手外科常用的皮瓣移植术

手外科常用的皮瓣移植术 第一节 局部皮瓣 局部旋转皮瓣 【适应证】 肢体小面积皮肤缺损伴肌腱或骨外露 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术区局部有感染病灶 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：根据需要而定 手术操作： 1． 根据创面大小、形状、位置，在其一侧创缘外比实际缺损略大的皮瓣。 2． 皮瓣的顶边应高于创面上缘。旋转角度越大，超越的距离应越大。 3． 皮瓣旋转轴心至皮瓣顶角的距离应略大于旋转轴心至缺损区最远处的距离。 4． 供区在手背时，在腱周膜表面掀起皮瓣，注意不要损伤桡神经和尺神经在手背的分支。 【注意事项】 1． 皮瓣旋转后，靠近原创缘一侧皮肤常形成小的皱褶，早期不宜修整。 2． 若皮瓣旋转后张力较大，可在张力最大的部位作与皮肤张力线垂直的小切口，深至皮下组织浅层以缓解张力。 3． 必要时选用皮片移植修复供区创面。 4． 手指掌侧、足底、手掌皮肤不宜作为局部转移皮瓣。 对偶三角皮瓣（“Z”字成形） 【适应证】 1． 四肢皮肤的线状瘢痕挛缩， 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术区局部有感染病灶 3．片状瘢痕挛缩 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：根据需要而定 手术操作： 1． 沿线状瘢痕的纵轴切开瘢痕。 2． 在纵轴的两侧作辅加切口，形成角度相同的两个三角形皮瓣。 3． 在充分游离两个三角皮瓣后，自行换位，并缝合皮肤相对缘。缝合后的切口呈“Z”字形。 4． 三角皮瓣角度的大小，取决于挛缩线所需延长的长度。一般三角皮瓣的角度以45～60°为宜。 【注意事项】 1．跨关节的线状瘢痕挛缩，常伴有深部组织如肌腱、关节囊、甚至神经血管束的挛缩,必须在形成两三角皮瓣的同时，彻底松解深部的挛缩组织，使关节能被动充分伸直后，再进行皮瓣的交叉换位，以达到延长挛缩线并改变其瘢痕挛缩的力学方向。 2．若线状瘢痕挛缩线过长，两个三角皮瓣达不到完全松解的目的，此时可设计多个对偶三角皮瓣，并将对偶的数组三角皮瓣互换，以达到总的松解延长的效果。 推进皮瓣 V-Y推进皮瓣 【适应证】 手指末节远端皮肤缺损，伴骨外露。 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术区局部有感染病灶 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。 体位：仰卧位，患肢外展。 手术操作： 1． 在指端缺损掌侧创缘的两侧向近端作两个斜切口，两切口相交于远指横纹，形成基底部在截指平面的三角形皮瓣。 2． 切开皮肤至真皮下层，不要深及皮下组织，以保护手指两侧指神经血管束不被损伤。 3． 用组织剪在“V”形皮瓣的深面、指骨掌侧分离，并锐性切断皮肤与骨膜间的纤维隔。 4． 钩住“V”形皮瓣的远侧缘，并向远侧牵拉，覆盖指端缺损区。皮瓣远侧缘可与甲床及指甲残端缝合。缝合皮肤后，切口由“V”形改变为“Y”形。 【注意事项】 1． 根据残端缺损情况，选择掌侧或者两侧V－Y皮瓣。 2． 受创伤影响，V-Y皮瓣血液循环容易出现障碍。 矩形推进皮瓣 　 【适应证】 1． 手指末节指端皮肤缺损。 2． 其他平面软组织缺损必要时也可适用。 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术区局部有感染病灶 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：根据需要而定 手术操作： 1．沿手指两侧侧中线作纵行切口指根横纹。勿损伤指固有动脉的指背支。 2． 在屈肌腱鞘的表面游离、掀起矩形皮瓣，使两侧指神经血管束，留在矩形皮瓣上。 3．矩形皮瓣全部游离后，向前推进，覆盖创面。 4．首先在拇指或手指屈曲位，将皮瓣远侧缘与指端缺损的背侧缘缝合，然后再缝合两侧切口。 【注意事项】 1． 矩形推进皮瓣移位覆盖指端缺损，术中必须将患指屈曲，因此术后患指可造成屈曲畸形，需功能锻炼，逐渐拉长指掌侧皮肤。 2． 为使矩形推进皮瓣能顺利向前滑动，覆盖指端缺损、拇指又不需屈曲，可在基底部V型切开皮肤，直达腱鞘表面，但不能损伤指神经血管束，形成双指神经血管蒂岛状推进皮瓣。前移后若留下的皮肤缺损植皮覆盖。 3． 手指如需要较长的指掌侧推进皮瓣，则必须确保有一侧的指血管神经留在皮瓣上，而另一侧的指血管神经留在原位，此时指侧方切口可向近指关节近侧延长。 4． 有拇、手指指关节炎、关节损伤或拇、手指关节屈曲受限者慎用。 5． 供指有掌侧瘢痕者，或供指指动脉有损伤，供指血运不佳者慎用。 双蒂推进皮瓣 【适应证】 四肢及腹部皮肤相对较松弛部位的皮肤缺损。 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术区局部有感染病灶 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：根据需要而定 手术操作： 1．在创缘长轴一侧作平行于创缘的切口。 2．在深筋膜浅层游离，形成双蒂皮瓣。 3．将双蒂皮瓣向皮肤缺损区移动，覆盖创面，缝合之。 4．造成的供区皮肤缺损用皮片移植覆盖。 【注意事项】 1．双蒂皮瓣移动性小，不宜覆盖大的皮肤缺损。 2．该皮瓣仅适于皮肤较松弛的部位。手掌、手指掌侧皮肤较紧的部位慎用。 第二节 邻位皮瓣 剔骨皮瓣 　　　 【适应证】 伤指骨关节严重损伤无保留价值，但皮肤尚完整时。 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术区局部有感染病灶 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：根据需要而定 手术操作： 1． 残指切口方向，依所覆盖的邻近创面位置而定。 2． 