内镜黏膜下剥离术治疗胃肠道间质瘤的安全性及疗效观察

生堡逍丝凼缝苤：基!Q!!至i旦笠垫鲞筮!塑￡!也』坠鎏錾!堂堂：：丛!!垫!!：!型：垫：塑!：! 镜黏膜下剥离术治疗胃肠道问质瘤的 全性及疗效观察 徐昕 王邦茂 郑忠青 刘文天常毅湘 粱丽 【摘要】 目的 评价内镜黏膜下剥离术治疗胃肠道间质瘤的安全性和疗妓。方法 回顾性分 析22例确诊为胃肠道间质瘤行内镜黏膜卜．剥离术治疗的患者资料，包括患者的基本情况、病变部位、 大小、临床表现、治疗经过以及病理结果等，统计并发症发生情况及术后随访结果。结果22例患者 均顺利完成ESD治疗，病变直径在0．8—4．0cm，均一次性完整切除病变，手术时间(自黏膜下注射开 始伞完整剥离病变的时I’日J)在35—150rain，平均64．5min，术中创面均有少量出m，经氩离子凝固术、 电活检钳凝固治疗或金属夹闭合创面止IIiL成功，有4例术中并发穿孔，穿孔发生率18．I％(4／22)，应 用会属央央闭缝合穿孔，术后经胃肠减压、质子泵抑制剂抑酸、抗炎等治疗后，其中3例腹胀缓解，余 1例腹胀严重者追加经腹壁穿刺排气后缓解。22例患者均未m现严重的术后出『IIL，内镜黏膜下剥离 术治疗后住院3～10d。平均4．5d，穿孔患者术后1个月胄镜复查见穿孔均闭合，所有患者接受随访 3～18个月，未见病变残留和复发。结论内镜黏膜下剥离术治疗胃肠道间质瘤是安全和有效的，虽 然出m和穿孔仍是其t要的并发症，但经积极地对症治疗后可以治愈。 【关键词】 胃肠道问质肿瘤； 内镜黏膜下剥离术； 穿孔治疗 EndoscopicsubmucosaldissectionofgastrointestinalstromaltumorsXUXin，WANG眈昭一mo,o， ZHENGZhong-qing，ⅡU耽n—tian，CHANGYi—xiang，LIANGLi．DepartmentofGastroenterology，Tianjin MedicalUnive邝ityGeneralHospital，Tianjin300052。China Correspondingauthor：WANGBang—moo，Email：gi．tmuh@sohu．tom 【Abstract】Objective‘Foinvestigatetheefficacyandsafetyofendoscopicsubmucosaldissection (ESD)forremovalofgastrointestinalstromaltumors(GISTs)．MethodsDamof22patientswithGISTs， whounderwentESD，werereviewedintermsofpersonalsituation，locationandsizeoflesions，clinicalmani- festation，managements，pathology，complicationsandfollow—upfindings．ResultsTheprocedureW88sac— cessfullyperformedinallpatientsandalllesionswereremovedbyoneprocedure．’rhelesionsizeranged from0．8to4．0emandtheoperationtimeWas35-150min(mean64．5min)．Mildbleedingoccurredinall cases，whichwassuccessfullymanagedbyargonplasmacoagulation，hotbiopsyprobeorendoclip．Perfora- tionoccurredin4patients(18．I％)，whichwereclosedwithendoclip．Abdominaldistensionwagrelieved withdecompression，acidsuppressionwithprotonpumpinhibitorsandantibioticsin3cases，additional Duns·abdominalpuncturewasneededintheothercase．Noseverehemorrhageoecurred．Theaveragelength ofhospitalizationWas4．