血管紧张素转换酶抑制剂加利尿剂治疗原发性高血压160 例临床观察

发症发生率低 ,但缺点是常因病人难以忍受 ,而提前拔管。 留管时间短 , 做口腔有很大不便 ,且不能进食。经鼻气 管插管优点特别适用于清醒病人 , 易耐受 , 留管时间长 , 便 于口腔护理 , 能进食、进水 ,缺点是因管道相对细 , 吸痰管要 绕过上呼吸道才能进入气管 ,吸痰不易彻底 , 对气道管理要 求高 , 分泌物较多时易阻塞 , 并发症发生率高 , 且操作时间 相对长些 , 易造成缺氧。但对于慢性阻塞性肺气肿 (CODP) 、肺心病、肺部感染等意识清醒病人 , 因长期呼吸道治疗 , 选 用经鼻气管插管疗效明显优于经口气管插管。 4 .3 制定“菜谱式”管理的理论依据 抢救性气管置管术 的普及 , 可使严重呼吸衰竭或呼吸停止患者在 3～5min 内 及时通过置管建立通畅呼吸道和有效呼吸 , 从而使大脑及 自主循环氧供应得到保障。选择适宜的气管置管术 , 严密 监测各项生命体征 ,及时发现病情变化 ,可大大提高垂危病 人的抢救成功率。大量临床实践证明 , 抢救心跳、呼吸停止 及其合并呼吸衰竭的危重患者时 , 应用经口或鼻气管插管 来建立人工呼吸通道 , 是行之有效的机械通气连接方式。 医院最快、最有效、最可靠的人工通气方法是行气管插管机 械通气 , 为建立人工气道的首选方法。一旦患者出现呼吸、 心跳骤停或发生生命垂危、呼吸衰竭时 , 应当机立断进行 气管置管 , 连接人工呼吸机 [ 1] 。因此在判断和掌握气管插 管指征时宜越快越好 ,如何选择好置管方式也是最重要的。 因此我们制定了各类气管置管的“菜谱”, 使治疗做到了有 据有序。 4 .4 施行“菜谱式”操作应注意的一些问题 ( 1)置管时间 不能太晚 :如有从基层医院转来的 1例肝素化治疗患者行 右颈内静脉插管术后形成血肿 , 造成气管压迫而窒息 ,因置 管太迟而致成“植物人”。 ( 2) 拔管不能太早 : 如行气管插 管全麻术后患者一定要在完全清醒、彻底吸痰后再拔管 ,太 早拨管将会造成严重的后果。 (3)经口气管插管患者一旦 苏醒 , 就很难接受 , 应视病情需要及时拔管或更换经鼻气 管插管 ,否则难免会造成喉头水肿而造成不必要的麻烦。 (4)必要时需使用镇静剂或肌松剂 ,否则有可能损伤牙齿或 声门。 (5)插管前须充气检查套囊是否完好 , 送管前把套囊 内气体排空 , 且不要直接钳夹套囊部 , 否则将影响通气效 果。 (6)避免吸痰负压失度。吸痰负压太大会吸破气道黏 膜 , 造成出血 ; 吸痰负压太小又吸不出痰液。 (7)防止误入 食管 , 应熟练掌握判断。( 8)注意气管插管与吸痰管应 配套 , 否则将影响供氧效果。 总之 , 笔者认为通过这种“菜谱式”的规范化管理 ,可以 将各类气管置管术的按照各自的特点、适应证进行分类 ,让 每一例急、重症患者得到最及时、最恰当的处理 , 符合现代 循证医学思维逻辑 ,最大限度提高了抢救的成功率。 【参考文献】 1 ?朱仁春 , 杨建平 . 心肺复苏的成功率与气管插管时机相关性的 探讨 . 中国危重病急救医学 , 2004,16 (3) :171 . (编辑 :齐 永 ) 血管紧张素转换酶抑制剂加利尿剂 治疗原发性高血压 160例临床观察 肖友红 【中图分类号】 R544 .1 【文献标识码】 B 【文章编号】 1680 - 077X(2006)09 - 1003 - 02 高血压是以体循环动脉压增高为主要现的临床综合 征 ,是一种世界性的常见疾病。