切口长从指端到指根部，切除指甲、甲床，剔除骨、关节，根据伤情处理肌腱，注意保护指神经血管束不受损伤，将残指形成扁平皮瓣覆盖创面。 【注意事项】 1． 术前必须确定骨关节损伤无保留价值，不能修复。 2． 剔骨后皮瓣远端应有渗血，无渗血部分应剪除。 3． 有时创面较大，剔骨皮瓣不能完全覆盖，此时宜先覆盖骨端或裸露的肌腱，其余部分植皮修复。 鱼际皮瓣 【适应证】 1. 手指指端或指侧方皮肤缺损伴肌腱或骨外露。 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术区局部有感染病灶 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：仰卧位，患肢外展 手术操作： 1. 患指屈曲，将指端创面血迹印压在鱼际皮肤上。 2. 按印染的鱼际处血迹，切取带蒂皮瓣并掀起。 3. 供区用游离植皮覆盖。 4. 用鱼际皮瓣覆盖指端创面。 5. 用纱布卷将患侧屈曲手指与手掌间分开。 术后处理：手指屈曲作外固定，防止手指伸直。2～3周断蒂，缝合切口。 【注意事项】 1. 术后固定应牢靠，不应有张力，以免皮瓣撕脱。 2. 宜同时将与患指相邻的手指一起包扎固定。 邻指筋膜瓣加游离植皮 【适应证】 手指背部皮肤缺损伴肌腱或骨外露。 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术区局部有感染病灶 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：仰卧位，患肢外展 手术操作： 1. 按受区创面设计皮瓣，将皮瓣翻转180°到相邻手指指背。 2. 按设计皮瓣切开皮肤至真皮下层，蒂部位于远离受区创面的一侧，在真皮下掀起游离的皮肤，并翻转180°，充分显露其下的皮下组织。 3. 沿邻指皮片蒂部切开皮下组织，并切开皮下组织瓣的其它两边缘，蒂部位于患指相邻缘。 4. 在伸肌腱腱周组织表面，向患指方向游离，形成矩形皮下组织瓣，并翻转180°覆盖患指指背伸肌腱及创面，将皮下组织瓣的边缘与伤指创面固定数针。 5. 健指背侧带蒂皮片回植后，原位缝合。 6. 患指组织瓣表面用皮片覆盖，缝合后加压包扎。 术后处理：相邻两指制动10~14天。3周后在两指中间断蒂，并缝合创缘。 【注意事项】 1. 健指切取带蒂中厚皮片时，不宜过深，否则影响组织瓣成活。 2. 组织瓣设计应略大于伤指创面，以免组织瓣回缩，缝合张力大，影响组织瓣血液供应。 3. 组织瓣蒂部尽可能长些，利于断蒂后相邻两指创面直接缝合。 4. 邻指指背皮肤有瘢痕者慎用。 邻指皮瓣 【适应证】 指掌侧皮肤缺损伴肌腱、骨外露。 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术区局部有感染病灶 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：仰卧位，患肢外展 手术操作： 1. 按受区创面设计皮瓣，转移到邻指背侧，蒂部在伤指相对缘，切开皮瓣其他边缘。 2. 在伸指肌腱腱周组织浅层掀起皮瓣，在皮瓣上下侧缘结扎切断指背静脉，将指背静脉带在皮瓣内。 3. 皮瓣翻转180°后，覆盖伤指指腹创面，将皮瓣边缘与伤指创面边缘缝合。 4. 供区创面皮片移植覆盖，缝合后加压包扎。 5. 相邻两指间置纱布隔开，两指并拢包扎制动 术后处理：同前 【注意事项】 1. 由于手指皮肤血供较好，故皮瓣的长宽比可放宽到2:1。 2. 蒂部可留的略长些，便于断蒂后缝合。 3. 相邻手指皮肤有损伤者慎用。 　 第三节 远位皮瓣 管状皮瓣 【适应证】 各种原因所致上指皮肤缺损 【禁忌证】 1． 全身性疾病不能耐受手术者。 2. 手术区局部有感染病灶 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：根据需要而定 手术操作： 单蒂管状皮瓣： 1． 根据受区创面需要在前胸部或腹部设计单蒂管状皮瓣。 2． 皮瓣的宽度取决于患指周径，并略大于患指周径1cm为宜。皮瓣的长宽比不要超过1.5 : 1。 3． 切开皮瓣蒂部以外的皮瓣边缘的皮肤，在深筋膜浅层掀起皮瓣。 4． 适当修剪皮瓣边缘的皮下脂肪，若是随意型单蒂管状皮瓣，皮瓣可修成真皮下血管网皮瓣，然后将扁平皮瓣卷成管状，并缝合皮瓣两相对缘。 5． 供区创面一般稍加游离，或作附加切口后往往可以直接闭合。 6． 形成的单蒂管状皮瓣套入撕脱的手指，将管状皮瓣的游离缘与指根部缝合。 术后处理：可靠固定3周。2周拆线，3　周断蒂，断蒂前应作皮管夹蒂试验。 双蒂管状皮瓣： 1． 在供区适当部位，按受区皮肤缺损大小设计皮瓣，皮瓣长宽比为2.5:1~3:1 2． 切开皮瓣皮肤，深达深筋膜浅层。 3． 在深筋膜浅层从切口一侧向另一侧游离，形成双蒂皮瓣。 4． 皮瓣两侧缘的皮下脂肪稍许修剪后，间断缝合皮瓣相对缘，卷成管状。 5． 供区一般可直接拉拢缝合。 6． 皮管制作过程中，皮瓣两蒂部所形成的菱形创面，用水平褥式缝合法闭合。 7． 用纱布将皮管与其下的供区皮肤隔开，在皮管的两侧沿皮管纵轴放两个略粗于皮管的纱布卷，再用敷料包扎，以免皮管受压。 术后处理：术后2周拆线，开始训练拟首先转移的皮管一侧蒂部，3周断蒂，将其转移至受区创面的一侧。5周后开始训练皮管的另一侧蒂部，6周后断另一侧蒂转移至受区创面的另一侧。 【注意事项】 1． 若供区皮肤较厚，除在设计皮瓣时应较正常情况下设计的皮瓣略大外，在卷管之前应适当修剪皮下脂肪，修剪尺度以可以将皮瓣卷成管状，缝合时无张力，又不影响皮管血供为度。 2． 为防止皮管蒂部两侧缘直接缝合，绞窄蒂部血供致皮管坏死，可采用各种方法以确保供区及皮管无张力缝合。 3． 无论单蒂管状皮瓣还是双蒂管状皮瓣，在断蒂之前均应作皮管训练。 4． 若需过长的双蒂管状皮瓣时，为了保证皮管血供可设计多蒂皮管。 5． 掀起皮瓣时，应注意在同一层次。从一侧向另一侧游离，以免因皮瓣厚薄不一，影响血供。 6． 随意的单蒂管状瓣，皮瓣长宽比不超过1.5:1，但在有轴型血管的区域，皮瓣的长宽比可以增大至3:1甚至更大。 