感染性脑静脉窦血栓的临床分析

ChinJCllnNeurosurg，Apr2007，Vol12，No4 ．论 著． 感染性脑静脉窦血栓的临床分析 支兴龙王建祯凌锋吉训明李慎茂缪中荣朱风水何心 【摘要】目的搛对感染性脑静脉赛血栓(cvsT)的特点及治疗策略。方法对Io倒由感染所致的CVST患者的病因、诊断、治 疗情况进行回顾性分析。结果lO例患者中．4例继发于乳突感染，2例继发于头而部疖肿感染，3例继发于中耳炎，1例山单纯疱 疹病毒性脑炎导致。患者最扔主要为头痛、发热等局部感染现，进而出现颅内压增高及神经系统症状。实验黛检磷白细胞升高． 头部CT、MRt、DSA等硷查显示患者蠢不嚣程度的翦静脉窭蔫塞。lO例患者筠行抗感染渣疗，箕中6捌维予挠凝治疗，4例给予 局部溶栓治疗。治疗后患者痊愈7侧，好转2例，死亡i倒。结论头而部感染及全身性菌血症患者，如出现颅内压增高等神经系 统症状时应考虑CVST，早期诊断及治疗可以明显改善患者预后。 【关键词】感染；脑静脉赛血栓；抗凝；m管内治疗 【文章编号】1009-153X(2007)04--0214—03+【文献标识码】A 【中图分类号】R74333二R651-鬯 ClinicalAnalysisofInflanunatoryCerebralVenousSinusThrombosis ZHIXing-long,WANGJian-zhen，LINGFc，％et01．DepartmentofNeurosurgery,X㈨twuHosphal,CapitalUniversityof MedicalSciences，Beijing100053,China 【Abstract】ObjectiveToexploretheclinicalcharaeterlsllesandtreatmentofinflammatorycerebralvenollssinusthrombosis fICVST)．MethodsTheclhfiealdataof10patientswithICVST，whichwe靶relatedtothepathogeny,diagnosisandtreatment，wBre analyzedretrospectively．ResultsOf10CaSeSofICVST,4werecausedbymastoiditis．2bythefurunelesontheirfaces．3byotitis mediaand1wnssecondarytoherpessimplexvirusencephalitisFirstcameinfectionsmanifestationsincludingheadache，feverandSO On，thenintraeranialhypertmmionandneurologicaldisoMerinthepatientswithICVSTThelaboratoryexaminationshowedthatthe numberofwhitebloodcellsintheperipheralbloodwerenlorethanthenormalin9patients．TheexaminationsofCT,MRI，MRVand DSAshowedthattberewastheocclusionofcerebralveD．oussinustodifferentextentinallthepatients．AntibioticsWel-,givetoalllh。 patients，ofwhom，6receivedantieoagulationtherapyand4localthrondmlysistherapyAfterthetmatmenb7patientswererecovered well，2improvedintheclinicalsymptomasand1 diedConchmionsWheninwacranialhyperLensionandneurologydisordersappeared， ICVSTshouldkconsideredinthepatientswithheadorfaceinfeetlon．