕ ড়䅵 X2 ؐ˄ 䍟࢓Ẕ偠 ˅ཇᗻ ˘55ቕ 55̚59ቕ 60̚64ቕ 65̚69ቕ 70̚74ቕ ı75ቕ ড়䅵 X2 ؐ˄ 䍟࢓Ẕ偠 ˅ᘏ䅵 237(9.2) 121(4.7) 170(6.6) 168(6.6) 204(8.0) 102(4.0) 1 002(39.1) 360(14.0) 177(6.9) 410(16.0) 295(11.5) 217(8.5) 103˄4.0 ˅ 1 562˄60.9 ˅ 2 564(100) 7.1 12.0 24.0 21.8 32.1 32.4 20.9 54.773* 3.0 6.1 10.9 20.7 23.4 36.2 13.8 115.822* 16.6 46.9 56.0 58.7 62.6 72.0 78.8 61.2 40.235* 28.6 38.7 50.0 64.3 73.0 79.0 51.6 180.461* 55.4 15.5 13.6 23.5 26.3 33.9 38.9 24.7 38.704* 5.7 7.7 11.8 14.8 18.9 22.9 12.27.201 40.053* 17.2 53.1 62.4 63.1 68.7 78.9 79.6 66.7 42.820* 32.4 45.3 53.9 69.2 77.9 83.8 56.2 187.935* 60.3 第三部分 心血管病防治研究 115 新疆维吾尔族2型糖尿病患者颈动脉粥样硬化的独立危险因素包括年龄、低密度脂 蛋白胆固醇(LDL-C)和纤维蛋白原[65]。高糖血症的藏族人群动脉粥样硬化程度严重, 糖基化血红蛋白、增龄、血脂异常、胰岛素抵抗是颈动脉粥样硬化的重要相关因素[66]。 颈动脉粥样硬化作为周围动脉硬化性疾病的一部分同样属于冠心病的等危症,应 引起足够的重视;其超声的早期检出方便可行;戒烟、控制高血压、高血糖与血脂紊 乱有助于减轻其病变发展。 3.7 心律失常 3.7.1 起搏器,ICD及CRT 我国最早于1962年在上海首次应用人工心脏起搏器。此后,起搏器植入总量 逐年增长,生理性起搏器比例逐年提高。调查资料显示2005年全国开展起搏器植 入的医院为460家,植入起搏器18 090台,男性患者占55.5%,60岁以下患者占 23.6%[67,68,69]。2006年起搏器植入量约为20 000台[70]。 !՗4.7.3DŽ3Džৡۯஞӫ੷ॠ؜୲ࢅೝ਩JNUᇑეუĂஞუतߛეუթײڦ࠲ဣ � 乍Ⳃ ᭥ഫẔߎ⥛��⬋� ᭥ഫẔߎ⥛��ཇ� IMT mm �⬋� IMT mm �ཇ� ⧚ᛇ㸔य़ 29.2 22.1 0.70 0.67 Iᳳ催㸔य़ 50.4 38.5 0.74 0.71 IIIᳳ催㸔य़ 55.6 66.7 0.80 0.72 㛝य़ 32.9 15.8 0.71 0.68 㛝य़ 45.3̚59.3mmHg 47.5 28.5 0.73 0.70 㛝य़>59.3mmHg 66.1 46.8 0.76 0.72 ᮴催㸔य़⮙৆ 催㸔य़ 0.1̚5ᑈ 40.7 50.0 15.8 28.5 0.71 0.73 0.68 0.70 催㸔य़ı6ᑈ 62.1 46.8 0.76 0.72 中国心血管病报告2010 116 图3-7-1(1) 我国起搏器年植入量(1995~2006) 植入起搏器的类型情况:统计资料显示2005年全年植入双腔起搏器的比例达到 51.5%,若加上AAI/R各种生理性起搏器,比例达到52.9%,超过非生理性起搏器。 2005年植入起搏器的适应证中病态窦房结综合征占50.1%,房室阻滞占39.4%,其他 占10.5%(图3-7-1(2))。2005年植入起搏器患者的病因学构成为冠心病占35.9%, 心肌病占10.4%, 其他占53.7%。 