袋状皮瓣 　　　　　 【适应证】 手部脱套伤， 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术区局部有感染病灶 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：仰卧位 手术操作： 1． 伤手彻底清创后，根据手部皮肤撕脱或缺损情况，在腹部适当部位设计一个或多个切口，在皮下潜行游离形成口袋状，并将伤手插入袋内。 2． 若仅手背及手掌皮肤缺损，手指皮肤正常，可设计较皮肤缺损略宽的双蒂皮瓣，仅将手背、手掌部置于双蒂皮瓣之下，埋入袋中，手指从袋下方穿出，而拇指在袋下方切口的桡侧另作小切口，露在袋外。 3． 若仅有一指或几个手指皮肤撕脱，可将患指插入袋中。若手指远侧尚有正常皮肤，可在袋下方另用一个或几个小切口，分别将有正常皮肤的手指远端穿出袋外。 4． 伤手埋藏6周后，可行断蒂手术。沿手边缘切开皮瓣，将背侧皮瓣留在手背，取出患手后，手掌侧植皮。也可在皮瓣上作“工”字切口，取出患手，全手植皮。用取皮刀取皮片，覆盖手背及手掌创面，手指分别用狭长的皮片缠绕包裹伤指。 【注意事项】： 1． 袋状皮瓣后，伤面相对封闭，因此伤手清创必须彻底，止血要可靠，以防术后感染。一旦袋状皮瓣内感染，伤手很难继续保留。 2． 全手撕脱伤，由于常伴指神经血管束损伤，手指远端血供较差，清创时应截去中节指骨中段以远部分，仅保留近端一节半。 3． 一般术后6周将伤手从袋状皮瓣取出，过早取出由于肉芽组织未能完全覆盖创面，植皮不易成活。过晚取出时，关节容易僵硬，影响术后手功能恢复。 4． 若伤手取出，保留背侧皮瓣留在手背、指背时，应争取一次分指。而在掌侧肉芽组织表面用皮片覆盖。 5． 植皮愈合后应尽早积极进行手指屈伸功能锻炼，并防止手指诸关节僵硬。 6． 要说明功能、外形以及供区情况。（必须与病人家属及单位说明袋状皮瓣手术次数多、外形差、供区功能有影响） . 腹部皮瓣 【适应证】 前臂及手部皮肤缺损。 【禁忌证】　 1． 全身性疾病不能耐受手术者 2． 局部有感染灶，术后可能感染者。 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：根据需要而定 手术操作： 1． 根据伤肢皮肤缺损的大小位置，在腹部适当位置设计皮瓣。 2． 沿皮瓣设计切开皮瓣皮肤，在深筋膜浅层游离，并根据受区皮肤缺损区皮肤厚薄的需要，修剪皮下脂肪，仔细止血，但蒂部皮下脂肪不宜过多修剪，以免影响皮瓣血供。 3． 腹部供区造成的皮肤缺损，往往可以直接拉拢缝合。供区皮肤缺损面积过大时，先缩小创面，余下部分再用皮片覆盖。 4． 将皮瓣覆盖前臂或手部皮肤缺损区。 　 【注意事项】 1． 前臂大面积皮肤缺损时，可在上腹部或下腹部设计横跨腹壁左右侧的大的横形腹部皮瓣。 2． 手掌手背两侧皮肤缺损，可在腹壁设计两个蒂位于相反方向的“S“形瓦合皮瓣，分别覆盖手背和手掌侧皮肤缺损。3周后断蒂，将两皮瓣相对缘直接缝合。 3． 皮肤缺损超过前臂周径1/2，可设计双蒂腹部皮瓣。将前臂皮肤缺损区套入双蒂皮瓣之下，两周后分别在皮瓣的近端和远端蒂部做延迟，3周后断蒂。 4． 若覆盖手部烧伤瘢痕切除后留下的皮肤缺损时，可利用原烧伤瘢痕形成单蒂瘢痕瓣，将其翻转后覆盖腹部供区创面。 5． 若在腹部一侧形成单蒂皮瓣时，皮瓣的远端不宜越过腹白线。 6． 高龄或肩、肘关节功能障碍者慎用腹部皮瓣。 胸臂皮瓣（胸部皮瓣） 【适应证】　 手部皮肤缺损或手指脱套伤。 【禁忌证】 1． 全身性疾病不能耐受手术者 2． 手术区局部有感染病灶 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：根据需要而定 手术操作： 1． 患侧肩关节内收、屈肘，将患手放在对侧胸壁锁骨下方，根据患手皮肤缺损情况，在适当部位设计皮瓣。 2． 切开皮瓣周围皮肤，在深筋膜浅层剥离掀起皮瓣，并根据受区创面需要修剪皮下脂肪，仔细止血。 3． 供区一般可直接拉拢缝合，若面积过大时，在直接拉拢缩小创面后，余下部分皮片移植覆盖。 4． 掀起的皮瓣直接或卷成管状后覆盖手部或手指创面，并缝合皮肤。 术后处理：患肢贴胸位固定。一般术后3周断蒂。 【注意事项】 1.胸壁皮瓣转移术后，在腋窝部及患肢与胸壁接触的部位，用纱布或棉垫隔开，避免汗水浸渍皮肤。 2.固定要牢靠，以防患肢下坠，拉伤或撕脱皮瓣。 3.患肢肘关节屈曲障碍、健侧锁骨下瘢痕、女患者一般不考虑。 臂交叉皮瓣 　 【适应证】 手指皮肤缺损伴肌腱或骨外露。 　【禁忌证】 1． 全身性疾病不能耐受手术者 2． 手术区局部有感染病灶 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：仰卧位 手术操作： 1． 皮瓣设计时，宜首先试将伤肢与健肢交叉，在体位舒适，又能牢固固定皮瓣的位置上设计皮瓣。一般选择在上臂部较好，这样健肘关节可有一定的活动度。 2． 指背皮肤缺损，伤手位置可以呈握臂状，拇指置上臂内侧，手指置上臂外侧，健肘屈肘90°时，患手的尺侧可紧贴前臂近端内侧，在这个位置，在上臂外侧患侧手指所覆盖的部位下，设计单蒂皮瓣。 3． 掌侧皮肤缺损，伤手指背紧贴上臂内侧，掌指关节屈曲90度，手指呈水平方向伸直，健肘屈曲90°时，患手尺侧紧贴健侧前臂近端内侧，在上臂内侧患侧指背所覆盖的部位下，设计单蒂皮瓣。 4． 将手指分开，在上臂部设计几个相邻的臂交叉皮瓣，或设计长宽适度、蒂分别位于上臂近侧和远侧的双蒂皮瓣，供区创面封闭后，将患侧手指插入皮瓣深面，3周后断蒂，6周后再逐一作分指手术。 5． 臂交叉皮瓣切开皮肤后，在深筋膜浅层游离，供区缺损一般均可直接拉拢缝合，若创面大，不能直接缝合，缩小创面后，可植皮覆盖。 术后处理：术后固定要可靠，可将患肢牢固地固定在胸壁上，健肘不固定，以便健侧前臂和手自由活动。也可将两前臂用石膏固定在一起。 【注意事项】 1． 皮瓣术后固定时，应在正常皮肤相互接触的部位，用纱布或棉垫隔开。 2． 平卧时，双侧上臂下宜用枕头垫高，防止双臂因重力关系向下牵拉皮瓣。 3． 