郁证治验一得

�医案医话� 郁证治验一得 陈倩亮 浙江省海宁市硖石街道卫生院 � 浙江 海宁 314401 关键词 � 郁证 � 中医药疗法 � 临证体会 � 医案 � � 郁证,大多由于某种原因引起情志抑郁、气机不畅 所致,主要现为心情抑郁寡欢、情绪激动不宁, 甚至 胁肋胀痛、肌肉震颤、寤多寐少, 或易怒善哭, 或咽喉如 有异物梗阻, 吞之不入, 吐之不出等。不可名状之态, 有如�金匮要略�所述�百合病�。笔者在临床实践中, 多从心肝脾三脏论治, 却成败参半, 遂温习了�内经�、 �金匮要略�以及历代医家所论, 想到肺与气有着密切 关系,就在治郁的认识上转而立足于肺,实践上结合传 统分型论治, 加用宣顺肺气、疏通气道的药物, 在临床 上获效明显。现介绍如下。 1 � 郁证以气郁为先的提出 郁证虽表现多端, 但观古今医家及医籍之论述,大 多认为是以气郁为先。如�灵枢 �本神篇�曾说: �愁忧 者,气闭塞而不行。�又如�丹溪心法�论�六郁�, 提出 �气血冲和, 万病不生, 一有怫郁, 诸病生焉�的主张。 说明颇有影响的丹溪六郁学说, 也昭示了以气郁为先 的观点。再如�医方论 �越鞠丸�中所说: �郁病必先气 病! 气得疏通, 郁于何有?�不仅给郁证下了以气郁为 先的定论,而且在治疗方面提示了以�疏通�气机为要 的总则。 2 � 郁证从肺论治的文献记载 追溯治郁考虑到肺的理论渊源, 当远在汉代以前 已经形成。如�素问 �六元正纪大论�中已经提出�金 郁�的概念, 并早就首创�金郁泄之�治法。到了汉代, 张仲景通过临床实践, 在�金匮要略�一书中提出�百合 病�是�百脉一宗, 悉致其病�, 描写的症状相当于现代 中医所称郁证的一种, 也类似于现代医学的神经官能 症的表现。在治疗方面, 他根据�内经��肺朝百脉�的 理论基础,已采取了入肺经的百合为主药的组方原则, 初步形成了郁证从肺论治的实践雏形。到了元末王履 的�五郁论�中, 对�内经� �金郁泄之�的阐述, 更有了 �疏通其气也�的深刻体会, 说明他对�金郁�的论治,有 了一定的提高和发展。探索近代叶天士治郁多选取桔 梗、杏仁、川贝、瓜蒌、橘红、枇杷叶、牛蒡子等大队�清 稳�入肺经药的案例[ 1] , 再翻阅当代已故名医蒲辅周先 生治郁的医案也常在方中加用利肺气的药物, 如通草、 薤白、瓜蒌等[ 2] , 可见叶、蒲两氏的临证经验已经告诉 我们,他们对肺与郁证的关系已有深刻的认识。惜现 在治郁, 大多在这方面尚未引起足够重视, 忽视了把 �内经�、�金匮�及其追随者如王履、叶天士、蒲辅周等 的这些经验发扬光大。 3 � 疏通气道重在治肺的理论基础 郁证病机,虽涉及到五脏六腑,但古今医家一致认 为,总以�气郁为先�, 所以理气解郁、疏通气道自然而 然地成为本证的基本治则。那么怎样理气解郁、疏通 气道呢? 以前大多医家责之于心、肝、脾三脏, 分虚实 论治。但中医学的生理特点明白告诉我们: �肺主一身 之气�; �素问 �五脏生成篇�也说: � 诸气者, 皆属于 肺。�又在病理上�素问 �至真要大论�有精辟的概括, 认为�诸气膹郁,皆属于肺。�所以笔者认为理气解郁、 疏通气道的立法, 应不忘宣顺肺气之郁为前提。