高血压可分为原发性的继 发性两大类 ,95%的高血压病人原因不明 , 称之为原发性高 血压 ,不足 5%的病人血压升高仅为某些疾病的一种表现 , 称之为继发性高血压。原发性高血压又称为高血压病 , 是 常见的心血管疾病 , 长期高血压可成为多种心血管疾病的 重要危险因素 , 并可致心衰、肾衰和脑卒中等严重后果。近 年来 ,采用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI )加利尿剂治疗 原发性高血压 160例进行临床观察 , 取得了满意的效果 , 现 如下。 1 临床资料 1 .1 病例选择 选择 160例病人均符合 1999年 WHO定义 的高血压统一的诊断标准 , 并采用随机双盲法分为治疗组 和对照组 , 每组 160例。治疗组 : 男 106例 ,女 54例 , 年龄 34 ～82岁 , 平均 58岁 ;对照组 :男 98例 ,女 62例 ,年龄 37～83 岁 ,平均 60岁。两组患者病程均在 1年以上 , 血压达 1级 以上 ,两组病人按高血压危险度予以分组 (见表 1)。经 t检 验 , 两组病人年龄、性别、临床表现差异无显著性 ( P > 0 . 05)。 表 1 两组病例按危险度分组 (例 ) 分组 低危 中危 高危 极高危 治疗组 54 -74 ?28 ?4 ? 对照组 51 -80 ?26 ?3 ? 1 .2 治疗方法 治疗组病人选用依那普利加双氢克尿噻 为基本药物 ,根据病人血压水平依那普利维持剂量为每日 10～20mg, 双氢克尿噻剂量为每日 25～50mg, 一次口服 ;对 照组病人选用单一依那普利为基本治疗药物 , 剂量为每日 10～20mg,一次口服。两组病人均根据病人伴有心血管病 危险因素的情况给予抗凝、调脂、降糖等治疗。服药 8周 后 , 每月监测一次血压 , 连续监测 1年。 1 .3 效果评价 两组病人治疗效果见表 2。 作者单位 : 350013 福建福州 ,福州铁路疾病预防控制中心 ·3001· - 礇中华医药杂志 Chinese Journal of Medicine 2006年第 6卷 第 9期 表 2 两组病例治疗效果比较 项目 低危 治疗组 (A) 对照组 ( B) 中危 治疗组 (A) 对照组 (B) 高危 治疗组 (A) 对照组 (B) 极高危 治疗组 (A) 对照组 (B) * 血压下降值 (mmHg) 29 ?/ 20 23 b/ 15 32 ?/ 21 25 a/ 18 35 ?/ 21 24 `/ 17 33 ?/ 22 26 _/ 17 * 有效数 (例 ) 45 ?32 ?58 ?47 ?15 ?8 ?2 ?1 ? * 有效率 ( % ) 83 ?.3 62 w.7 78 ?.4 58 v.8 53 ?.6 30 u.8 50 ?.0 33 t.3 相对效力 A > B A > B A > B A > B 注 : * (1)血压下降值 : 指与给药前相比 , (收缩压/ 舒张压 ) 平均下降值。* ( 2) 有效数、有效率指舒张压下降到≤ 90mmHg。 治疗组总有效率为 75 .0% , 对照组为 55 .0%。平均血 压下降值 : 治疗组为 32/ 21mmHg, 对照组为 24/ 17mmHg。两 组有效率及平均血压下降值经 t检验差异均有显著性 ( P < 0 .01)。 2 讨论 2 .1 高血压是我国居民的常见病之一 ,是心血管病的重要 危险因素 , 血压升高的水平与心血管病的危险呈曲线形逐 级上升的关系 ,血压越高 , 危险度越大 , 对寿命的影响也越 大。大量临床试验的结果已经说明 , 经过长期治疗以控制 血压 , 能使心血管病的发病率和死亡率降低 , 对预防脑卒 中、冠心病等有显著的效果。