臂交叉皮瓣尽量设计在上臂区，避免在前臂部设计皮瓣，以免影响美容。 4． 设计臂双蒂皮瓣时，皮瓣应有足够的长度，相邻手指应略微分开，有利于术后分指时，创缘能直接闭合。 5． 多指皮肤缺损，若设计多个相邻的臂交叉皮瓣时，应注意皮瓣蒂部的位置，避免影响相邻皮瓣的血供。 6． 患肢肘、腕关节屈曲障碍者，该手术应慎用。 7． 此皮瓣对单指皮肤缺损较适合，多指皮肤缺损时要慎用。 第五节 轴型皮瓣 第一趾蹼皮瓣 【适应证】　 1．手部皮肤缺损或挛缩. 【禁忌证】 1． 全身性疾病不能耐受手术者 2． 手术区局部有感染病灶，或局部血管有病变者 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：仰卧位 手术操作： 1． 皮瓣设计：关键点为足背动脉搏动消失点，以及趾蹼分叉处。皮瓣轴心线为足背动脉搏动消失点与第一趾蹼中点的连线。皮瓣在深筋膜深层解剖。 2． 根据受区皮肤缺损的实际需要，在第一趾蹼设计皮瓣，皮瓣两侧可分别向母趾腓侧，第二足趾胫侧延长。 3． 在足背作“S”切口，显露大隐静脉、足背静脉弓及进入第一趾蹼皮瓣的趾背静脉，结扎切断其它分支。 4． 继而在足背部显露足背动脉，在第一、二跖骨间显露足底穿支及第一跖背动脉的起始部，切断结扎足底穿支，并向远端继续游离第一跖背动脉。 5． 在第一跖背动脉分出母趾及第二足趾的趾背动脉分叉处，切断结扎向跖侧的交通支。 6． 切开皮瓣四周，从伸趾肌腱腱周膜表面掀起皮瓣并确保第一跖背动脉、趾背动静脉与皮瓣相连。 7． 根据受区血管蒂需要长度、在适当位置切断大隐静脉及足背动脉，结扎血管的近侧断端。 8． 皮瓣转移至受区与受区相应血管吻合，供区植皮覆盖。 【注意事项】： 1． 在游离第一跖背动脉时务必小心，避免损伤。 2． 若第一跖背动脉缺如或过细，可在跖侧作切口，游离第一跖底动脉为血管蒂。 趾腹皮瓣 　　　 【适应证】 手指指腹皮肤缺损。 【禁忌证】 1． 全身性疾病不能耐受手术者 2． 手术区局部有感染病灶，或局部血管有病变者 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：仰卧位 手术操作： 1． 根据受区皮肤缺损的需要，在母趾腓侧面设计皮瓣。 2． 在跖侧第一、二跖骨间隙切开皮肤、皮下组织，在趾蹼处分离出到母趾的趾底动脉、静脉及趾底固有神经，并继续向近端游离第一跖底动、静脉。 3． 切开皮瓣四周，将皮瓣掀起，并确保皮瓣近端与趾底神经血管束相连。 4． 在适当部位切断第一跖底动、静脉、趾底神经，移植到受区，供区皮肤缺损小可直接闭合，直接缝合有张力时可植皮覆盖。 【注意事项】 同前。 足背皮瓣 【适应证】 1． 修复上肢皮肤缺损。 2． 带蒂转移修复足、踝、小腿部皮肤缺损。 【禁忌证】 1． 全身性疾病不能耐受手术者 2． 手术区局部有感染病灶，或局部血管有病变者 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：仰卧位 手术操作： 1． 根据受区皮肤缺损大小，以足背动脉为轴心线设计皮瓣。 2． 在小腿前下方及足踝部作纵行切口，找到胫前动、静脉及腓深神经，继而向下游离出足背动、静脉。 3． 切开皮瓣内侧缘，找出大隐静脉，在其深面游离皮瓣， 4． 到达皮瓣的关键区时（即足背动脉在第一跖骨间隙消失处2cm的范围），仔细显露足底深支，并结扎切断。 5． 在小隐静脉深面，趾伸肌腱表面游离皮瓣，腓浅神经远侧保留在皮瓣内。 6． 待受区准备好后，即可断蒂与受区血管吻合。若作岛状皮瓣，可在皮瓣内外侧缘分别切断结扎大、小隐静脉，仅以足背动脉及伴行静脉为蒂。 7． 足背供区皮肤一般不能直接缝合，需取皮片移植。 【注意事项】： 1． 为保证植皮成活，切取足背皮瓣时应注意保护腱周膜。 2． 患足抬高，以减轻足部水肿。 3． 虽然该皮瓣具有皮瓣薄、质地好、血管口径粗、解剖较恒定、血管蒂长等优点，但由于术后足背供区植皮成活率低，植皮区易磨损破溃。有时因肌腱外露，创面经久不愈或发生慢性溃疡。或由于慢性炎症刺激引起疤痕增生造成足背疤痕挛缩等缺点，因此应严格选择手术适应症。并向患者及家属说明供区可能产生的后果。 4． 术前应对浅静脉进行检查，若大隐静脉不好，在游离足背血管时，切勿损伤足背动脉的伴行静脉，此时足背皮瓣以足背动静脉为蒂。 肩胛皮瓣 【适应证】： ⒈各种原因所致人体皮肤缺损。 【禁忌证】 1． 全身性疾病不能耐受手术者 2． 手术区局部有感染病灶 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：侧卧位或俯卧位 手术操作： 1． 按受区需要设计以旋肩胛血管降支供血的肩胛旁皮瓣，或设计以旋肩胛血管横支供血的冈下部皮瓣，也可设计包括升支、横支、降支供血的肩胛区皮瓣。 2． 以降支供血的肩胛旁皮瓣为例。病人取侧卧位，以肩峰与肩胛骨下角的连线为轴心线向两侧设计皮瓣。 3． 先切开皮瓣的远端，直达深筋膜下，将皮瓣从远端向近端逆行解剖、游离，直至三边孔。在大圆肌上缘处可见由三边孔穿出的旋肩胛血管。 4． 继而将皮瓣近侧端切开，并将皮瓣向下游离至三边孔旋肩胛血管处。此时皮瓣仅与旋肩胛血管相连。 5． 沿三边孔旋肩胛血管蒂由浅向深向腋部继续游离，沿途结扎旋肩胛血管发出的肌支到或骨膜支，直达与胸背动脉的吻合处。待受区准备妥当，即可在此断蒂。 6． 若拟切取以横支供血的冈下部皮瓣，则以肩胛冈下2cm的平行线为轴心线向两侧设计皮瓣，同样由远向近端朝三边孔处掀起皮瓣。 7． 若拟切取肩胛区皮瓣，在皮瓣宽度的设计上，应将皮瓣所需要宽度的2/3设计在靠近肩胛骨脊柱缘侧，1/3设计在靠近肩胛骨腋窝处。 8． 供区视切取皮瓣的宽度，决定是否需要植皮覆盖。 【注意事项】 1.以旋肩胛血管为蒂的岛状皮瓣可用于治疗腋部及臂部疤痕挛缩。 2.肩胛皮瓣可与腋部皮瓣或与背阔肌肌皮瓣联合形成以肩胛下血管为蒂的大的联合皮瓣或肌皮瓣，修复巨大面积皮肤缺损。 3.肩胛皮瓣与肩胛骨瓣联合移植形成肩胛骨皮瓣，修复四肢骨及皮肤缺损。 4.