5days(3一10d)．11lepatientswerefollowedupfor3to18months，midnotumor residueorrecurrencewal4observed．ConclusionESDisaneffectiveandsafeendoscopicproceduretore— moveGISTs．％emaincomplicationsarebleedingandperforation，which，however，Canbecured． 【Keywords】Gastrointestinalstromaltumor；Endoscopicsubmucosaldissection；Treatment ofperforation 胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumor， GIST)是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤，囚其 DOI：10．3760／cma．j．issn．1007-5232．2011．03．010 作者单位：31k')052天津医科大学总医院消化科 通信作者：千邦茂。Email：gi．tmuh@sohu．coin ·论著· 属于潜在恶性肿瘤，日前外科手术切除仍为首选治 疗方法。近年来，随着消化内镜诊疗技术的发展和 成熟，多种内镜技术被应用于GIST的诊疗。本文回 顾性分析我院消化内镜中心2008年9月至2010年 7月间采取内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmuco一 内安 万方数据 Administrator 下划线 Administrator 下划线 Administrator 下划线 Administrator 下划线 Administrator 下划线 Administrator 下划线 Administrator 下划线 saldissection，ESD)治疗的22例GIsT患者的临床资 料，旨在对ESD治疗GIST的安全性及其疗效进行 评价。 资料与方法 1．病例资料：22例患者术前经内镜检查明确为 消化道黏膜下肿瘤，男lO例、女12例，年龄33—77 岁，平均57．2岁。3例临床表现为消化道出血，12 例表现为腹胀、上腹不适、消化不良等非特异性消化 道症状，7例无任何症状仅为内镜检查时偶然发现。 16例病灶位于胃底，4例位于胃体，2例位于胃窦； 病变直径0．8—4．0cm，平均1．8cm，呈圆形或卵 圆形。 2．器械：采用OlympusGIF-2TQ260M电子胃镜； OlympusGF—UE260超声内镜，超声探头采用Fuji． non-SP-701系统，频率为12MHz；INJl-A1-10．220 注射针；FD一1U一1热活检钳；HX-610—135止m夹； ERBEVIO．200D高频电切装置和APC2氩离子凝固 器；KD-620一LR型HOOK刀和KD-611L型IT刀。 3．方法：术前履行告知义务并签署知情同意， 采用超声内镜或CT或核磁影像学行术前评估，严 格控制适应证。内镜治疗前严格禁食，肌注地西泮 10mg，静注山茛菪碱10mg，静滴奥美拉唑40mg， 术中酌情给予静脉麻醉。镜下于病灶边缘行电凝标 记，于标记点黏膜下多点局部注射1：10000的肾上 腺素、甘油果糖及美蓝混合液，HOOK刀沿标记点切 开黏膜及黏膜下层显露病灶，IT刀沿病灶边缘进行 剥离，或剥离接近结束时加用圈套器于病变根部进 行完整电切。对于创面上可见小血管出血，应用氩 离子凝同术(APC)、电活检钳凝固治疗，必要时应用 金属夹闭合创面止血；对于术中并发穿孔者，予继续 剥离肿瘤并完整切除病变，显露穿孔部位，冉应用金 属夹缝合治疗。术后标本应用福尔马林液固定并送 病理及免疫组织化学检查。术后患者取平卧位，禁 食水，常规予静脉抑酸、预防性抗炎等治疗，并注意 观察有无消化道出血及腹痛、腹胀等情况。对于无 严重出血及穿孔患者，一般术后第2天逐步开放饮 食。所有患者术后第3、6、12个月复查胃镜及超声 内镜，观察创面愈合情况及有无病变残留或复发。 结 果 22例超声内镜下表现为肿瘤均起源于消化道 壁固有肌层的低回声肿块，肿块回声大多较正常同 有肌层回声稍高，回声均匀，边界清楚。