正如 �正治汇补 �郁证�中所说: �郁病虽多, 皆因气不周流, 法当顺气为先。�宋代严用和对气机理论的阐述也重视 肺气流通,他说得比较清晰、具体。他说: �人之一身, 不外乎阴阳气血相流通。�而流通之道, 他称之为� 气 道�。而气道的疏通有� 赖于肺气之流动�, � 肺朝百 脉�, 肺气宣通, 则百脉中血气运行, 从而维持人体健 康,元气充沛和生机旺盛。故他明确提倡: � 人之气道 贵乎顺,顺则津液流通。� [ 3] 这就进一步说明了肺在治 郁理气时的位置是多么重要。 4 � 临床体会 4� 1 � 药物的选择: 怎样选择宣顺肺气之郁的药物呢? 笔者受�金匮要略�治百合病用百合为主药的启发, 探 讨叶天士治郁选用桔梗、瓜蒌、川贝、橘红、枇杷叶、杏 仁、牛蒡子等肺经药的案例[ 1] , 再参蒲辅周先生治梅核 气用全瓜蒌、薤白头、白通草等药的经验[ 2] , 通过临床 反复摸索, 得出以紫苏叶、桔梗、全瓜蒌、百合、蝉衣、薤 白头、苦杏仁、白通草为首选药物, 其次枇杷叶、生麻 黄、牛蒡子、远志等均可随证选用。 4� 2 � 病案举例: 患者洪某某,女, 39岁。2008年 11月 �843�浙江中医杂志 2010 年 11 月第 45卷第 11 期 23日初诊。因家庭纠纷, 精神受到刺激, 整天郁闷寡 欢,甚至独自哭泣;晚上肌肉震颤,烦躁易怒; 平时咽中 如有物梗阻, 吞之不入,吐之不出;胁肋乳房胀痛,月经 或早或迟,量时多时少;情绪不宁,欲卧不能卧, 欲行不 能行,食欲不振, 怕风怕热等表现不可名状。拖延年 余,到处求医,诸药罔效。所服西药以安定、心虑平、氯 酯醒、非那根、黛力新、氟西汀等为主, 所服中药总以柴 胡疏肝散、丹栀逍遥散、越鞠丸、半夏厚朴汤、归脾汤、 酸枣仁汤等剂出入,约略统计, 不下一二百剂。刻下更 增有症状:形容憔悴, 心境不畅, 惊悸怔忡, 夜不能寐, 嗳气吞酸,食后饱胀,欲咳不能; 大便偏软而不爽,小便 有时涩滞不畅,色赤却不热痛。舌苔薄黄微腻、舌质淡 红、尖有芒刺; 脉小弦带滑。笔者辨证属肝郁脾虚, 心 神不宁,胃失和降。法拟疏肝解郁, 宁心和胃。以柴胡 疏肝散合甘麦大枣汤、二陈汤加减。处方: 柴胡、制香 附、炒枣仁、炒枳壳、远志肉、姜半夏各 10g, 炒白芍、炒 当归各 12g,陈皮、炙甘草各 6g ,大红枣、淮小麦各 30g, 左金丸(另吞) 5g。共服 14 剂, 效不佳。思虑良久, 考 虑此人既属久郁, 累及其肺无疑,属肝郁脾虚, 肺气怫 郁,心神不宁,胃失和降。遂改用宣肺和胃、疏肝解郁、 宁心安神之法。处方: 紫苏叶、苦杏仁、炙百合、薤白 头、姜半夏、炒枳壳、柴胡、川朴花各 10g, 广陈皮、白通 草各 6g, 瓜蒌皮、炒白芍各 12g ,酸枣仁 15g,炙甘草、左 金丸(另吞)各 5g。服完 2剂,自诉腹中响动,喉中介介 之梗塞状明显好转; 续服 7 剂, 纳增便畅, 诸症顿减其 半,停服西药。再服 7剂, 诸症若失。原方去瓜蒌、薤 白、酸枣仁、左金丸, 加竹茹、郁金各 10g, 孩儿参 15g, 再服 10剂,年余顽症告愈。后每日以蝉衣、菖蒲、黑木 耳各 5g, 加红枣 20枚,炖汤代茶调养月余以善其后,随 访至今未复发。 