2010 儿童过敏性鼻炎和哮喘规范化诊断与治疗

· 796 · 临床儿科杂志 第 28卷第 8期 2010年 8月 l，Clin Pediatr Vo1． ． 28 No·8 Aug-2010 儿童过敏性鼻炎和哮喘规范化诊断与治疗 张建华 海交通大学附属第六人民医院儿科 (上海 200233) 过敏性鼻炎或称变应性鼻炎 (allergic 1．hinitis，AR)和支 气管哮 喘(bronchial asthma，BA)足儿童最常 见的呼吸道过 敏性疾病 。两者 同属 呼吸道慢性变态反廊性疾病 ，都易被 过敏原诱发 。过敏性鼻 炎和支气管哮喘两者关 系密切 ，有 “同一个气道，同一种疾病”之说 ：流行病学显示 ，哮喘儿 童中合并过敏性鼻炎者高达 80％，过敏性鼻炎儿童则有约 20％一4O％合并有哮喘_Il，二者发病率均逐年升高 ，其规范 ‘ 化的诊断与治疗尤 为重要。 l 过敏性鼻炎 1．1 定义 过敏性鼻炎是过敏性个体接触变应原后，由 lgE介导 的鼻黏膜炎性反应 引起 的一 系列 鼻部症状 ，包括鼻塞 、流 涕、喷嚏、鼻痒等。儿童过敏性鼻炎可分为常年性和季节 性 ，以常 年性 较为多见 。常年性过敏性鼻 炎儿童在有症状 的 日子里 ，症状每 日累计可达 0．5—1 h以上 。由于患儿的 主诉和临床症状往 往由家 长代述 ，其主观感受 常不能准确 描述 ，因而在儿童 常被 漏诊 或误诊为上呼 吸道感染 ，不适 当地使用抗生素治疗。 1．2 病因 婴儿最 常见的过敏原为尘螨 ，动物 的皮屑 、毛 发 、唾 液 、尿 液 ，禽类 羽毛等 ；在幼儿 ，食物也 可引起 过敏性鼻 炎，以鸡 蛋、牛奶 最常见 ，一 果 、龟 、虾 、蟹也 可能是病 因；学龄前期及学 龄期儿童 ，花粉与真菌孢予作 为过敏原 逐渐增多。其他一些刺激物包括烟雾、油漆 、香水、异味 、 除虫剂、除臭剂等均可作 为儿童过敏性鼻炎的病 因。 l-3 病史 既往有鼻痒、喷嚏 、鼻涕和鼻塞等症状。个人具有特 应 性体质 ，可伴有湿疹 、异传性皮炎 、过 敏性 结膜炎 、哮 喘等过敏性疾病。一级 、二级亲属中也可有过敏性鼻炎 、 支气管哮喘等病史。症状发作与可能的诱发因素之间存在 因果关系。 1．4 临床表现 1．4．1 主要表现 为鼻痒、喷嚏 、鼻分泌物(流清涕)和鼻 塞(堵)四大症状 ，绝大部分具备 3项或以上症状，但小婴 儿多不典型。鼻痒是过敏特征性表现，患儿不断地用手指、 手掌抠鼻或揉擦鼻部，不少患儿因鼻痒常做出歪口、耸鼻 等动作。喷嚏大多在清晨起床后明显，可连续数声甚至数 十声。鼻分泌物为清水样，极少数患儿鼻分泌物可能是唯 一 症状 ，如 继发感染 ，鼻分泌 物可为 黏性或脓 性分泌物 。 ·继 续 医学教 育 · 鼻塞常 随体 位改变而改变 ，患儿常不得不 张口呼吸。由于 含有多种介质 的鼻分泌物向后流 向咽部 ，咳嗽可成为儿 童 过敏性鼻炎的主要临床症状[2】。儿童过敏性鼻炎具有某些 特殊体征，可作为重要的诊断线索，包括 “过敏性黑眼圈” 或 “过敏性着色”(allergic shiner，是指儿童眼眶下可见灰 蓝色环形暗影 和皱褶 )、“过敏性 敬礼”(allergic salute，是 指儿童揉鼻 、擦鼻、擤鼻等动作)、“过敏性抽搐”(allergic tic，是指儿童吸鼻、皱鼻等动作)，外观出现 “过敏性鼻皱 痕”(allergic crease)131。 1．4．2 常见合并症 过敏性球与睑结膜炎：可有眼痒、流 泪，或伴有结膜充血、水肿。鼻窦炎：过敏性鼻炎常伴有 鼻窦炎，且婴幼儿即可存在。鼻息肉：儿童罕见。 1．5 辅助检查 1．5．1 鼻腔 检查 可见鼻 黏膜苍 白 、水肿 或充血 、肿胀 ， 鼻 甲水肿 。