所有病变经 一次性完成剥离，ESD手术时间(自黏膜下注射开 始至完整剥离病变的时间)在35—150min，平均 64．5min，术中创面均有少量出血，平均出血量约40 rIll，均经APC电凝或会属夹成功止血，有4例胃底 GIST患者术中并发穿孔，裂孔直径分别为0．1、0．2、 0．4和1．0cm，穿孔发生率18．1％(4／22)，予继续 剥离并完整切除病变显露穿孑L部位，再分别应用3、 4、5和8枚金属爽从穿孑L部位两侧向中央夹闭缝合 (图1)，术后严格禁食水，予胃肠减压、质子泵抑制 剂抑酸、抗炎等治疗，其中3例腹胀缓解，另1例腹 胀严重者予经腹壁穿刺排气后缓解。术后病理组织 学检查示22例GIST均为梭形细胞型，偶伴纤维化 及透明变性。免疫组化示CDll7阳性率87％。 CD34阳性率44％；其中lO例未见核分裂象，9例核 分裂象计数为(0～1)+／50HPF，3例核分裂象计数 为(1～2)+／50HPF。22例患者均未出现严重的术 后出血，ESD治疗后住院3—10d，平均4．5d，4例 穿孔患者住院7—10d，1个月后复查胃镜示穿孔均 闭合，ESD治疗后所有患者随访3一18个月，未见病 变残留和复发。 讨 论 GIST是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤，直 图l胃肠道『HJ质瘤内镜治疗穿孔处理la：胃锐卜．她肿瘤位JI胃底部，直径约2cm；lb：超声内镜，J；病变源白同有肌层；1C：内镜黏膜卜剥 离术切除肿瘤后见一直径约lcm的穿孔；ld：采用8枚金属央缝合 万方数据 Administrator 下划线 Administrator 下划线 Administrator 下划线 Administrator 下划线 Administrator 下划线 Administrator 下划线 Administrator 下划线 Administrator 下划线 Administrator 下划线 Administrator 下划线 !臼垡逍丝凼焦苤：茎!Q!!生≥旦筮垫鲞箜!塑垦!也』垡g垦!!!墼：丛塑!Q!!：!!!：至!：塑!：! 径<1cm的GIST微小瘤⋯，可伴发于临床显性 GIsT，或仅在胃肠道术后标本或尸检中偶然被发 现，检出率最高口r达35％【2J，远远超过临床显性 GIST的发病率。相似的发病部位，相同的c．kit基 因改变及免疫组织学表达，GIsT微小瘤被认为是临 床显性GIST的前体形式口J。由于GIST为潜在恶 性肿瘤，目前普遍应用危险度代替良恶性朱评价 GIST的乍物学行为HJ。近年来，多种消化道黏膜下 肿瘤的内镜诊疗技术得到广泛开展，显著提高了 GIST的消化内镜检出率及治愈率。我院消化科内 镜中心两年来开展了125例ESD治疗，共检出胃内 GIST患者22例(17．6％)，病变直径在0．8—4．0 cm，可见微小的GIST在人群中具有较高的发病率， 应引起广大消化及内镜诊疗医师的重视。 目前，对于未转移且局部可切除的GIST，外科 手术依然为首选的根治手段【5J。另外，随着腹腔镜 技术的迅猛发展和微创外科水平的不断进步，为局 限性GIST的治疗提供了新的手段，目前多认为对于 肿块直径<5cm、无邻近器官侵犯或腹腔转移的 GIST是腹腔镜治疗的适应证【6J。近年来出现的 ESD内镜治疗技术，为局限性GIST提供了一种仝 新、更微创和低侵袭性的治疗手段。以往的观点认 为，对源自黏膜肌层或黏膜下层的肿瘤，通过ESD 治疗町完整剥离病灶，为ESD技术治疗消化道黏膜 下肿瘤的主要适应证，而源自固有肌层的肿瘤，ESD 切除病灶的同时往往伴发消化道穿孑L，故不主张勉 强剥离。尽管目前尚无消化内镜治疗GIST的指南 及共识意见，但随着近年来ESD内镜切除技术的广 泛开展，越来越多的源自固有肌层的GIST经内镜成 功治疗。Park等"o最早应用内镜剜除术治疗固有 肌层消化道黏膜下肿瘤患者14例，术后经病理证实 其中4例为胃GIST，完整切除率达100％。l_ee 等18j率先应用ESD技术治疗胃内固有肌层消化道 黏膜下肿瘤患者12例，肿瘤平均直径2．07ca，其 中8例为GIST。Sun等一1应用内镜圈套切除技术治 疗GIsT患者29例，成功率达96．6％。Zhou等¨oJ 报道ESD技术在微小GIST治疗中的应用，病变直 径0．5～3．2cm，切除成功率达95％，术后随访2～ 12个月均未见复发。综合以上报道可见。