不论皮瓣的游离是从远端开始，还是从近端开始，都要在一侧游离至三边孔处看到旋肩胛血管皮支时，才能切开并游离皮瓣的另一端，并游离至三边孔，使近远两端皮瓣会师到旋肩胛血管。 5.由浅向深，并向腋部游离旋肩胛血管主干时，应仔细结扎旋肩胛血管的周围分支。 6.若游离肩胛骨皮瓣时，当皮瓣两端会师至三边孔旋肩胛血管后，向深游离，应注意保留 旋肩胛血管深支发出的骨膜支，并保护周围组织与肩胛骨相连。同时保留肩胛骨拟切取线以外的冈下肌、大小圆肌与骨板的联系。 示指背侧岛状皮瓣： 【适应证】 1． 拇指掌、背侧皮肤缺损者。 2． 虎口挛缩者。 【禁忌证】 1． 全身性疾病不能耐受手术者 2． 手术局部有感染灶，术后可能感染者。 3． 第一掌骨背动脉损伤者。 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：仰卧位，患肢外展 手术操作： 1． 皮瓣设计：关键点在第一、二掌骨的夹角处。轴心线为第二掌骨桡侧。解剖面在伸指肌腱表面，第一背侧骨间肌肌膜下。皮瓣切取范围远端不应越过食指近侧指间关节，近端可达第二掌骨的近侧，侧方不超过手指侧中线。 2． 根据受区皮肤缺损需要，设计皮瓣。 3． 在皮瓣的近端，第二掌骨桡侧，作“S”形切口，或锯齿状切口，切开皮肤至真皮下，并向两侧游离，形成约1CM宽的筋膜蒂，蒂的长度根据受区所在部位而定。待筋膜蒂形成后在指背深筋膜下游离皮瓣并移位至受区。 4． 供区皮肤直接缝合或植皮覆盖。 【注意事项】 1．第一掌骨背动脉常有变异，术中应保留一定宽度的筋膜蒂，但有时也会出现皮瓣血液循环障碍。 2．皮下隧道要宽敞，必要时切开皮肤，避免血管蒂受压。 3．虎口缺损较大者，可做示指背侧局部转移皮瓣。 手指岛状皮瓣 【适应证】 1． 手部皮肤缺损. 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术区局部有感染病灶 【操作方法及程序】： 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：仰卧位，患肢外展 手术操作： 1． 皮瓣设计：关键点在指蹼掌侧近端约1.5cm。皮瓣轴心线为各指屈指肌腱的侧方。解剖面在指伸肌腱腱周膜表面、屈肌腱鞘的表面，皮瓣切取范围：远侧在甲根近侧，近端到指根横纹，两侧不超过手指背、掌侧正中线。 2． 依受区需要，设计逆行或顺行指侧方岛状皮瓣。 3． 在指蹼掌侧作锯齿状切口，切开皮肤，掌筋膜，显露指屈肌腱，并在相邻两指的指屈肌腱之间找到指总动脉和指总神经。 4． 沿患指固有动脉和指神经由近端向远端解剖至皮瓣的近侧缘。 5． 切开皮瓣四周切口，在屈肌腱鞘的表面及指神经血管束的深面游离皮瓣。 6． 若行顺行转移，可在皮瓣远侧缘切断指神经血管束，皮瓣可顺行转移。 7． 若形成逆行皮瓣，在皮瓣远侧缘，沿皮瓣轴心线在指侧方继续切开皮肤，显露皮瓣以远指神经血管束。逆行转移时，血管蒂的旋转点不宜超过手指中节的中远1/3交界处。以确保远侧指动脉吻合支不被破坏。 8． 供区皮肤缺损直接缝合或植皮覆盖。 【注意事项】 1． 手指侧方岛状皮瓣顺行转移至相邻手指相对侧时，不需切断受区手指一侧的指固有动脉，仍以健指固有动脉和神经为蒂转移皮瓣。 2． 拇指或食指皮肤缺损时，若用手指岛状皮瓣覆盖供指，宜选中指尺侧半及环指桡侧半皮肤。 3． 拇指脱套伤时，可用中指尺侧及环指桡侧岛状瓣联合转移，皮瓣以指总神经血管束为蒂，经掌心部皮下隧道，将皮瓣转移至拇指，包裹拇指。 4． 游离指神经血管束时，宜带少许周围组织，以防血管痉挛并确保皮瓣的静脉回流。 5． 若受区皮肤覆盖对感觉恢复要求不高，手指岛状皮瓣也可不带指神经，术中在显微放大镜下仔细解剖，可将指神经从指神经血管束中分离出来，留在供指上。 6． 有指动脉近端损伤应避免作顺行皮瓣，远端损伤应避免作逆行皮瓣。 7． 有手指近节皮肤瘢痕，或掌指关节、指间关节屈曲障碍，或手指屈指肌腱粘连者慎用本皮瓣。 手背岛状皮瓣 【适应证】 手部皮肤缺损或挛缩 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术区局部有感染病灶 【操作方法和程序】： 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：仰卧位，患肢外展 手术操作： 1． 皮瓣设计：关键点为各指蹼游离缘近侧约1.5cm，此点为掌背动脉吻合支注入指掌侧总动脉的位置。皮瓣的轴心线为经指蹼中点与相应掌骨的平行线。皮瓣解剖面在深筋膜与伸肌腱腱周组织之间。掌背动、静脉蒂应在骨间背侧肌肌膜的深面分离，切取范围近端达腕背横纹，远端至指蹼边缘，两侧界距轴心线旁开各约2~2.5cm。 2． 沿皮瓣设计线，首先切开皮瓣一侧及趾蹼处皮肤、皮下组织及深筋膜。在深筋膜与伸肌腱腱周组织之间锐性分离，于两伸肌腱之间向深处显露骨间背侧肌浅面的掌背动、静脉蒂。 3． 继之切开皮瓣对侧缘皮肤，并向血管蒂方向游离，由两侧向深处，于骨间背侧肌肌膜下分离血管蒂。 4． 继续向近端游离至掌背血管的起点。远端在趾蹼处仔细游离通向掌侧的交通支。交通支周围要有约5cm宽的深筋膜及皮下组织。 5． 逆行转移时，切断结扎掌背血管的近侧端，经皮下隧道转移皮瓣至受区。 6． 皮瓣顺行转移时，在趾蹼处切断掌背血管的远侧端，皮瓣即可顺行转移，覆盖手背或虎口皮肤缺损。 【注意事项】： 1． 皮瓣逆行转移时，应先用血管夹阻断掌背血管近端，血运正常后，方可切断结扎掌背血管近端。若血运不好，估计有损伤指蹼处交通支可能时，应放弃手术。 2． 该皮瓣也可制成带有伸指肌腱、掌背神经或部分掌骨的复合瓣，用于修复一侧指神经，部分伸指肌腱与皮肤或骨缺损。所带的复合组织均需注意保护好血管蒂与深筋膜的联系，防止营养支的断裂。 3． 若重建皮瓣感觉时，可向皮瓣近端多游离掌背神经，皮瓣转移后将其近端与受区指背神经或断裂的指掌侧固有神经近端缝合。 4． 手背瘢痕或掌背血管有损伤者，手背有伸肌腱粘连者慎用本皮瓣。 前臂桡动脉筋膜瓣 【适应证】 ⒈ 手部皮肤缺损伴骨与肌腱外露。 2.先天性畸形和手外伤或烧伤晚期畸形的整形修复。 