图3-7-1(2) 2005年全国起搏器植入适应征 ������������������������������ ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ������ᑈ�ỡܹ䞣˄ৄ˅ ����� ���������� ᠓ᅸ䰏⒲⮙ぺ㓐ড়ᕕ݊Ҫ 第三部分 心血管病防治研究 117 1996年国内植入第一台经静脉ICD,至2001年,共计285台。2005年全国植入 ICD186台,2002年至2005年ICD植入数量稳步增长(图3-7-1(3))。对国内3l家医 院2005年1月至2006年12月植入ICD的患者的适应证分析显示其中符合2002年ACC/ AHA/NASPE指南的ICD植入I类适应证(二级预防)121例(85.2%),符合一级预防11 a类适应证仅15例(10.6%)[71]。 1999年我国开始使用双心室起搏治疗心力衰竭,2002年到2007年,CRT植入量每 年平均增长30%以上。2007年调查研究收到193家医院回执,植入总数为541台,其中 包括CRT-D59台。男性401例(74.12%),年龄20~90(60±12)岁。 图3-7-1(3) 我国ICD年植入量(2000~2005年) 图3-7-1 (4)我国CRT年植入量 ��������������������������� ���� ���� ���� ���� ���� ���������ᑈ�ỡܹ䞣�ৄ� ������������������� ���� ���� ���� ���� ���� ��������ᑈ�ỡܹ䞣�ৄ� 中国心血管病报告2010 118 3.7.2 导管消融 我国最早于1991年报告临床应用射频消融术。20世纪90年代中期后射频消融例 数增长迅速,调查资料显示2000年射频消融数为10 811例,开展的医院达136家(图 3-7-2(1))。2006年导管消融约为20 000例[72]。 图3-7-2(1) 我国年射频消融例数(1995~2006年) 2000年射频消融病种分类情况:房室结折返性室上性心动过速(AVNRT)占 56.3%,旁路参与的房室折返性室上性心动过速(AVRT)占31.7%,其余为室性及 房性心律失常等(图3-7-2(2))。 图3-7-2(2) 2000年我国行射频消融病种分类 ������������������������������ ���� ���� ���� ���� ���� ���� �������ᑈ�՟᭄ ������������� ���� ���� �����,97���������$)/$7����������$957$9157�������݊Ҫ 第三部分 心血管病防治研究 119 ������������������������ ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� �������ᑈ�՟᭄ 我国房颤导管消融开展情况:一项对40家医院提供的注册资料分析表明1998年至 2007年我国经导管消融治疗房颤的患者病例数快速增加,从1998年的11例增至2007年 的2 620例(图3-7-2(3))。经导管消融治疗房颤的主要术式是环肺静脉消融术和 节段性肺静脉消融术。消融总成功率为77.1%,复发率为22.9%,并发症发生率为 5.3%[73]。我国房颤导管消融的实际例数应远高于注册资料。 图3-7-2(3) 我国房颤导管消融注册数(1998~2007) 3.7.3 心房颤动 我国30岁以上人群房颤患病率为0.77%,根据中国1990年标准人口构成标准化后患病率 为0.61%。男性房颤患病率高于女性(0.9%比0.7%)。所有房颤患者中瓣膜性、非瓣膜性及孤 立性房颤所占比例分别为12.9% ,65.2%和21.9%。房颤继发脑卒中患者中以缺血性脑卒中为 主,房颤患者脑卒中发病率明显高于非房颤人群(12.1%比2.3%)。