源自消化 道壁固有肌层的GIST，应用内镜切除技术能安全有 效地将其完整剥离，成功率高。本研究中，22例 GIST患者，病变直径在0．8—4．0cm，均经ESD一 次性完成切除。我们认为，全面的术前评估及合理 的患者选择对同有肌层肿瘤成功应用ESD治疗至 关重要。本研究对所有患者术的经超声内镜严格评 估，对评估不满意者进一步行CT或磁共振检查，最 终筛选病变}∈径<5cm、边界清楚、质地均匀、无消 化道外侵和腹腔转移者施行ESD治疗，操作中先予 黏膜下注射l：10000的肾上腺素、甘油果糖及美蓝 混合液，以扩大黏膜下层间隙，应用HOOK刀依次 切开GIST表面黏膜和黏膜下层组织，再应用IT刀 沿肿瘤周围完整剥离病变，最终22例胃内源自固有 肌层的GIST均经ESD一次性完整剥离成功，平均 手术时间64．5min。 本研究中，出血和穿孔为主要的并发症。22例 患者术中创面均有少量出血，平均出血量约40ml， 出血量最大者不超过100ml，多可经氩气刀、热活检 钳电凝止血成功，出血严蓖者应用金属夹止血后出 血停止；另外，为了预防术后迟发性出血，我们强调 完整剥离病变后对创面显露血管仔细搜寻并行严格 的电凝止血治疗，所有患者未发生严重的术后出血。 穿孔的发生主要与肿瘤的起源、浸润层次、大小、部 位、手术操作时间等相关，而GIST多源自固有肌层， 且好发于相对薄弱的胃底部，结构卜瘤体与周围肌 层组织联系较紧密，加之其潜在恶性的生物学行为， 严格的完整剥离为内镜切除的基本要求，故内镜切 除GIST术中更易并发穿孔。Zhou等¨刮报道ESD 治疗GIST术中穿孔发生率为15％，均采用经金属 夹缝合治疗。本研究中，有4例患者胃壁处发生穿 孔，穿孔发生率为18．1％，应用金属夹缝合及术后 内科保守治疗，1个月后胃镜复查示穿孔闭合。我 们认为，严格的完整剥离对肿瘤的成功切除以及避 免复发和播散全关重要，虽然容易并发穿孔，但多在 术中被及时发现，内镜下处理的关键足清晰暴露视 野，直接应用金属夹夹闭裂孔，或先将大网膜吸引入 胃腔后再应用金属夹夹闭缝合。本组22例患者术 后随访3～18个月，所有患者未见病变残留或复发。 综卜所述，ESD治疗GIST是安全和有效的，虽 然出血和穿孔仍是其主要的并发症，但经积极地对 症治疗后可以治愈。 参考文献 [1]cheItyR．Smalland．microscopicallydetectedgastrointestinal stromaltumoun；：∞overview．Pathology．2008．40：9—12． [2]KawanowaK。SakumaY，SakuraiS，eta1．Highincidenceof micnMopk·gastrointestinalstromaltumorsinthestomach．Hum Pathol。2006。37：1527-1535． 万方数据 生堡埴丝内缝筮鲞垫!!生!县筮21鲞箜i塑￡塾垫』坠ig曼翌!!墼：丛些垫!!，坠!：堡。丛!：兰 Agaill哆A，WumehPlt，ltof,slaedterF，eta1．Minuteg,astrie selerosingstromaltumom(GISTtIImod出)啪conulloninadults andfreque．tiyShOWc-KITmutations．AmJSurgPathol，2007． 31：113．120． Joens,,u1t．Ri8kstralitleationofpatientsdiagno∞dwithgnstroino testinalstromalbllnol-．HumPathol，2008，39：141i-1419． DimhoferS．L掣v啦S．Current蛐adardAandprogre∞inunder- standingandtreatmentofGIST．SwissI～ledWldy，2009，139．90- 102． WalshRM，PonslryJ，BrodyF。cIa1．Combinedendoscopic／ lal坩珈唧icintragastriereN％tionofgastricstromaltumor,JC；as- trointestSurg。2003，7：386-392． ParkYS。larkSW。KimTI，eta1．Endoscopicenucleationof upper一(31submueosaltumorsbyusing∞insulated—tipeleetrosur- 一145一 gicaIknife．