鼻黏膜拭 子涂片染色检 查嗜酸性粒 细胞 (EOS) 计数，如 EOS≥ 5％有助于过敏性鼻炎的诊断。 1．5．2 过 敏原 皮肤 点 刺 试验 (skin prick test，Sfrr) 呈 阳 性 ，至少 1种为 ≥ (++)，注意应在皮 试前 1周停用抗组 胺药、糖皮质激素、肥大细胞膜稳定剂(如色甘酸钠)等。 1．5_3 血清或鼻分泌物总 IgE、特异性 IgE检测 总kE升 高，年龄越小价值越大。特异性 IgE可以明确病因。 以上检查对小 婴儿 ，尤其 3～6个月 以下的 婴儿 诊断 意义不大 ：过敏 原鼻黏膜激发试验 ，有一定 的危 险性 ，一 般不作 为常规诊断方法。 1．6 分类与分度 根据病程 ，分 为间歇性 ：症状发生 的天数 <4 d／周或 病程 <4周 ；持续 性 ：症状 发生 的天数 >4 d／周 和病程 > 4周 。根据 程度和对生 活质量的影 响 ，分为轻度 ：睡眠正 常 ， 日常活动 、体 育和娱乐正 常 ，工作与学 习正常。 中 ～ 重度(下列一项或多项)：不能正常睡眠，日常活动、体育 锻炼 、娱乐受影响，不能正常工作与学习，有令人烦恼的 症状l 4_ 。为便于临床观察，可使用下述症状计分：下 鼻甲与鼻底 、鼻中隔紧靠 ，见不到中鼻甲，或中鼻 甲黏 膜息肉样变 、息肉形成 ，为 3分 ；下鼻甲与鼻中隔 (或鼻底 )紧靠 ，下鼻 甲与鼻底(或鼻中隔)之间尚有小缝 隙，记录为2分；鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚可见， 记录为 1分。症状计分方法见表 1。 1．7 诊断与鉴别诊 断 1．7．1 诊断 据病史、临床表现及辅助检查即可明确诊断。 1．7．2 鉴别诊断 儿童过敏性鼻炎 主要 应与 以下疾 病作 鉴 shanj 高亮 shanj 高亮 临床儿科杂志 第 28卷第 8期 2010年 8月 J Clin Pedicttr Vo1．28 )．8 Aug．2010 ·797 · 表 1 儿童过敏性鼻炎症状计分方法 的长时间持续或反复治疗 ，所以需要数月或数年后评定。 注 ：1)1次连续喷嚏个数 ；2)每 13擤鼻 次数 别。①非过敏性鼻炎：患儿常年发病 ，浆液性或浆黏液性 分泌增多，鼻黏膜肿胀致鼻塞和阵发性喷嚏，使用鼻减充 血剂症状即可减轻。②药物性鼻炎 ：患儿反复使用鼻减充 血剂 超过 5～7 d，停 药后诱发反跳性充 血 ，鼻塞加重 。患 儿不得不继续 使用 ，结 果症状缓解 时间越来 越短 ，导致 刺 激性药物性 鼻炎。⑧增殖 体肥大 ：鼻塞为主要症 状 ，常伴 有张 口呼吸 ，呼吸粗有声 ，打鼾 等 ，黏液性分 泌增 多。 l_8 治疗 1．8．1 避免接触过敏原 尽龟避免明确或可疑的过敏原是 最有效的治疗 方法。 1．8．2 药物治疗 ① 抗组胺 药 ：第一代抗 组胺药 因属脂 溶 性 ，可通过血 脑J并障，可有明显 的嗜睡作用 ，会 影响 儿童 学习成绩 。如扑尔敏 、异丙 嗪 、酮替 芬等 。第二 代抗组 胺 药属非脂溶性 ，不能通 过血脑J并障 ，如氯雷 他定 、西 替利 嗪等几乎 无嗜睡作用 ，不影响儿童 学习成绩 ：但 应注 意特 非那丁等引起尖端扭转型室性心动过速等不 良反应。第二 代抗 组 胺药 如非 索那 丁 已用 于 临床 。② 糖皮 质 激素 鼻 喷 剂161：目前 主要 以局 部使 用糖 皮质激 素 为主 ，一 般无 需全 身使用 。常用 的鼻 喷剂包括布地 奈德 (雷诺考特 )、丙 酸氟 替卡松 (辅舒 良)、糠酸莫米松(内舒拿 )、丙酸倍氯米松 (伯 克纳 )等。不主张局部鼻甲注射糖皮质激素。⑧ 白三烯受体 拮抗剂 ：白三烯受体拮抗剂有肯定的疗效。