EarlydiagnosisaHdIxeatmentcansignificantlyimprovethe prognosisinthepatientswithICVS”F 【KeyWords】huqammation；CerebralvenollSsinusthrombosis；Antieoagnlation；Endovaseulartherapy 脑静脉窭搬检(cerebralxrenollssinusthmtldao。 sis．CVST)是一种特殊类型的低发病率的耱弧管疾 病。当血栓使静脉窦完全闭塞时，脑静脉咖阐流受 阻．脑组织水肿．脑皮质或皮质下发生点、片状出血 或出血性梗死，颅内嫌升高。其瘸困复杂，起病形式 不一，囊然痪程多燮，憔床裘现多样。重症CVST(如 岛现颅内压增高、癫痫持续状态、精神障碍或昏迷) 患者，如果未经积极适当的治疗，预后很差，死亡率 赢达10％～20％。但随着抗生素的广泛应用，感染引 裁的CVST已不太誊见。本文了本科近几年来 确诊且有完整憾床资料的lO铡感染性CVST病侧， 以分析探讨其发病机制、临床表现、影像学特征及治 疗与感染性CVST患者预后的关系。 1瞧床资料 1．1一般资料本组病僦为我院2000年5月至 2006年10月收治的CVST患者．其中男6例，女4 例；年龄2—52岁，乎均22．6岁。 1．2稿程及感染原霸以出现蓄发症状至人院的孵 问阅隔为发病形式的判断标准11I，急性发病者(1周 内)2例，业急性发病者(1周～1月)4例，慢性发病者 (1个月以上)4例。感染原因：4例继发1：乳突感染， 2例继发于头蟊邦疖瓣蹙染，3铡继发予中耳炎，1倒 由单缝疱疹病毒性脑炎导致。 作者单位：首都医科大学宣武瞑院神经外科(北京，100053) 万方数据 中国临床神经外科杂志2007年4问第12卷第4剃 215 1．3临床表现本组病例中发热、头痛10例，恶心呕 吐7蜘，视乳头水肿6恻，视力下降6侧，眼球运动 障碍4侧，瞳孔散大2例，对光反射消失2倒，意识 障碍3例，肢体瘫痪4例(2例四肢瘫痪，1例双下肢 瘫，1例轻偏瘫)，精神障碍3例，耳鸣、听力下降3 例。 1．4影像学费精 1．4．1CT检查10例行CT平{|曩．示弥漫性脑水肿3 例，侧脑室变小3例，颅内出血1例，蛛网膜下腔出 血l例。未见异常2例；6例增强CT扫描．2例扛矢 状窭内呈典型的空“△”径，3饲在左、砉揍窦以及乙 状窦有高密度改变，l例未见异常。 1．4．2MRI检查本组病例全部行MRI检查，上矢状 赛内|i『L液流空现象消失，代之以T：妍上呈高信号、 ％WI卜呈等至商落号影2倒，双侧额叶、顶时对嚣 性异常信号i例，累及左、右横塞2例，累及乙状窦3 例，累及海绵蜜3例，显示脑水肿改变3例，脑梗死 3例。 1．4．3DSA检蠢6饲患者行DSA检查．示{!!!：矢状窦 显影不均l例。左右横窦不显影、充盈获损或疆彩不 均4例，乙状安信号异常1例。6例均有静脉循环时 间延长表现。 1．5检查 1．5．1脑脊液捡壹lO倒患者申颁内压增赢崭8例 (压力在240～350mmH20)，鬣自轻度增加4侧，脑 脊液出现红细胞2例．白细胞增高5例。 1．5．2血常规捡查白细胞增高9例，正常1例。 1．6治疗本组患者均绘予摭感染、脱水降颅内雁治 疗。其中6例给予肝素抗凝治疗，4例给予尿激酶局 部溶栓治疗。 2结果 本组10铡CVST患者经治疗后，其中痊愈7 例，复查CT显示脑水肿消失．MRV显示静脉窦再 通，患者临床症状消失。4例屎激酶局部溶栓治疗患 者全部痊愈。抗凝治疗的6例患者中只有3例癜愈； 好转2爨．患者症状明品减轻，影像学捡查翌示静脉 鬓再通．但是脑组织遗留梗死灶：另I例患者阁并发 严重颅内感染而死亡。