另一项房颤调查显示35岁以 上人群房颤患病率男性为0.74%,女性为0.72%,所有房颤患者中,初次诊断30.9%,阵发 性33.0%,持续性7.2%,永久性28.9%[74]。 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究入选988例有血栓栓塞危险的房颤患者,随机分为华 法林标准抗凝强度治疗组:INR2.1~2.5;华法林低抗凝强度治疗组:INR1.6~2.0;阿斯匹 林(200mg/日)组。平均随访15个月,血栓栓塞的年发生率分别为2.3%、2.6%和6.4%。华 发林标准强度抗凝治疗组及低抗凝强度治疗组血栓栓塞事件的发生率均明显低于阿司匹林组 (P=0.018及P=0.044)。而华发林标准强度抗凝治疗组与低强度抗凝组之间血栓栓塞的发生 率无统计学差异。严重出血的发生率分别为2.9%、2.8%和1.0%,三组之间无显著差别(P= 0.101)。低抗凝强度(INR在1.6~2.0)的华发林治疗与标准抗凝强度(INR在2.1~2.5)[75]。 中国心血管病报告2010 120 3.7.4 心脏性猝死 2005年7月至2006年6月对678 718人群随访1年,共2 983例死亡,其中心脏性猝 死284例(9.5%),心脏性猝死发生率为41.8/10万,男性高于女性(44.6/10万及 39.0/10万),25岁以上的心脏性猝死发生率较高,男性为61.7/10万,女性为53.3/10 万。估计我国每年发生心脏性猝死54.4万例[76,77,78]。 3.7.5 其他心律失常 一项对全国22家省级医院心内科住院患者的回顾性调查显示心内科住院患者中心律 失常占26.8%。所有心律失常患者中,心房颤动所占比例最高(35.0%),其次为阵发性 室上性心动过速、病态窦房结综合征和室性早搏,分别为28.0%、11.9%和11.6%[79]。 3.8 心力衰竭 3.8.1 发病率 10省市20个城区和农村调查[80] :南方五省市包括:江苏、湖北、福建、广西、四 川。北方五省市包括:北京、吉林、陕西、青海、山东。涉及人口数为15518人。其 中男性和女性比例相当,城市和农村人口相当。调查结果显示:目前在中国35-74岁 的人群中,共有400万心力衰竭患者。人群中慢性心衰的发病率为0.9%。而其中男性 和女性的发病率分别为0.7%和1.0%。具体情况见表3-8-1(1)和表3-8-1(2)。 注:※ 男、女性心衰患病率相比,U=2.03,P<0.05;△ 不同年龄组间患病率相比χ2=28.37,P<0.01 ՗4.9.2DŽ2Džփཞ౎ମࢅႠ՚ڦׯ౎ටDŽ46ċ85໠Džڦ႐ປ࣒թ୲DŽ&Dž � ᑈ啘㒘˄ ቕ �˅ 䇗ᶹҎ᭄� ⬋ᗻᙷ⮙⥛Ƹ� ཇᗻᙷ⮙⥛Ƹ� ড়䅵Ƹ���̚��� ����� � ���� ���� ������̚��� ����� � ���� ���Ć� ������̚��� ����� � ���� ���� ������̚��� ����� � ���� ���� ����ড়䅵� ������ � ���� ���Ć� ���� 第三部分 心血管病防治研究 121 注:△ 北方和南方心衰患病率相比,U=5.08,P<0.01;※ 城市和农村心衰患病率相比,U=1.92,P<0.054 3.8.2 心力衰竭患者基本情况 我国学者分析近30年来慢性心力衰竭老年患者的基本情况见表3-8-2 对国内42家医院1980、1990、2000年3个全年段住院病历进行回顾性分析和比 较.共10 714例心衰患者入选,其基本情况 见表3。发现住院时间逐年缩短,三个年 段入院时心功能都以Ⅲ级最多。 3.8.3 心力衰竭的病因及用药 近年来,我国学者在分析我国心力衰竭的病因、治疗情况及其变化趋势方面,做 了大量研究,以下四个大规模流行病学调查有代表意义,见表3-8-3(1):这四个 研究结果均显示近二三十年来,引起心力衰竭的主要原因已从风湿性瓣膜性心脏病, ՗4.9.3!