C．,∞ta'ointestEndue，2004，59：409．415． [8】Lee儿，‰PY．TungSY，etal．EndoⅫpicsulmleosaIdi8㈣- tionforthetreallll∞!ofintraIuminal和s妇subepithelialhI删s originatiTlg丘啷themuseularisprol，rialayer．Endoscopy。2006， 38：1024·1028． [9】SunS，CeN，WangC，eta1．v．．d06eopiebandligatio．ofsill 嚣“c．,azomaltumorsandfollow-upbyaId帕。叩jcultraso咿 l,hy．sIIrgEndose，2007，21：574-578． [10]ZhouPH，YaoLQ．Qi．xY．Endoscopicsubmueosaldissection forgastrointestinalstlromllltlgllnOl3,_&mportof20ca％．Zhong- htulWeiClIaIIg啊,／aiKeZaZhi，2008。11．219-222． (收稿日期：2010—11-05) (本文编辑：顾文景) 胃镜取出巨大钢丝异物一例 李金连 张晋南 师江明 袁建华 马志妮 患者男，30岁，7d前自己吞服钢丝，胸骨后、}：腹部剧 痛来诊。胸片示食管、胃内余属异物存留。上缘达第8胸 椎卜．缘，下至腹腔，长约30cm。，患者IliL压90／70mmHg (1himHg=0．133kPa)，脉搏90次／min，消瘦、焦虑、痛苦表 情。术前向患者家属交代术中可能发生的情况，取得患者及 家属的知情同意。常规2％利多膏因咽喉部局麻后，进内镜 至食管距门齿约35cm处见异物上缘，有少}午食物残渣附 着，并有丝状物嵌顿下食管壁。异物钳将丝状物与食管壁分 离后，缓慢进镜至距rJ街约38cnl处，见异物呈麻花、绳索样 扭曲。再进镜至贲门胃底穹窿部。见异物边缘毛糙向黏膜嵌 顿，黏膜水肿糜烂。冉次用异物钳转动异物，见异物延伸至 胃底大弯侧，未向黏膜内嵌顿。根据r：述观察，决定在镜下 行异物取Hj。退镜至食管内异物上缘，钳央住异物上端，使 粗糙弯曲锐利之丝状物保持在食管正中央，助手持钳，夹紧 异物，缓慢退镜，并根据患者反应状况，调整取出速度。操作 用时25min，异物为铜丝绳状物，长27cm，￡：缘毛糙宽0．5 cnl，中段12．5cm处反折叠、宽1．5(2m，I-"段铜丝舣折叠成麻 绳样约14．5c．m。术后患者予输液抗炎、制酸，保护黏膜，对 症支持治疗，腹痛渐缓解，禁食禁饮12h后进流质饮食，5d 后痊愈出院。 DOI：10．3760／enm．j．issn．1007-5232．2011．03．011 作者单位：675000云南省楚雄州人民氏院消化内科 通信作者：李金连，Email：l5891868206@126．‘．om ·病例报道· 讨论食管、胃内异物是消化内镜窜的常见病变。我院 10年间共成功取出食管、胃内异物105例，异物多嵌顿于食 管巾段23cm处，其次于胃底、幽门前；多为鱼刺、鸡骨及假 牙，也有儿童误吞钱币、戒指、塑料笔帽等；有2例在全麻、气 管插管下取出；有1例假牙为牙基托‘角形，取出时嵌顿于 咽喉部，二次进镜取出，余均一次成功取出，无术中意外及并 发症。 取食管、胃内异物，需充分了解异物在体内的位置及其 对消化道黏膜的损伤嵌顿情况。如有嵌顿应首先解除嵌顿， 但小应强求，以避免加重损伤。内镜医师操作应细致、熟练， 并对管腔内外解剖及病变充分了解。如边缘粗糙，将内镜头 端用伞状橡胶膜将异物包裹后再取出；如异物边缘锐利则使 之保持在管腔中央；如异物呈不规则多角形，则随时转动异 物的方向，使异物长轴与管腔长轴平行。本例中，术前与患 者交谈，取得患者理解。树立取出异物的信心；由于异物中段 有粗糙的边缘，因此操作时需观察管腔的蠕动及患者的反 应，利用有利时机向外牵拉，操作轻柔机敏，与助手默契配 合，以防异物损伤消化道黏膜，尤其是在咽喉部时，宜在环咽 肌松弛时进行；术后密切观察，加强对症、支持治疗及防治并 发症。 (收稿只期：20!O-05-30) (本文编辑：周吴) 1J 1J 1J 1J 1J 3 4 5 6 7 rL，L rL rL rL 万方数据