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术区局部有感染病灶 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：仰卧位，患肢外展 手术操作： 1. 筋膜瓣设计：关键点为腕上约5cm处及肱桡肌中点（此点为主要皮支和肌皮支穿出点）。筋膜瓣轴心线为肘窝肱二头肌腱尺侧缘与腕关节桡动脉搏动处之间的连线。即为桡动脉在前臂的行径。解剖面在前臂深筋膜深面。筋膜瓣切取范围可达前臂桡侧半面。 2. 根据受区缺损要求，在轴心线两侧设计筋膜瓣。 3. 在充气止血带控制下，沿血管蒂轴心线全长切开皮肤并直达真皮下层，在真皮下层向两侧剥离并掀起皮肤至筋膜瓣边缘。皮肤剥离范围应超过筋膜瓣设计大小。 4. 先从一侧筋膜瓣边缘切开深筋膜，沿深筋膜与肌膜之间向血管方向分离，至肱桡肌与桡侧腕屈肌间隙处，可以看到桡血管分支随肌间隙筋膜进入前臂筋膜瓣。一般在肱桡肌肌腹段内有2~3支，只要完整地保护好其中一个分支（口径约在0.5~1.0mm），即可供应足够大小面积的筋膜瓣。当解剖分离至血管附近时，要特别细致，不要损伤细小的分支，在血管周围要保留约1cm宽的深筋膜及其相连的肌间隔，保护血管主干沿肌间隙筋膜发出的细小皮支。筋膜瓣一侧解剖游离完成后，再切开另一侧进行游离。并在血管主干的下面会师使血管游离。 5. 在筋膜瓣的近端切断结扎头静脉。筋膜瓣两侧解剖分离完成后，仅剩下筋膜瓣远、近端与血管神经蒂相连。 6. 逆行岛状筋膜瓣转移时，切断筋膜瓣近端血管蒂，及前臂外侧皮神经，将筋膜瓣向远端逆行转移。为尽量向手部远端创面转移，远端血管蒂最远可游离至掌深弓，形成以掌深弓为血管蒂的前臂逆行桡动脉筋膜瓣。 7. 桡动脉筋膜瓣逆行转移覆盖创面后。在筋膜瓣表面植皮。 【注意事项】： ⒈ 术前必须做Allen试验，或超声多普勒仪检测，以确定前臂桡动脉、尺动脉、掌动脉弓的完整无损和无解剖变异。术中切断筋膜瓣近端桡动脉前，需用血管夹阻断桡动脉近端血流， ⒉ 桡动脉主要皮支位于前臂远1/3段，筋膜瓣设计应尽量包括这一部分。若要修复手部远端创面，应采用以掌深弓为血管蒂的前臂逆行桡动脉岛状筋膜瓣。 ⒊ 切取筋膜瓣应在深筋膜深层解剖，在靠近肱桡肌和桡侧腕屈肌间隙分离血管时，应紧贴肌肉，在肌外膜下锐性分离，注意勿损伤进入筋膜瓣的桡动脉皮支，尤其在前臂中、上部，因为此处桡动脉向筋膜瓣的分支甚少，若有损伤可能影响筋膜瓣成活。 ⒋ 筋膜瓣转移时，血管蒂的长度应该比从筋膜瓣旋转点至创面最远端的距离长出约1.5cm~2.0cm，以保证筋膜瓣逆行转移时，血管蒂无张力。 5． 桡神经的浅支在桡动脉中、下1/3处穿到皮下，走向手背。该神经距桡动脉有约2-3cm，在前臂桡动脉皮瓣游离过程中勿损伤，否则造成虎口背侧感觉消失。 6． 有前臂桡动脉损伤或栓塞，或前臂尺动脉损伤或栓塞者应避免应用本皮瓣。有前臂桡侧瘢痕者慎用本皮瓣。 前臂背侧岛状皮瓣 【适应证】 ⒈ 逆行岛状皮瓣适于修复手部皮肤缺损。 ⒉ 顺行岛状皮瓣适于修复肘部皮肤缺损。 ⒊ 若携带尺侧腕伸肌腱形成肌腱皮瓣可修复手背伸指肌腱伴皮肤缺损。 ⒋近端若携带部分尺骨或尺骨膜可治疗手背皮肤伴掌骨缺损。 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术区局部有感染病灶 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：仰卧位，患肢外展 手术操作： 1． 皮瓣设计：关键点，即皮瓣逆行旋转的轴点，亦是皮瓣逆行供血的血管发出点，是骨间后动脉末端与骨间前动脉背侧支吻合的水平部位。此点在尺骨茎突上方大约2.5cm水平。皮瓣轴心线为肱骨外上髁至尺骨头桡侧缘的连线。骨间后动脉在前臂背侧体表的标志线位于轴心线的下2/3部。解剖面在近端为前臂深筋膜与肌膜之间，在远端为深筋膜下与肌腱之间。皮瓣的切取范围，近端可达肘平线，远端抵尺骨茎突上方约5cm水平，两侧缘可达桡、尺骨缘。 2． 根据受区情况在轴心线两侧设计皮瓣。逆行皮瓣设计在前臂上、中1/3部，顺行皮瓣设计在前臂中、下1/3部。 3． 首先沿皮瓣轴心线在前臂远端切开蒂部皮肤直达前臂筋膜。将切口两侧皮肤稍许潜行游离后，在尺侧腕伸肌腱与小指伸肌腱之间，分离骨间后动静脉血管蒂，血管蒂两侧保留1.5cm宽的深筋膜及少许肌间隔。 4． 辨清血管走行后，按设计首先切开皮瓣两侧缘，在前臂筋膜和肌外膜之间锐性分离皮瓣，掀起皮瓣两侧缘，在深浅伸肌群之间沿蒂部向近侧分离出骨间后血管束的上段及皮支和附带的肌间隔，注意保护近端的大皮支。 5．在分离骨间后动脉主干时，应仔细保护好骨间后神经及其分支。 6．皮瓣逆行转移时，在旋后肌下缘与拇长展肌之间，先用血管夹阻断骨间后血管的近端部分，观察皮瓣血运，确认皮瓣血供良好后，切断近端血管蒂，将皮瓣逆行旋转，经皮下或开放隧道转移，覆盖手部创面。如顺行转移则切断远端血管蒂，皮瓣顺行旋转，覆盖肘部创面。 7．皮瓣游离移植，按顺行皮瓣设计切取皮瓣后，切断皮瓣远端血管蒂，将骨间后血管向近侧解剖，尽量使其达到它在骨间膜上缘穿出处，必要时切开骨间膜，使骨间后血管游离至骨间总动脉处，以使血管蒂有足够长度。切断近端血管蒂，移植到受区行血管吻合。 8．供区创面可直接缝合或皮片移植修复。 术后处理：逆行转移时，腕背伸位石膏托固定2周，以缓解对血管蒂的张力。 【注意事项】： ⒈ 因前臂骨间后血管很细，驱血下解剖寻找困难，故最好将肢体略加抬高后，前臂不驱血直接在上臂上止血带，这样解剖时，可见血管充血变粗，易于解剖寻找。 ⒉ 前臂骨间后神经与骨间后动脉伴行，该神经是桡神经深支的延续，是支配背侧伸肌的运动神经，因此，分离血管蒂时务必小心，仔细分离，且勿损伤神经主干及分支。 ⒊ 设计逆行皮瓣时，血管蒂远端游离时，不能超过尺骨茎突上方2.5cm水平。因为逆行皮瓣的血供是依靠骨间前动脉在此处与骨间后动脉的吻合支供血。 4． 有前臂背侧皮肤瘢痕者，或前臂近端背侧创伤后水肿、深部组织纤维化者，或前臂双骨折可能损伤前臂骨间背血管者应慎用本皮瓣。 5． 该皮瓣最大缺点是对美容破坏较大。因此若对美容有较高要求的病人，不适宜选择该皮瓣。 