5 � 结论 本文通过温习文献资料, 结合临床实践, 提出郁证 除从心、肝、脾三脏辨治外,还可从肺论治,临证时加用 宣顺肺气、疏通气道的药物, 不仅明显提高了临床疗 效,而且既宗�内经�� 金郁泄之�治则, 又非常符合�内 经��诸气者, 皆属于肺�、�诸气膹郁, 皆属于肺�的生理 病理概念,值得进一步探讨。 6 � 参考文献 [ 1]叶天士.增补临证指南医案 [ M ] . 太原: 山西科学技术出版 社, 1999: 264-269. [ 2]高辉远.整理.蒲辅周医案[M] .北京:人民卫生出版社, 1972:34. [ 3]刘晓庄. 严用和气机理论及调气思想初探 [ J] . 中医杂志, 1993, 34( 1) : 11. 收稿日期 � 2010-06-16 健脾止泻汤治疗小儿脾虚泄泻 275例 陈茂根 � 叶亭梅 浙江省宁海县力洋中心卫生院 � 浙江 宁海 315602 关键词 � 健脾止泻汤 � 小儿 � 脾虚 � 泄泻 近年来,笔者应用经验方健脾止泻汤[ 1] 治疗小儿 脾虚泄泻 275例,取得满意疗效,现报道如下。 1 � 一般资料 275例均为我院门诊就诊的患儿。均结合大便常 规等检查再予中医辨证, 明确诊断为脾虚泻。其中男 156例, 女 119例; 年龄 4个月~ 1岁 112例, 1~ 2 岁 102例, 2~ 4岁 61例;病程最短 1天,最长 4个月。 2 � 治疗方法 予健脾止泻汤, 药用: 党参、炒白术、白茯苓、薏苡 仁、鸡内金(包)、炒六神曲、怀山药各 6g , 车前子(包) 5g, 陈皮、藿香、生白芍各 3g。每日 1 剂, 水煎 2 次分 服,每次取汁 30~ 40m l温服, 疗程 3~ 7天。 3 � 治疗结果 疗效评定参照国家中医药管理局�中医病证诊断 疗效�[ 2]。经治疗, 275例中, 治愈(大便成形,全身 症状消失) 198 例; 有效(大便次数及水分减少,全身症 状改善) 60例;无效(大便次数及水分未改善, 或症状加 重) 17例。总有效率为 93� 8%。 4 � 体会 小儿脾虚泄泻在西医称消化不良性腹泻。笔者曾 以西医常规治疗, 但疗效均不明显, 故采用中医药治 疗。祖国医学认为�脾胃为仓廪之官�、�水谷之海�, 主 受纳运化。其运化功能有二, 其一运化水谷之精微, 为 �后天之本�; 其二运化水湿, 以保持体内正常水液平 衡。小儿属纯阳之体, 脏腑娇嫩, 后天常不足, 脾胃虚 弱是常理也。若调养不当, 即致运化失健而腹泻。方 中党参、白术、茯苓、怀山药益气健脾为先, 以复运化之 功能,治本也; 鸡内金、焦神曲、陈皮健胃消食辅之; 加 薏苡仁、车前子, 有利小便实大便之意, 治标也。再以 陈皮、藿香、白芍理气调和, 诸药合用, 故能取得满意 效果。 5 � 参考文献 [ 1]叶亭梅. 亭梅医论医案精选[ M ] . 香港: 中国天马图书出版 社, 2003: 49. [ 2]国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准[ M ] . 南京: 南京 大学出版社, 1994: 79. 收稿日期 � 2010-08-05 �844� 浙江中医杂志 2010 年 11月第 45 卷第 11 期