目前儿童用白 三烯 受体拈抗剂 以咀嚼片剂 型为主 ，婴幼儿 使用 的颗 粒剂 已上市用于临床 。 肥大细胞膜稳定剂 ：主要 为色甘 酸钠 ， 使用方法以滴鼻或鼻喷为主。⑤抗胆碱能药：主要为异丙 溴托铵 ，使用 方法以滴鼻为主 。 减 充血剂 ：可用 0．5％麻 黄素 ，使用方法以滴鼻为主 儿童原则上不宜使用 。 1．8．3 特异性免疫治疗 (SIT) 临床主要使用标准化尘螨脱 敏试 剂。其他 治疗 方法疗效 不佳 ，年龄 在 5岁 以上可考虑 使 用 。目前 有皮下 注射 和舌下 滴注 2种方 法 SIT不能根 治儿童过敏性鼻 炎 ，但可使大部分患 儿症状得 到明显改善 。 须注意由此 引发的急性过敏 反应症状12,7,8]。 1．8-4 物 理治疗 盐 水或蒸气 吸人 ，可使 鼻充血 缓解 ，气 流增加 ，稀释 黏性分泌物 ，减轻鼻塞 ： 1．9 诊疗注意事项 1．9．1 注意其他过敏性疾病的诊断与治疗 过敏性鼻炎患 儿常合 并有过 敏性 眼结膜 炎 、过 敏性 哮喘 、过敏 性皮 炎 、 过敏性鼻 窦炎 、过敏性 咽喉 炎 、分泌／过敏性 中耳炎 等 ，宜 进行同步诊 断和治疗 。 1．9．2 疗效y-0断 近期疗效可 在特定治 疗观 察结束 时 ，观 察治疗前 后症状 、体 ，征变化 。远期 疗效 因需 要数月或数 年 2 儿童支气管哮喘 2．1 定 义 支气管哮喘是 由多种细胞 ，包括炎性细胞(嗜 酸性粒 细 胞 、肥大细胞 、T淋巴细胞 、中性粒细胞 等)、气道结构 细 胞(气道 平滑肌 细胞和上皮 细胞等 )和细胞组 分参与 的气 道 慢性炎症性 疾病 。这种 慢性炎症 导致易感个体气 道高反应 性 ，当接触 物理 、化学 、生物等刺激 因素时 ，发 生广泛 多 变的 可逆性 气流受 限 ，从 而 引起反 复发作 的喘息 、咳嗽 、 气促 、胸 闷等症状 ，常 在夜间和 (或 )清晨发 作或加剧 ，多 数患儿可经治疗缓解或 自行缓解 。 2_2 病 因 2．2．1 遗传 因素 特应性体 质是指机 体接触环境 过敏 原后 产生 过多 的 IgE，再 次接 触过 敏原后 即可 产生 I型超敏 反 应。绝大部分哮喘患儿具有特应性体质，特应性体质具有 遗传性。 2-2-2 环境 因素 环境触 发因素在儿 童哮喘 发生 、发 展中 的作用可 能 比儿童 特应性体 质更 为重要 。① 过敏原 ：包 括 吸人性 和食物性 ，与过敏性鼻炎 基本相似 。但在 儿童 哮喘 患儿 中有 一些过敏 原可能 比较 突出 ，如蟑螂 、霉菌 、酵母 菌 、真菌 、食物添加剂等。② 感染因素 ：几乎所 有的呼吸 道病毒 感染均可诱 发儿童哮 喘的急性加重 。婴幼儿呼 吸道 合胞 病毒 、年长 儿鼻病毒感 染在儿童哮 喘的发生 、发 展 中 占重要地位；肺炎支原体和肺炎衣原体作为呼吸道非细菌 性病 原 ，其感 染与儿童哮 喘发作关系密切 ；细菌性感 染与 儿童 哮喘 的关 系至今争论较 大 ，有学者 认为细菌感染 时释 放 的毒素可诱 导气道炎症反 应 ，也有学者认 为哮 喘儿童的 细菌感染主要为继发感染。⑧烟雾环境[1O,ll】：儿童被动吸烟 或在 烟雾环境 中是 导致哮 喘急性发作 的重要 因素 。有 研究 表明孕妇主动或被动吸烟 ，其子女出生后哮喘的发病率明 显升高。④运动或通气过度 ：运动时由于过度通气可刺激 气 道肥 大 细胞 等 释放 炎症 介质 ，或 气道 水 分 的丢 失或 增 加 ，导致支气管平滑肌痉挛。⑤精神因素：激动、紧张 、 恐惧 、哭笑 、生气等极端情 绪变化可 为哮喘发作 的触发 因 素。⑥药物因素：阿司匹林及其他非甾体类解热镇痛类药 物 ，有 可能诱 发儿童哮喘发 作。