前臂尺侧皮瓣（尺动脉腕上支） 【适应证】 ⒈ 带蒂转移修复手部皮肤缺损。 ⒉ 游离移植 用与尺动脉腕上皮支相连的1-2cm 长的尺动脉主干及一根尺静脉为血管蒂形成的游离皮瓣可修复远处皮肤缺损，缺损的一段尺动脉，断端稍许游离后，常可直接修复。因此法血管蒂相对较短，故一般不作游离皮瓣的首选方法。 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术区局部有感染病灶 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：仰卧位，患肢外展 手术操作： 1． 皮瓣设计：关键点为豌豆骨近端约4cm处，该点是尺动脉腕上皮支进入皮瓣的关键点及逆行岛状皮瓣的旋转点。皮瓣轴心线为豌豆骨与肱骨内上髁的连线。轴心线的前臂远侧1/2为尺动脉的行径线。解剖面在前臂深筋膜深面。切取范围远端可抵豌豆骨平面，近端可达肱骨内上髁远侧缘，两侧缘分别达前臂掌、背侧的正中线。 2． 根据受区缺损的大小，在轴心线的两侧设计皮瓣。 3． 先在腕上沿尺侧腕屈肌桡侧缘做约5cm长切口，切开皮肤，暴露尺侧腕屈肌，在腕上4cm左右处将该肌下部肌纤维切断，仔细沿尺动脉寻找向尺侧方向发出的腕上皮支。 4．证实腕上皮支的存在后，切开皮瓣的四周皮肤，在深筋膜下由皮瓣的近端向远端游离。 切断皮瓣与尺动脉间其他分支，仅保留腕上皮支与尺动、静脉相连。 5．在皮瓣的近端和远端解剖出贵要静脉，在皮瓣近端解剖出前臂内侧皮神经，暂均予以保护。 6． 皮瓣逆行转移时，切断皮瓣近端及远端的贵要静脉及前臂内侧皮神经，此时皮瓣仅靠腕上皮支动、静脉供血和回流。 7． 皮瓣游离移植时，将皮瓣近、远端的贵要静脉、前臂内侧皮瓣神经切断结扎，为增加游离移植的成功率，可在尺动脉主干上切取与腕上皮支动脉相连的一段2cm左右长的血管，一端结扎，另一端与受区动脉吻合。或与受区动脉嵌入吻合。静脉可取与腕上皮支静脉相连的较长一段尺静脉。皮瓣面积较大时，最好将皮瓣内的贵要静脉与受区另一根静脉吻合以增加静脉回流。 8．若希望皮瓣恢复感觉，可将皮瓣内的前臂内侧皮神经与受区一根皮神经吻合。 9．前臂供区可直接缝合或植皮修复。 术后处理：皮瓣逆行转移修复手掌时，若皮瓣张力较大时，可将腕屈曲15度，石膏固定10天。 【注意事项】： 1 前臂尺动脉皮瓣的轴心线是尺动脉走行线，而前臂尺动脉腕上皮支皮瓣的轴心线是肱骨内上髁与豌豆骨的连线，因而供区更偏尺侧，在设计尺动脉腕上皮支皮瓣时要注意这一特点。 2 如皮瓣行游离移植，可吻合腕上皮支动静脉，但皮支动脉外径仅1.33±0.13mm，虽能吻合成功，但有一定风险，如将与腕上皮支相连的尺动静脉主干切取一段，吻合尺动静有利于皮瓣成活。缺损的一段尺动脉，断端稍许游离后，常可直接修复。 3 在腕横纹近端，沿尺侧腕屈肌桡侧缘做切口，先解剖出尺动脉腕上皮支，观察其方向、分支等情况，满意后可从近端向远端切取皮瓣直达腕上皮支。 4 尺动脉腕上皮支皮瓣包含前臂内侧皮神经，逆行转位后与受区皮神经缝接，可使皮瓣恢复良好感觉。 5 皮瓣逆行转位时，切勿使皮支血管蒂受压，尤其是供区植皮，荷包加压时，务必保证血管蒂处不受压，否则将导致手术失败。 6 皮瓣较长、面积较大逆行转移时，可保留皮瓣远端的贵要静脉与皮瓣的联系或将近端贵要静脉与受区一根静脉吻合，以增加静脉回流。 7 有前臂尺侧瘢痕者或尺动脉远侧损伤者慎用本皮瓣。 前臂桡侧皮瓣（桡动脉） 【适应证】 1.手部皮肤缺损、伴骨与肌腱外露。 2.先天性畸形和手外伤或烧伤晚期畸形以及全身其他部位的整形修复 3.因皮瓣的桡动脉及头静脉在皮瓣的两端均有足够的血管口径可以供作游离皮瓣，故 可与其他皮瓣串联修复大面积皮肤缺损，或做桥式交叉皮瓣修复患肢皮肤缺损。 4.应用带桡骨条的前臂桡动脉皮瓣可再造拇指或其他手指。 5.含前臂外侧皮神经可形成感觉皮瓣，用于修复重建需感觉的皮肤缺损。 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术区局部有感染病灶 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：仰卧位，患肢外展 手术操作： 1． 皮瓣设计：关键点为腕上约5cm处及肱桡肌中点（此点为主要皮支和肌皮支穿出点）。皮瓣轴心线为肘窝肱二头肌腱尺侧缘与腕关节桡动脉搏动处之间的连线。即为桡动脉在前臂的行径。解剖面在前臂深筋膜深面。皮瓣切取范围可达前臂桡侧半面。虽然前臂皮肤均可形成皮瓣，但为了保证手部静脉回流，至少要保留贵要静脉及其覆盖的皮肤。 2．根据受区缺损要求，在皮瓣的轴心线两侧设计皮瓣。 3．在充气止血带控制下，沿皮瓣标记线，先从一侧切开皮肤直达深筋膜下，沿深筋膜与肌膜之间向血管方向分离，至肱桡肌与桡侧腕屈肌间隙处，可以看到桡血管分支随肌间隙筋膜进入前臂皮瓣。一般在肱桡肌肌腹段内有2~3支，只要完整地保护好其中一个分支（口径在0.5~1.0mm），即可供应足够大小面积的皮瓣。当解剖分离至血管附近时，要特别细致，不要损伤细小的分支，在血管周围要保留1cm左右宽的深筋膜及其相连的肌间隔，保护血管主干沿肌间隙筋膜发出的细小皮支。皮瓣一侧解剖游离完成后，再切开另一侧进行游离。并在血管主干的下面会师使血管游离。 4．于皮瓣远、近端皮下保护好头静脉，并做适当解剖。 5．桡神经的浅支在桡动脉中、下1/3处穿到皮下，走向手背。该神经距桡动脉有约2-3cm，在前臂桡动脉皮瓣游离过程中勿损伤，否则造成虎口背侧感觉消失。 6．游离皮瓣上部时，注意分辨清楚血管的肌支并予以结扎，切勿损伤皮支。如遇较大的肌皮支，可适当分离，切断少部分肌肉，以解剖出肌皮支，使之保留于皮瓣内。 7．若需重建皮瓣感觉时，可将前臂外侧皮神经留在皮瓣内。 8．皮瓣两侧解剖分离完成后，仅剩下皮瓣远、近端与血管神经蒂相连。 9．逆行岛状皮瓣转移时，切断皮瓣近端血管蒂，及前臂外侧皮神经，将皮瓣向远端逆行转移。为尽量向手部远端创面转移，远端血管蒂可尽量向远端游离，最远可形成以掌深弓为血管蒂的前臂逆行桡动脉岛状皮瓣。 10．游离移植时，切断结扎皮瓣远端血管蒂，充分游离近端血管蒂，以保持血管蒂有一定的长度。