急性肺栓塞的诊断与治疗指南

· 64 · 适度的戒酒，劝说患者去接受干预治疗是台理的，这 个过程的下一步是执行有效的解毒方法，做全面的 体格检查、审慎地用维生素和短效苯并二氮革类。 其后，太多数患者能在门诊治疗。康复治疗按一系 列通用的规定进行并多次成功，患者症状改善是对 治疗最好的，有大量资料推断：对于哪些有家庭 ofC-et'~-alPractice，March 2∞ l，Vo16．No．1 和工作的人承认自己酒精中毒并愿意进行恢复治疗 的人，2／3 3／4能达到和保持长时间的戒酒。由于 门诊医生，忽略了酒精类问，不执行所需的有效的 一 系列戒酒计划，问题可能继续发展，患者在社会功 能与身体的许多系统将经历衰退恶化的过程，寿命 将明显缩短。 急性肺栓塞的诊断与治疗指南 肺栓塞是一国际性的重要医疗保 健问题：诊断困难 ，误诊率高。未经治 疗的肺栓塞病死率 约 30％．但如能厦 时正确治疗，病死率可降低至 2％ ～ 8％。据尸检结果显示，在过去的30年 中肺栓塞的发生率没有改变，约占住院 病人的 12％ 一15％。随着 医学进展． 患恶性肿瘤、心脏病以及呼吸系统疾病 等病人寿命的不断延长，肺栓塞可能将 成为越来越普遍的临床问题。最近，欧 洲心脏病学会专家委员会通过了急性 肺栓塞的诊断与治疗指南(Eur He．~r J， 20O0，21：l302)，其要点如下： 一 、临床分型 1．大面积肺栓塞 临床上 以体克 或低 血 压 为 主 要 表 现：收 缩 压 < 帅衄 ，或收缩压下降≥40HnHg持续 l5分钟以上；除外新发生的心律失常、 低血容量或败血症所致上述情况。 2．非大面积肺栓塞 指不符合大 面积肺栓塞诊断标准的肺栓塞。在这 类患者中，超声心动图存在右心室运动 减退的亚组病人，定义为砍大面积肺栓 塞。 二、诊断程序 肺动脉造影仍是 目前诊断肺栓塞 的金标准。但合理应用非侵人性诊断 方法如血浆 D一二聚体测定、下肢静脉 血管超声、肺通气／灌注扫描等，结台临 床表现进行诊断，减少了对肺动脉造影 的需求。 (一)怀疑非大面积肺栓塞的诊断 程序。在急诊室．怀疑肺栓塞者 ．应首 先应用 ELISA法快速检测 D一二聚体 ， 如 <500ve／L．可安全排除肺栓塞；如≥ 500／zg／L，继续行下肢静脉血管超声检 查，有深静脉血栓形成者，可开始抗凝 治疗；血管超声无明显异常的，应继续 行肺通气／灌注扫描，结果正常或接近 正常者，不予治疗；肺栓塞高度可能者． 开始治疗；不能确诊者，应行肺动脉造 影检查。 目前，在很多中心应用螺旋 cr来 代替肺通气／灌注扫描和(或)肺动脉造 影。然而，至今尚无大规模研究评价这 一 方法。许多专家同意经螺旋 cr证 实的肺栓塞患者可直接接受治疗，而不 必进一步接受其他检查。 (二)怀疑大面积肺栓塞的诊断程 序 临床上怀疑大面积肺栓塞的患者， 由于存在体克或低血压，病情危重，应 首先行超声心动图检查，如为急性大面 积肺栓塞，可显示急性肺动脉高压及右 心室超负荷的征象；高度不稳定的患 者，可仅依据超声心动图结果行溶栓治 疗(甚至手术)。若支持治疗后，患者病 情稳定 ，则应行确定诊断，如肺扫描和 螺旋 cr通常能确诊。 三、治疗 (一)溶栓治疗。溶栓治疗适用于 大面积肺栓塞患者、有休克和(或)低血 压的患者；大多数禁忌症对大面积肺栓 塞患者只是相对的；溶栓治疗应在客观 检查的基础上进行；孜大面积肺栓塞患 者是否应行溶栓治疗尚有争议；无右室 超负荷的患者不适宜溶栓治疗。 (二)外科血栓切除术。适于以下 3类病人：急性大面积肺栓塞患者、溶 栓治疗有禁忌症的患者及对内科各种 治疗无效的患者。如果术前通过超声 心动图(特别是经食管超声)或螺旋 cr 证实为大面积中心型肺栓塞．蝌不必行 肺动脉造影。 (三)抗凝治疗。口取抗凝剂最初 3天应与肝素舍用至少 4～5天．当国 际标准化 比率达 2．o～3．o持续 2天， 则可停用肝素；初次发生肺栓塞的患 者，如有逆转的危险因素，则抗凝至少 3个月，特发性静脉血栓形成的患者则 至少抗凝 6个月；再发静脉血栓形成， 或有持续危险因素如癌症的患者，应长 期口服抗凝剂= (四)下腔静脉滤器。下腔静脉滤 器适用于预防肺栓塞。这类患者或有 绝对抗凝禁忌症，或虽经充分抗凝治疗 仍再发静脉血栓；下腔静脉滤器可能适 用于外科血栓切除术后；可回收的下腔 静脉滤器的应用需进一步研究。 赵智慧 柳志红 维普资讯 http://www.cqvip.com