(Z)疾病 因素 ：胃食 管反流 、 慢性 鼻窦炎 、鼻息 肉等可诱 发儿童哮喘发作 。⑧气 候变化 ： 春秋早晚 温差变化较 大 ，过分潮湿 或干燥 的环境 ，容易 引 起儿童哮喘发作。⑨空气污染：室内外工业气体或化学烟 雾 、颗粒均 可引起儿童 哮喘发作 。⑩ 其他 ：现代 化生活方 式、音响、家电有可能诱发哮喘。 23 病史 既往有 咳嗽 、喘息病史 ，有个人过敏史，家族有过敏或 哮喘史 (一级 、二级亲属 )。症状发 作与诱发 因素存在 因果 关系 。可伴有鼻炎 、湿疹 、过敏性 皮炎等其他过敏性疾病 。 2-4 临床表现 2．4．1 症状与体征 反复发作的喘息 、咳嗽 、气促 、胸 闷， shanj 高亮 · 798 · 临床儿科杂志 第 28卷第 8期 2010年 8月 J ClinPediatr VoL28 No．8 Aug．2010 多与接触过敏原 、呼吸道感染 、接触冷空气 、物理／化 学性 刺激 、运动／过度活动等有关 ，常在夜间和(或 )清晨发 作或 加剧。双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音 ， 呼气 相延 长。注意 ，严 重的哮喘发作哮 鸣音反 而减少 ，甚 至无哮鸣音。上述症状和体征经支气管舒张剂或糖皮质激 素或白三烯受体拮抗剂治疗有效或自行缓解。 2-4．2 临床表现不典型者(无明显喘息或哮鸣音) 应至少 具备以下 1项 ：①支气管激发试验或运动激发试验阳性； ②证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性，即吸 人速效 B 受体激动剂 后 15 min第 1秒用力呼气量 (FEV，) 增加 ≥ 12％或抗哮喘治疗有效 ，即使用支气管舒张剂和 口 服 (或 吸入 )糖 皮 质 激素 治 疗 1～2周 后 ，FEV，增 加 ≥ 12％；③最大呼气峰流量 (PEF)每 日变异率(连续 监测 1～2 周 )≥ 20％。 2．4_3 咳嗽变异性哮喘(CVA)[ 以咳嗽为唯一或主要表 现，不伴有明显喘息。诊断依据 ：①咳嗽持续 >4周 ，常 在夜间和(或 )清晨发作 或加 重 ，以干咳为主 ；②临床上无 感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效 ；⑧抗哮喘药物 诊断性治疗有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑤支 气管激发试验阳性和(或)PEF每El变异率(连续监测 1～2 周)≥20％；⑥个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或过 敏原检测 阳性。 2．5 辅助检查[ 2．5．1 肺功能检测 对于 FEV ≥ 正常 预计 值 70％的疑似 哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性；对于 FEV <正常预计值的 70％疑似哮 喘患 儿，选择支气管舒张 试验评估气 流受 限的可逆性 。支气管激发试验 阳性 、支气 管舒张试验阳性或 PEF每El变异率(连续监测 1～2周)≥ 2O％均有助于确诊哮喘。 2．5．2 气道高反应性 对于症状与哮喘一致 ，但肺功能检 查正常的患儿 ，乙酰 甲胆碱和组胺 的气 道反应性测定或运 动激发试验可能有助于确定哮喘诊断 。 2．5．3 过敏原测定 有助 于确定危 险因素或触发 因素 ，尤 其无法配合进行肺功能检测的学龄 前儿童，均推荐进行 SPT或血清过敏原特异性 IgE测定 l1]】。 2．5．