本研究通过对血管紧张素转 换酶抑制剂和利尿剂联用的病人进行临床观察 , 取得了良 好的治疗效果。 2 .2 肾素—血管紧张素系统 ( RAS) 在心血管活动和水电 解质平衡调节中起着十分重要的作用。RAS主要是由一个 基质(血管紧张素)和两个酶(肾素和血管紧张素转换酶 )组 成 ,最后生成血管紧张素发挥生理效应。肾素本身对心血 管系统无直接的生理作用 ,其作用在于激活血管紧张素原 , 使之转化为血管紧张素Ⅰ (AngⅠ ) , AngⅠ经转换酶水解生 成血管紧张素Ⅱ (AngⅡ ) , AngⅡ具有强烈的血管收缩作用 并可刺激醛固酮的分泌 , 持续性醛固酮分泌可造成水钠潴 留。血管收缩和水钠潴留是形成高血压的重要原因 [ 1] 。 2 .3 依那普利为血管紧张素转换酶抑制剂 , 口服后在体内 水解成依那普利拉 , 后者强烈抑制血管紧张素转换酶 , 使 AngⅠ合成 AngⅡ受阻 ,造成循环和组织中 AngⅡ浓度降低 , 其药理学效应主要有 : ( 1)降低外周血管阻力。AngⅡ因生 成受阻 , 浓度降低 , 致全身大小血管舒张 , 外周血管阻力减 弱 ,从而使血压下降。( 2)扩张冠脉血管 , 改善心功能。心 脏和冠脉内有 RAS,心内之 AngⅡ可使冠状血管收缩 ,心肌 收缩力增强 , 促进心内交感兴奋 ,长期交感兴奋可致心肌肥 厚 ,加重和诱发心肌缺血、心律失常。ACEI 能对抗上述 Ang Ⅱ对心脏的作用 ,增加冠脉血流和心输出量 , 预防和减少心 律失常。 (3)改善肾血流和肾小球滤过率。循环和局部中 AngⅡ对肾血管、特别是出球小动脉有明显收缩作用 , ACEI 作用后可使肾血流量增加。肾功能正常者 ACEI 使肾血流 增加 , 但肾小球滤过率无明显改变。肾动脉狭窄所致的继 发性高血压 ,由于肾小球毛细血管的灌注压由 AngⅡ对出 球小动脉的收缩作用所维持 , ACEI 干预此调节机制 , 使肾 小球滤过率显著减低 ,所以双侧肾动脉狭窄患者禁用。 (4) ACEI 还可降低血胆固醇和甘油三酯 , 增加高密度脂蛋白 , 增强胰岛素降糖及醛固酮的滞钾作用 , 故高钾血症者严禁 使用。 2 .4 双氢克尿噻为噻嗪类利尿剂 , 只要是作用于肾远曲小 管前段 , 抑制 Na+ 的主动重吸收而达到排钠利尿 ,造成适度 的钠和水的负平衡 ,使细胞外液和血流量减少 , 血压下降。 还可作用于皮质集合管 , 促进 K+ - Na+ 交换 , 引起钾排出 增加 ,长期应用可引起低钾血症。此外 , 它还可引起血糖、 血脂升高 ,尿酸排泄减少 , 故糖尿病及高脂血症病人慎用 , 痛风病人禁用。 2 .5 依那普利与双克合用 , 不仅可以增强降压效果 , 而且 可以使双克的副反应减少。依那普利不引起水钠潴留和反 射性兴奋交感神经 ,也无不良代谢反应 , 还可改善高血压患 者存在的抗胰岛素状态 ,逆转左心室和血管壁肥厚 ,增加肾 血流和减少肾血管阻力 ,增强醛固酮的滞钾作用 ,降低血胆 固醇和甘油三酯 ,可以减少双克的低钾血症、升高血糖和血 脂等副作用。 通过本研究的临床观察 , 发现二药联用有较好的降压 效果 , 且成本低 , 副作用小 , 用药安全 , 较适合临床应用。 【参考文献】 1 ?于振球 , 马长生 , 赵连友 ,等 .实用高血压学 .北京 : 科学出版社 , 1993, 81 - 83 . (编辑 :黄 杰 ) ·4001· - 礇中华医药杂志 Chinese Journal of Medicine 2006年第 6卷 第 9期