斜角肌前沟接近法行颈交感神经阻滞的临床应用及解剖学基础

斜角肌前沟接近法行颈交感神经阻滞的临床应用及解剖学基础……张铁民 张峰 (55) 文章已被阅读 1693 次添加时间：2003/05/05 06:42pm　添加者：山东麻醉论坛 《中国麻醉与镇痛》杂志 1999-01-55 颈交感神经阻滞(或星状神经节阻滞，SGB)的方法有多种，常用前入或侧入径路。目前多数作者倾向采用前入径路。本文采用改良侧入法(即斜角肌前沟接近法径路)对162例患者行SGB，取得了良好效果。现报告如下。 1  方法   1.1  指压显露穿刺点  患者取仰卧位，头转向健侧，术者坐于患侧头旁。先于环状软骨平面处触摸第6颈椎横突顶端，用左手食、中两指稍用力下压前斜角肌前缘与胸锁乳突肌后缘之间的肌沟，并将前后肌群分离，用指甲侧顶于胸锁乳突肌及颈动脉鞘，指腹侧位于斜角肌群、膈神经及C6横突。此时两指指腹之间恰好压住C6横突的前方或前结节，两指间留有3～5 mm指缝，作为进针间隙。 1.2  进针  左手保持下压并分离的手式，右手采用小鱼际依托式持带7号针头的5 ml注射器，在两指腹端缝间进针，不作皮丘，依C6横突平面(横断面)与额面约成45°角的方向刺过皮肤，针尖抵达肌间筋膜即为到位。一般刺入1 cm左右，不苛求触及C6横突，如果已触及横突则需退针3～5 mm。 1.3  注药  右手确切保持注射器的位置，左手解除压迫，皮肤回弹1～1.5 cm，实际刺入深度增加，回吸试验阴性后注射1%利多卡因或0.25%布比卡因3 ml，注药应无阻力。 2  结果以出现阻滞效应(Horner氏征阳性)和并发症作为统计对象，结果见表。 3  讨论SGB成功的关键在于穿刺针尖接近颈交感神经节(或节间支)。其安全性在于穿刺径路中不伤及毗邻重要组织，药液不浸入重要组织。在本法指压显露下，毗邻重要组织已被隔开，颈交感干(颈中神经节)与穿刺点的皮肤非常接近，其间只有颈交感干的筋膜平面或肌沟间隔[１]。该层组织疏松，药液容易扩散。有时仅用1.5 ml药液即可满意扩散，效果理想。其毗邻重要组织有：①颈动脉鞘。可被指甲顶移开，故穿刺针不会伤及其中的颈总动脉、颈内静脉和迷走神经；②椎动脉、颈脊神经根套袖及膈神经。均在指腹的下方，且有C6横突的前面骨质隔开，故不会误伤椎动脉或误入颈神经根套袖内；③胸导管。在C7横突平面转向外侧跨过胸膜顶[２、3]，故也不致伤及；④右淋巴导管。很短，约1.0～1.5cm，其出现率仅20%，且位置在右静脉角附近[２]，故也不致被刺及；⑤胸膜顶。位于第1肋内侧缘与C7横突之间[４]，不易被伤及；⑥甲状腺下动脉。位于C6横突的下方，转向内下[５]，指压可使其进一步向下移位，故不会伤及；⑦C6横突。向前倾斜约40°，故穿刺时要掌握约45°角向内向后刺入的方向。本文有7例合并轻度声音嘶哑，与穿刺针方向过平(与额面夹角过小)，致药液接近前面的颈脏器筋膜，浸及一侧环甲关节后方，阻滞该处的喉返神经有关；⑧颈长肌。由下向上位于颈交感干的内侧和后侧[６]。进针过深可刺及该肌，且注药出现阻力，宜退针少许后再注药；⑨椎前筋膜。在其深面、浅面或筋膜内都可能存在颈交感干。支配头颈部的节后纤维在颈前筋膜形成丛或支。本法强调仅刺及颈交感干的筋膜平面即可，不求突破感。在椎前筋膜前面注射少量药物，即可浸及颈中神经节、椎动脉神经节、节间支、颈下神经节(星状神经节)及节后支。有人按刺向C7横突或刺向C6横突将SGB分为C7-SGB和C6-SGB两类[８]，本法当属C6-SGB。如果治疗部位在上肢区域，可加大药量至10ml左右，并于注药后即刻在该肌沟内由上向下稍作挤压，即可促使药液向胸节方向弥散。SGB后出现喉头异物感，属正常现象。系支配咽喉、气管的纤维被阻滞后出现粘膜充血所致，其发生率远较鼻塞为低，无需特殊处理。为增强触压横突的敏感度，操作者可不戴手套，但要求对食、中两指用碘、醇严格消毒。本改良侧入法比较安全，成功率高，与徐氏的评价相同[１]。 参考文献 1.  徐振邦.交感神经阻滞，见吴珏主编.实用麻醉学.第一版.上海：上海科技出版社 1978：306～308. 2.  王根本，主编.医用局部解剖学.北京：人民卫生出版社 1979：42. 3.  第三军医大学解部教研室编.局部解剖实习指导 256. 4.  中国医科大学编.局部解剖学.北京：人民卫生出版社 1979：62. 5.  第7军医大学编.正常人体解剖学讲义 1963：116. 6.  河北新医大学《人体解剖学》编写组编.人体解剖学.北京：人民卫生出版社 1486～1491. 7.  张培林，主编.神经解剖学.北京：人民卫生出版社 1987：147. 8.  刘小立，牛爱清，主编.星状神经节阻滞.太原：山西科技出版社 1994：26～28.