႐૰ປ঱࣒ኁڦएԨ൧઄ � ᖗࡳ㛑˄�˅�ⷨおৡ⿄� ᑈӑ� ՟᭄� ᑈ啘� ᑇഛԣ䰶໽᭄� ᑇഛ⮙⿟�᳜�� ,�,,� ,,,� ,9�����̚����� ���� �����f����� ��� �� � ����� �� � ���������̚����� ����� �����f����� ��� ��� ����� ����� �����㗕ᑈᖗ㹄>��@ � ����̚����� ������ �����f����� ��� ��� ����� ����� ���������� ������ ����f����� ����� ������ ����� ����� ���������� ������ 㟇 � ����� ������ ����� üü� ������� ᆊए䰶>��@� ����� ������ ����f����� ����� ������ ����� ����� ����� ՗4.9.2DŽ3DžళݛࢅԛݛĂ׭๨ࢅ౫٩ׯ౎ටDŽ46ċ85໠Dž႐ປ࣒թ୲DŽ&Dž � ഄऎ㒘� 䇗ᶹҎ᭄� ⬋ᗻᙷ⮙⥛� ཇᗻᙷ⮙⥛� ড়䅵�࣫ᮍ� ����� � ���� ���� ����फᮍ� ����� � ���� ���� ���Ƹ�ජᏖ� ����� � ���� ���� ����ݰᴥ� ����� � ���� ���� ���Ć�ড়䅵� ������ � ���� ���Ć� ���� 中国心血管病报告2010 122 转为冠心病。但也发现在青海省引起心衰的首要原因是高原性心脏病(53.2%)。心 力衰竭的用药见表3-8-3(2)。 注:BB,β受体阻滞剂; ACEI,血管紧张素转换酶抑制剂;ARB,醛固酮受体拮抗剂 3.8.4 老年患者慢性心力衰竭研究 3.8.4.1香港地区老年心衰患者研究 2001年1月~2002年1月在香港大学玛丽医院调查该院收治的香港地区60岁 以上的老年充血性心衰患者[91], 共计1 074 例次,分析了患者的临床特征和用 药情况。见表3-8-4(1)。 ՗4.9.4DŽ2Džዐࡔ႐૰ປ঱࣒ኁڦዷᄲթᅺ� ᖗ㹄⮙಴˄�˅�䇗ᶹഄ⚍� ᑈӑ� Ҏ᭄˄ Q �˅� 催㸔य़� 㔎㸔ᗻᖗ㛣⮙� ⪷㝰ᗻᖗ㛣⮙� 㚎ᖗ⮙� ⡍থᗻᠽᓴᗻᖗ㙠⮙� ܜ໽ᗻᖗ㛣⮙�佭␃>��@ ����� ������ ��� ��� ��� ��� �� ������ ������ ����� ����� ����� üü� ���� üüüü������ ������ ����� ����� ����� üü� ���� üü�Ϟ⍋>��@ � ����� � ����� ����� ����� üü� ���� BBB������ ������ �� ����� ����� üü� ���� ��������� ������ ����� ����� ����� üü� ���� ������ ᆊϡৠⱘए䰶>��@� ����� ������ ����� ����� ����� üü üü� ���� ����෎ሖए䰶>��@� ����� ������ ����� ����� ����� ����� � üü�՗4.9.4DŽ3Dž႐૰ປ঱࣒ኁڦᆩᄱ⊏⭫⫼㥃˄� �˅ᑈӑ䇗ᶹഄ⚍໽⋹��ᆊϡৠⱘए䰶Ϟ⍋��Ͼഄऎⱘ෎ሖए䰶 � Ҏ᭄� ⸱䝌䝃㉏� ߽ሓ �ࠖ ഄ催䕯� $5%� $&(,� ᅝԧ㟦䗮� %%� 䩭ᣂᡫࠖ�����̚̚̚����� ������ ����� ����� ����� �̢ �̢ ����� ���� ��������� ����� ������ ����� ����� ����� �̢ ����� ����� 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