6例病人随访时间2年，患者 状态稳定，未复发。 3讨论 CVST是一种特殊类型的脑血管疾病，其死亡 率、致残率较高【11。根据病因可分感染性和非感染性 两大炎。前者是指全身或局部化脓性感染引起的静 稼{n静脉窦血栓形成，常见于中耳、乳突、尉鼻窦及 眼眶部感染灶经导静脉和板障静脉蔓延到硬脑膜和 静脉蜜，以海绵窦和乙状窦血栓形成为代表目。后糟 常继发于多种疾病，如重型颅脑损伤、消耗性痪痫 (如结核)、贫血、脱水、妊娠、克血性心力衰竭、恶癍 质、瓣膜瘿、高凝血状卷及鼹用避孕药等日。本组10 例CVST病人均由感染引起，其中4例继发于乳突 感染．2例继发于头Iii『部疖肿感染，3例继发于中耳 炎。l例由病毒性脑炎导致。奉组病例上矢状窦闭塞 2铡，絮及左、右横窦2例，累及乙蔽塞3弼，累及海 绵蜜3例。经过分析，由感染引起CVST的原湖可妇 纳为如下几点：①头丽部感染，尤其是危险三角区的 感染．由于附近静脉缺少静脉瓣，很容易蔓延至颅 痰，形成颅内继发感染，茏以海绵囊感染多见。②炎 症发生时白细胞渗出增多，释放炎症因予使向漓成 分及凝血状态改变。翁r血栓形成。③炎症因了破坏 帆管蹙、使血管内皮损伤，激活凝mL系统，进一步促 进瓤稔形成。④发生颤内感染时颅肉静弥血流淤滞， 鹿液状态改变．是瓤栓形成的义一原因。 CVST的临床癌状、体征多变，诊断较为困难，多 因延误诊治而导致严重后果，但炎症引发CVST患 者多有感染征象，不易被误诊H-v。本组2例患者由于 嚣部瘳肿感染蔓延茉颅内海绵蜜，遘丽出现令身感 染症状明显，眶内静脉回流受阻，眼球突出，眼睑、眶 蒯及结膜均充哝、水肿，眼底静脉淤肌，窦内穿行的 动眼神经、滑车神经、展神经及三叉神经眼支受累， 出现眼球向各方向活动均受艰、瞳孔教丈、对光反应 消失、三叉袢经眼支分布区感觉障碍、角膜反射消失 等症状。这类患者症状、体征明显，诊断及时、明确。 文献_，1报道，中耳炎：乳突炎多累及横窦及乙状窦， 由感染g|起的上矢靛窦血栓形成较为少觅。本组发 生2例．箍床诊断中举口f忽视。随著影像学的发展救 及神经影像学检查的普及，我们可以清楚地观察患 者颅内静脉的闭塞状况以及脑组织的损伤情况，对 感染性CVST诊断有很大帮助，本缎病人的影像学 检套均比较及时，是麓够较茯诊辑翡重要愿圜。 脑静脉窦及脑静脉m栓形成的治疗，包括原发 病的治疗、抗感染治疗及针对m栓的抗凝和溶栓治 疗【叼。本组病例中伴有颅内压增高者，给予甘露醇簿 残水治疗及瞥上腺皮菔激素治疗，赛止藏瘤发生。对 乳突炎等化脓性愿发病灶，给予手术及抗菌素治疗。 根据脑脊液涂片、细菌培养及血培养，针对病原菌选 用敏感的抗生素。青霉素每日l000万U一2000万 万方数据 216 ChinJ ClinNeurosurg，Apr2007，Vol12，No4 u，静脉滴沣；氨基苄青霉素每日6～12g，静脉滴注； 626． 氯霉素每只2g，静脉滴注。另外，热巡后尚需川药2 3 ZuberM，MederJF．Cerebralvenousandsinusthrombosis 周，以防复发。本组10例感染性CVST病人中6例 [J1．RevPrat，2006，30，56(8)：829～837 给予肝素抗凝治疗，4例给予尿激酶溶栓治疗，均取4GrunwaldIQ．PolitiM，HolstB，et01 SinusmdveEIOHS 得肯定的效果。thrombosis--differentialdiagnosisofacutestroke[J】Ra一 非感染性CVST患者预后较好。感染性患者易diologe，2005，45(5)：471—478 并发败|f『【症、脑膜炎、脑脓肿等，预后较差。脑静脉血 5 FinkJN．McAttleyDLMasufidairsinusabnormalitiesas一 栓形成一般预后较好．但如扩延到大脑大静脉时．病 wmiatedwilllateralvenoHssinusthrombosis：⋯⋯or一 情可恶化而导致死亡⋯。