4 诱 导痰 液 EOS计数 EOS作 为哮喘 气道 炎症 指标 ， 有助于评估哮喘的控制水平和制 定最佳 哮喘治疗 。但 在儿童进行诱 导痰液 的方法应用上有 困难 。 2．5．5 气道无创炎症指标 如呼出气一氧化氮(FeNO)等。 这些无创炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值虽尚未得 到完全肯定．但有助于评估儿童哮喘 的控制水平 。 2．5．6 影像学检查 胸部 X线和 CT检查，有助于鉴别诊 断，排除其他肺部疾病 。 2．5．7 血气分析 可指 导重 症哮喘 ，特别是合并 低氧血症 和高碳酸血症哮喘儿童 的治疗。 2．6 儿童哮喘严重程度分级(≥ 5岁) 见表 2。 2．7 诊断与鉴别诊断 2．7．1 诊断 根据病史、临床表现及辅助检查，儿童哮喘 诊断比较容易。但相当一部分哮喘儿童临床症状不典型， 此时诊断比较困难。“婴幼儿哮喘”的诊断更是困难，至今 仍争论不休。 2．7．2 鉴别诊断 ①儿童原发性肺结核：尤其是支气管淋 巴结结核和支气管内膜结核，临床均可产生喘息症状。因 而诊断儿童哮喘时，常规应做胸片检查和结核菌素试验 ， 必要时可做胸部 CT检查或纤支镜检查。②支气管异物合 并肺部感染：临床可以表现为咳嗽、喘息。详尽的异物吸 入病史或突然呛咳史不能完全提供。在正规抗感染、抗哮 喘治疗疗效不理想的情况下，宜做胸部 CT检查或纤支镜 检查，以排除支气管异物存在。③先天性喉喘鸣：主要表 现为 吸气性喘 鸣和呼 吸可能 ，呼吸道感染 时症状可加 重。 主要 由喉软骨 发育 不全引起 。一般在 6个月到 2岁 即可 消 失。④ 先天性气管～支气管一肺发育 不 良：可导致先天性 气道狭窄或梗阻，出现咳嗽、喘息症状。胸部平片、CT、 CT三维重建、纤支镜检查均有助诊断。⑤ 胃食管反流：无 论是婴幼儿，还是年长儿均可因胃内容物或胃酸的反流而 出现咳嗽、喘息症状。吞钡检测有助诊断，食管 24 h pH 监测具有确诊价值。 其他：包括先天性畸形，如双主动 脉弓或环状动脉血管、血管瘤、肿瘤、息肉等压迫气道， 出现咳嗽 、喘息症状 。肺过敏性 炎症 ，如非嗜酸性粒细胞 增多症(吕弗勒综合征)、曲菌病、肉芽肿性血管炎等，也 可表现为咳嗽、喘息症状。 2．8 治疗 2．8．1 避免接触过敏原 尽量避免明确或可疑的过敏原， 是最有效的治疗方法 。 2．8．2 药物 治疗⋯1 ①糖 皮质激素 ：静 脉滴 注主要用 于控 表 2 儿童哮喘严重程度分级(≥ 5岁) l陆床儿科杂志 第 28卷第 8期 2010年 8月 J Clin Pediatr Vo1．28 No．8 Aug．2010 制重症哮喘发作 ，氢化可的松 5～10 mr／(kg·次)，必要时 可 4—8 h重复使用；或甲基泼尼松龙 1～2 mr／(kg·次)， 必要时可 4～8 h重复使用。由于地塞米松作用缓慢，不 良 反 应较大 ，因而 不主 张全身 使用 。口服泼 尼松 1～2 mr／ ( ·d)，主要用 于以下情况 ：哮喘急 性发 作及控 制后 逐步 减 量 ；或 吸人糖 皮质激 素 (ICS)的最初 几 天 ；或吸入 足量 ICS和支气管扩张剂 ，仍不能控制病情 ；或不宜或无条件 使用 ICS者。全身使用糖皮质激素时间不宜超过 3～7 d。 一 旦症状缓解 ，应转向以ICS为主的长期控制方案。可根 据儿童哮喘严重程度分级，选择第 2级 、第 3级或第 4级 治疗方案 (图 1)。在各 级治疗中 ，每 1～3个 月审核 1次治 疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控 制 ，并维持至 少 3个月 ，治 疗方案可 考虑降级 ，直至确 定 维 持哮喘控制 的最小剂量 。