出血性脑血管疾病

　出血性脑血管疾病 【临床衰现】 1．高血压性脑出血常发生在50一70岁，男性略多见，冬春季发病较多。多有高血压病史。通常在活动和情绪激动时发生，大多数病例病前无预兆，少数可有头痛，头晕，肢体麻木等前驱症状。临床症状常在数分钟到散小时内达到高峰，可因出血部位及出血量不同而临床特点各异。重症者发病时突感剧烈头痛，瞬即呕吐，数分钟内可转入意识模糊或昏迷。 2、基底节区出血约占全部脑出血的70％，壳核出血最为常见，约占全部的60％，丘脑出血占全部的10％。由于出血常累及内囊，并以内囊损害体征为突出现，故叉称内囊区出血；壳核又称为内囊外侧型，丘脑又称内囊内侧型出血o (1)壳核出血：系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。表现突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，双眼球向病灶对侧同向凝视不能，主侧半球可有失语；出血量大可有意识障碍，出血量较小可仅表现纯运动、纯感觉障碍，不伴头痛、呕吐，与腔隙性梗死不易区分。 (2)丘脑出血：由丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。亦表现突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍、甚至偏盲等内囊性三偏症状；其与壳核出血不同之处是：上下肢瘫痪均等或基本均等，深浅感觉均有障碍，而深感觉障碍更突出；可有特征性眼征，如上视障碍或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等；意识障碍多见且较重，出血波及下丘脑或破人第三脑室则出现昏迷加深、瞳孔缩小、去皮层强直等中线症状。如为小量出血或出血局限于丘脑内侧则症状较轻；丘脑中间腹侧核受累可出现运动性震颤、帕金森综合征表现；累及丘脑底核或纹状体可呈偏身舞蹈·投掷样运动；优势倒丘脑出血可出现丘脑性失语(语言低沉、缓慢、无自发语言、听觉及阅读理解能力障碍、语言流畅性减低、错语、重复言语)；可有情感淡漠、欣快、视听幻觉，以及定向、计算、记忆障碍，情绪低落等。 (3)尾状核头出血：也属基底节区出血，较少见；l临床表现与蛛网膜下腔出血颇相似，仅有脑膜刺激征而无明显瘫痪，头痛、呕吐及轻度颈强、Kernig征，可有对侧中枢性面舌瘫；或仅有头痛而在cT检查时偶然发现，l临床上往往容易被忽略。 3脑桥出血约占脑出血的10％，多由基底动脉脑桥支破裂所致。出血灶多位于脑桥基底与被盖部之间。大量出血(血肿)累及双侧被盖和基底部，常破人第四脑室，患者迅即进人昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热(持续39℃以上、躯干热而四肢不热)、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等，多在48小时内死亡。小量出血可无意识障碍，表现交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。 4中脑出血罕见。但应用CT及MBI检查并结合临床已可确诊，轻症表现为一侧一144 I或双侧动眼神经不全瘫痪或Web~-r综合征；重症表现为深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。 5小脑出血约占脑出血的10％。多由小脑齿状核动脉破裂所致。发病初期大多意识清楚或有轻度意识障碍，表现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平街障碍等，但无肢体瘫痪是其常见的临床特点；轻症者表现出一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颠，无瘫痪；两眼向病灶对侧凝视，吞咽及发音困难，四肢锥体束征，病侧或对侧瞳孔缩小、对光反应减弱，晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，最后枕大孔疝死亡；暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。如出血量较大．病情迅速进展．发病时或发病后12—24小时内出现昏迷及脑干受压征象，可有面神经麻痹，两眼凝视病灶对侧，肢体瘫痪及病理反射等。 6．脑叶出血约占脑出血的10％，常由脑动静脉畸形、Moyamova病、血管淀粉样病变、肿瘤等所致。出血以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也可有多发脑叶出血。常表现头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状，如额叶出血可有偏瘫、失语、摸索等；颞叶可有Wernieke失语、精神症状；枕叶可有视野缺损}顶叶可有偏身感觉障碍、空间构像障碍。抽搐较其他部位出血常见，昏迷较少见；部分病例缺乏脑叶的定位症状。 7脑室出血约占脑出血的3％一5％，由脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，血液直流人脑室内所致，又称原发性脑室出血。多数病例为小量脑室出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，血性csF，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复，预后良好。大量脑室出血常起病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作等，病情危笃，预后不良，多迅速死亡。