本组l例死L病人，是由于 ⋯qu一·e【J]?Stroke，2002，33(1)：290～292． 颅内感染无法纠止导致，其余患者由于诊疗及时，治 6 Wright儿，GrirnshtiPM．Otogenieintraemnialcomplica一 疗后取得肯定效果，预后良好。因此早期诊断、及时tinns[JlJlm·TngolOtol，1973，87(11)：1085～1096． 有效治疗可明显提高感染性CVST的治愈率．降低7 ChanKH，ChenngRT,LiuWM，et01 CerebralvenollS 其死亡率，改善患者预后。thrombosisin8gendemanpresentingwithfever,convulsion andfrontotemporalhaemorrhagesUJ．JClinNeurosci，2005， 参考文献 12(2)：I86～188 8 Hof|'manJH．Cerebr，alvenousdu-ombo。sis：hemorrhagic l Gosk—BierskaI，WysokinskiW，BmmlRDJr,etol Cere— strokerequifingacutehepsrinanticoagulation[JlJ Emerg ● bralvenoussinusthrombosis：incidenceofvenousthrom— Med．2006，3l(1)：¨1． bosisrecmrenceandsurvival啊．Neurology，2006，12，679 Fen'oJM．Causes，predictorsofdeath，andantithrombotic (5)：814—819．treatmentincerebralvenousthrombosis叨．ClinAdvHe一 2 SchuknechtB，SimmenD，YukselC，etol Tributaryvi2no— matolOncol，2006，4(10)：732—733． sinuscmcluaionandsepticcavernoussinusthrombosis：CT(200612—14收稿，2007—01—31修I"I) andMRfindings【J]AmJ Nm*mradi01．1998，19(4)：617～ ．护理技术． 脑棉片在神经外科手术中应用的管理 张穗 【关键词】神经外科；脑棉片；护理 【文章编号】1009—153X(2007)04—0216一ol【文献标识码】B 【中图分类号】R472．3 脯棉片是神经外科常用止m材料，然而由于棉片小、术r『1 易被ff『【浸透，闩浸透后币易与H卣组织区分．加之某些脑外科手 术部位深、出血量大时往往需要用数十片甚至数百片。术中常 因棉片清点不清延误手术时间。我们采用3L于术巾与点棉 袋联台使用，棉片清点非常清晰，效果极为满意。 方法：①常规消毒铺巾后．切开皮肤、帽状腱膜，游离皮 瓣，头皮拉勾将皮瓣固定在托盘上．将15crux30cm手术巾 粘贴于弹簧拉钩上．两边粘贴在辅助台边缘．将已清点的棉片 (扇纸夹方式包装)，每5个棉片浸水后，平放在手术巾上。② 将35cmx25cm规格消毒透明的点棉袋(内有10erax5cm 个小格)固定与于辅助台侧面，当脑棉片用后，器械护__}=及时 收川依次存放于点棉袋的小格内．尾线留外。 自2006年1月以米成用叭卜方法于300例于术，节时、 省事，未发现术中棉片丢失或幽清点不清而延误于术。 优点：①脑棉片浸湿在于术巾卜，手术巾不透水可防止棉 片滴水于无菌区而受污染。②方便外科医生取用。③点棉袋共 50小格可回收50个血棉片，透明清晰，一目了然；可及时准 确清点发现棉片总数有无丢失，同时也减轻器械护士、巡回护 士工作量，保证手术安全顺利进行。 (2007—03—30收稿) 作者单位：广州军区武汉．总医院手术室(湖北武汉．430070) 万方数据