如部分控 制 ，可考 虑升级治疗 以达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、 遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。 如未控制 ，升级 或越级治疗 直至达 到控制 。单用 中高剂 量 ICS者 ，尝试在达到并维持哮喘控制 3个月后剂量减少 5O％。单用低剂量 ICS能达到控制时 ，可改用每天 1次给 药。联合使 用 ICS和长 效 B 受体 激动 剂 (LABA)者 ，先 减 少 1CS约 50％，直 至达 到低 剂 量 ICS才考 虑 停 用 LABA。 如使用最低剂量 ICS患儿的哮喘能维持控制，并且 1～2 年内无症状反复 ，可考虑停药。在儿童哮喘的长期治疗 方案 中 ，除每 日规 则 地使 用控 制 治疗 药 物外 ，根据 病 情 可按需 使 用缓 解 药 。 目前 l临床 常 用 的 ICS主 要有 布 地 奈 德 、氟替卡松 、丙酸倍氯米松等 ，有混悬液 、干粉 、气 雾 剂 。布地 奈德混悬液 则也可用 于急性发作 时的雾化 吸入 治疗。②支气管舒张剂 ：有短效 p：受体激动剂(SABA)， 如沙丁胺醇、特布他林 、丙卡持罗，口服或气雾(pMD1)使 用 ，主要用 于儿 童 哮喘 急性 发 作期 治疗 ；LABA，如 福莫 特 罗 、沙美特 罗等 不可单 独使 用 ，必须 与 ICS联 合使 用 。 ⑧白三烯受体拮抗剂(LTRA)：可用于儿童哮喘急性发作期 · 799· 治疗。与吸人皮质激素联用可减少 ICS用量，也可单用于 预防病毒感染后相关性喘息的发生。④抗胆碱能药物 ：主 要用于儿童哮喘急性发作期治疗。异丙溴托铵常与 p 受体 激动剂合用，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿。⑤茶碱： 静脉滴 注氨茶碱可作 为儿童危重 哮喘附加 治疗 的选择 。药 物剂量：负荷量 4～6 mg／kg(≤ 250 mg)，缓慢静脉滴注 20～30 min，继之根 据年 龄持 续滴 注维持 剂量 0．7～1 mg／ (kg·h)，如已用 口服氨茶碱者，直接使用维持剂量持续 静脉滴注。⑥抗过敏药物：与治疗儿童过敏性鼻炎相同。 ⑦肥大细胞稳定剂 ：为色甘酸钠气雾剂，目前已较少用于 哮喘治疗和预防。⑧硫酸镁 ：可在急性发作时使用，有助 于 危重 哮 喘症 状 的缓 解 。药 物 剂 量 ：25～40 mg／(kg·d) (≤ 2 g／d)，分 1～2次 ，加入 10％葡 萄糖溶液 20ml缓慢 静脉滴注(20 min以上)，酌情使用 1～3 d。⑨抗 IgE单克 隆抗体治疗 ：抗 IgE单克隆抗体为治疗哮喘的新手段 ，可 以降低 血清游离 IgE水平lll，主要用 于成人 和青少 年的 IgE 介导的重度过敏性哮喘，但价格昂贵。⑩其他 ：可使用免 疫调节剂 、中成药等 。 2．8_3 特异性免疫治疗 与治疗儿童过敏性鼻炎相同。 2．9 诊疗注意事项 2．9．1 疗效判断 近期疗效主要是以快速缓解哮喘症状(急 性发作 )为 目标。远期疗效则主要以长期控制哮喘炎症为目标。 2，9．2 注意合并症的治疗 儿童哮喘常合并有过敏性鼻炎、 过敏性皮炎、过敏性鼻窦炎、过敏性咽喉炎、分泌／过敏性 中耳炎 、鼻息 肉等 ，必须同步治疗 。 2．9．3 注意 治疗原则 与时 间 按 GINA方 案儿童 哮喘须遵 守长期 、持续、规范和个体化的治疗原则，可能需要数年 长时间持续治疗 。 2．9．4 抗生素应 用 一般过 敏因素引起 的哮喘 发作不必用 抗生素。