若受区有血管缺损，可将皮瓣置放到受区后，分别将皮瓣桡动脉的近、远端与受区缺损血管的近、远端吻合。以重建肢体血供。 11．前臂桡动脉皮瓣内可包含前臂外侧皮神经而形成神经皮瓣，前臂桡动脉皮瓣也可将掌长肌腱、肱桡肌包含在内而形成肌腱或肌肉皮瓣，前臂桡动脉皮瓣也可包含桡骨下端一段而形成骨皮瓣。一般可切取桡骨茎突上骨片作为植骨块，再用前臂桡动脉皮瓣包裹之，形成桡骨块皮瓣，用于拇指再造。 12．切取皮瓣或筋膜瓣后，供区残存创面应进行直接缝合或皮片移植修复。 【注意事项】： ⒈ 术前必须做Allen试验，或超声多普勒仪检测，以确定前臂桡动脉、尺动脉、掌动脉弓的完整无损和无解剖变异。术中切断皮瓣近端桡动脉前，需用血管夹阻断桡动脉近端血流，确认手及皮瓣均有良好血供时才能断蒂，否则皮瓣不能切取。 ⒉ 桡动脉主要皮支位于前臂远1/3段，皮瓣设计应尽量包括这一部分。若要修复手部远端创面，应采用以掌深弓为血管蒂的前臂逆行桡动脉岛状皮瓣。 ⒊ 切取皮瓣应在深筋膜深层解剖，在靠近肱桡肌和桡侧腕屈肌间隙分离血管时，应紧贴肌肉， 在肌外膜下锐性分离，注意勿损伤进入皮瓣的桡动脉皮支，尤其在前臂中、上部，因为此处桡动脉向皮瓣的分支甚少，若有损伤可能影响皮瓣成活。 ⒋ 皮瓣转移时应保证血管蒂无张力。 5．前臂桡动脉皮瓣或逆行岛状皮瓣均可形成筋膜瓣，用于游离移植或逆行岛状移位。其切取方式基本与皮瓣相同。首先沿血管蒂轴心线全长切开皮肤并直达皮肤真皮层，在真皮层下剥离皮肤。皮肤剥离范围应超过筋膜瓣设计大小。筋膜瓣表面需全层或中层皮片移植。 1． 有前臂桡动脉损伤或栓塞者，或前臂尺动脉损伤或栓塞者应避免应用本皮瓣。 2． 有前臂桡侧瘢痕者慎用本皮瓣。 3． 由于供区疤痕影响美容。因此对美容要求较高的人应慎用。 腹股沟皮瓣 【适应证】 ⒈ 手及前臂皮肤缺损。 ⒉ 形成骨皮瓣可修复手及前臂的骨—皮肤缺损。 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术局部有感染灶，术后可能感染者。 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：仰卧位 手术操作： 1. 皮瓣设计：关键点为腹股沟韧带下约3cm股动脉搏动处，此点为旋髂浅动脉起始点，自股动脉搏动点起，沿轴心线约7cm处，即旋髂浅动脉穿缝匠肌肌筋膜后的入皮点。皮瓣轴心线为腹股沟韧带下约2.5cm，股动脉搏动处与髂前上棘的连线。皮瓣解剖面内侧在腹外斜肌腱膜及腹股沟韧带表面。外侧为臀筋膜和股深筋膜表面。但因血管自缝匠肌内缘处进入该肌肌筋膜深面，并在该肌外缘处穿出才进入皮瓣，故在缝匠肌处解剖面在肌筋膜的深面。皮瓣切取范围：上界腹股沟韧带上10cm左右 ，下界腹股沟韧带下5cm左右，内界股动脉外侧，外界沿髂棘延伸。 2. 根据受区需要，在轴心线的两侧设计皮瓣。 3. 按设计的皮瓣大小，切开皮瓣四周皮肤或由外侧向内侧，紧贴腹外斜肌筋膜表面掀起皮瓣，并保证皮瓣下端与血管蒂相连。 4. 皮瓣的蒂部卷成5-7cm左右的皮管，皮管的根部应留出2-3cm不直接做相对缘缝合，应与皮管根部的供区皮肤作“Y”型缝合等处理，以免绞窄皮管根部血管，影响皮瓣成活。而后将皮瓣和受区缝合。 5. 供区皮肤直接缝合或皮片移植覆盖。 术后处理： 1．术后患髋、患膝应屈曲，以缓解供区皮肤张力。避免术后剧烈咳嗽。 2．可靠固定3周。2周拆线，3　周断蒂，断蒂前应作皮管夹蒂试验 【注意事项】 1. 腹股沟皮瓣也可设计为游离皮瓣。由于旋髂浅血管有时有变异，因此在设计皮瓣之前,首先在腹股沟韧带下显露血管情况。找出旋髂浅静脉后，继而沿股动脉，由下向上寻找旋髂浅动脉。若旋髂浅血管与腹股沟浅血管同时存在，并共干时，也可以共干血管为蒂设计皮瓣。若动脉口径相对较粗，大于1.5mm可与受区血管作端端或端侧吻合，若口径较小，为提高血管吻合的成功机会，可在动脉起始处切取股动脉盘0.5-1.0cm，或用共干血管形成盘与受区血管作盘侧吻合。静脉根据具体情况也可做端端吻合或盘侧吻合。若取股动脉盘时，股动脉壁的缺损可用大隐静脉壁修补。修补务必仔细可靠，以防术后发生大出血。 2. 在缝匠肌处注意在肌筋膜下解剖，切取皮瓣必须包含缝匠肌的肌膜和部分肌纤维，以免损伤穿入该肌筋膜的旋髂浅动脉。 3. 由于血管蒂相对较短，口径较细，解剖需额外仔细。 4. 解剖时，有时有损伤股外侧皮神经的危险，造成术后股外侧麻木不适，因此解剖时务必仔细。 5．有腹股沟区皮肤瘢痕者，或腹没沟区作过放射治疗或有手术史（疝气、大隐静脉高位结扎）者应慎用本皮瓣。 臂外侧皮瓣 【适应证】 手与其他部位皮肤缺损。 【禁忌证】 1.全身性疾病不能耐受手术者 2.手术局部有感染灶，术后可能感染者。 3供区无外伤及手术史。 【操作方法及程序】 麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉 体位：仰卧位，肩下垫高 手术操作： 1． 皮瓣设计：关键点为皮瓣轴心线的中点，此处常可见一较粗皮支进入皮瓣。皮瓣轴心线为三角肌止点与肱骨外上髁之间的连线，桡侧副动脉行于其中。解剖面在上臂深筋膜深面。皮瓣切取范围，近端为三角肌止点平面，远端为肘关节平面，两侧为上臂前后正中线。皮瓣解剖面在上臂深筋膜深面。 2． 根据受区创面大小，在轴心线两侧设计皮瓣。 3． 先切开皮瓣后缘直达深筋膜。在深筋膜下，肱三头肌外侧头表面向前游离皮瓣。至外侧肌间隙时，可见桡侧副动脉后支发出的皮支经肌间隙筋膜进入皮肤。外侧肌间隙中点处常可见一恒定皮支。 4． 切开皮瓣前缘，在深筋膜下，肱桡肌表面向后游离皮瓣，直达臂外侧肌间隙，采用两侧会师，在血管主干的深面游离血管主干。并继续向近端分离血管蒂至桡侧副动脉起始处。在肱骨干处可见桡神经主干行向肱桡肌与肱肌之间，注意保护勿损伤。 5． 沿桡神经主干将桡神经的臂外侧下皮支与主干适当做干支分离。 6． 在皮瓣的近、远端，仔细分离头静脉，并使头静脉留在皮瓣内，头静脉的近、远端切断结扎。 7． 待受区皮肤准备就绪后，在皮瓣远端切断结扎桡侧副动脉后支的终末支及臂外侧皮神经。切断近端血管蒂后可进行游离