已有足够的证据表明在婴幼儿时期不适当使用抗 生素，可增加儿童哮喘及其他过敏性疾病的发病率 4¨--63。哮 喘越严 重 ，越易继发或 合并下 呼吸道细菌感染 ，如临床 出 < 二二二 二二二二 二二二 二 二二二二 二二二 二 > 治疗方案 I第 1级 l 1第 2级 I I第 3级 I l第4级 药物于预 应 急药物 第 5级 哮喘防治教育、环境控制 按需使用速效 Bz受体激动剂 控制药物 f一般不需要 选用下列 一 种 ·低剂 量ICS · LlTRA 选用下列～种 · 低剂量 ICS加吸人 型 LABA · 中高剂 量 ICS -低剂量 ICS加 LTRA 选 用下列 一种 ·中高剂量 ICS加 LABA ·中高剂量ICS加 RA或缓释茶碱 ·中高剂量ICS／LABA 加 LTRA或缓释茶碱 图 1 ≥ 5岁儿童哮喘的长期治疗方案 选 用下列一种 · 中高剂量 ICS／LABA 加 I．TRA和 (或 )缓释 茶碱加口服最小剂量 的糖皮质激素 ·中高剂量 ICS／LABA加 LTRA和(或)缓释茶碱， ≥ 12岁可加抗 IgE治疗 · 800 · 临床儿科杂志 第 28卷第 8期 2010年 8月 J Clin Pediatr Vo1．28 No．8 Aug．2010 现 以下情况需考 虑合并有细菌感染 ：症状加重 ，出现发热 等 ；黄色脓性痰 ，涂片见 中性 粑细胞为主 ；肺部 出现 固定 的 中、细湿罗音 ；影 像学检 查有 明显 的支气管 肺炎改 变 ， 尤其以局部节段性肺炎改变更有价 值 ；外_f吉J血 、血培养检 查有存在细菌性感染证据 ；痰液培 养阳性 。可根 据感染情 况选用相应抗生素，必须强调合理使用抗生素。 2．9．5 疗效与依从性 治疗效 果与哮喘儿童或和 家 长的治 疗依从 性密切相关 。在执 行 GINA方 案过程 中，缺乏 良好 的治疗依从性是儿童哮喘长期 良好控制的最主要障碍。 参考文献 ： [1] 王明华，孙萍．变应性鼻炎与儿童支气管哮喘 [J]．实用临床 医学 ，2009，lO(3)：132—133． [2] 董震，程雷．重视儿童变应性鼻炎的临床诊治 [J]．中华耳鼻 咽喉头颈外科杂志 ，2007，42(9)：641—642． [3] Mehzer EO．Allergic rhinitis：managing the 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600例产妇及其分娩 新生儿的临床指标 ，发 现新 生儿 黄疸病例的血清白蛋白、血钙水平较正常新生儿明显降低； 而 ALT、AST、红 细胞压 积 、乳 酸含量 、母乳 喂养率 以及 低氧血 症 、感染 的发生率 等均明显 升高 ，显示 低氧血 症 、 感染、母乳喂养不当、肝功能受损等因素与新乍儿黄疸的 严重程度密切相关，而某些疾病如缺血缺氧性脑病、宫内 感染 、新生儿肺 炎 、败 血症 、新生儿窘迫等是造成新 生儿 黄疸 的重要原 因。此外 ，孕 妇状 态也与新牛儿黄疸 的发生 密切相关 ，如剖宫产 、妊娠 高血 压综 合征 、第三产程时 间 延长等均是新生儿黄疸的高危 因素 。 总之 ，影响新生儿黄疸 的因素很多 ，早期新 生儿轻度黄 疸不会产生非常严重的后果 ，但重度黄疸在早期新生儿可引 起胆红素脑病 ，不仅危及患儿生命 ，幸存者常因神经系统受 损而引起不同程度后遗症。因此，综合分析并积极监控各种 临床相关的高危因素，制定合理有效的预防和治疗措施是防 治新生 儿黄疸的的重要举措 ，也是我们进一步研究 的方向。 f湖北省松滋市人民医院儿科(湖北松滋 434200)张 莉 华中科技大学同济医学院附属协和医院儿科 (湖北武汉 430o22)金润铭1